Fiche de révision : Glaucome : mécanismes et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Définition et enjeux du glaucome
2. Humeur aqueuse et pression intraoculaire
3. Glaucomes à angle ouvert ou fermé
4. Glaucome primitif à angle ouvert
5. Mesure et interprétation de la PIO
6. Examen de la papille et des fibres
7. Examen de l’angle iridocornéen
8. Champ visuel et progression
9. Traitements et pression cible
10. Formes particulières de glaucome
11. Situations particulières et suivi

📖 1. Définition et enjeux du glaucome

🔑 Notions clés & Définitions

• Glaucome : Neuropathie optique chronique et progressive qui entraîne la perte des cellules ganglionnaires rétiniennes et de leurs axones, avec une altération caractéristique de la papille et du champ visuel.

📝 Points essentiels

• Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans le monde après la cataracte, mais la première cause d’atteinte irréversible.

• Le glaucome touche environ 80 millions de personnes dans le monde, et 50 % des patients ignorent leur maladie.

• Le nombre de personnes atteintes de glaucome dans le monde est estimé à 111,8 millions en 2040.

📖 2. Humeur aqueuse et pression intraoculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Humeur aqueuse : Liquide produit par les cellules non pigmentées de l’épithélium des procès ciliaires, qui nourrit la cornée et le cristallin, élimine une partie des déchets métaboliques et maintient la forme et les propriétés optiques du segment antérieur.
• Angle iridocornéen : Jonction entre la cornée, la sclère, les muscles ciliaires et la racine de l’iris, dont la paroi antérieure contient les structures d’évacuation trabéculaire.

★ À maîtriser

• La voie trabéculaire suit ce trajet :

  • Du trabéculum au canal de Schlemm
  • Du canal de Schlemm aux canaux collecteurs
  • Des canaux collecteurs à la circulation générale

• L’angle peut être encombré par :

  • Du pigment
  • Du matériel pseudo-exfoliatif
  • Du sang
  • Une inflammation
  • Des néovaisseaux

• La déformation de la lame criblée altère les axones, entraîne un dysfonctionnement vasculaire et endommage la tête du nerf optique, ce qui conduit à la mort progressive des cellules ganglionnaires.

Compléments

• Le volume de la chambre antérieure est d’environ 250 µl et l’humeur aqueuse s’y renouvelle en 1 h 30 à 2 h.

• La voie uvéosclérale évacue environ 10 à 20 % de l’humeur aqueuse chez l’adulte jeune et diminue avec l’âge.

💡 Astuce mémo

Moins d’évacuation → hausse de la PIO → atteinte axonale

📖 3. Glaucomes à angle ouvert ou fermé

★ À maîtriser

📌 Dans un glaucome à angle ouvert, le trabéculum reste visible en gonioscopie et la résistance se situe dans le système d’évacuation.

Compléments

📌 Dans un angle fermé, l’iris est en contact avec le trabéculum, notamment en cas de bloc pupillaire, d’iris plateau ou de cristallin volumineux, avec un risque de synéchies antérieures périphériques.

• Le glaucome pigmentaire et le glaucome pseudo-exfoliatif sont des exemples de glaucomes à angle ouvert.

💡 Astuce mémo

Angle ouvert : trabéculum visible ; angle fermé : contact iridotrabéculaire

📖 4. Glaucome primitif à angle ouvert

🔑 Notions clés & Définitions

• Glaucome primitif à angle ouvert : Neuropathie optique glaucomateuse chronique avec un angle ouvert en gonioscopie ; la PIO peut être élevée ou non selon la susceptibilité du nerf optique.

★ À maîtriser

• Le glaucome primitif à angle ouvert évolue lentement et longtemps sans symptômes ; il est généralement bilatéral, souvent asymétrique.

• Les facteurs de risque majeurs comprennent :

  • L’âge
  • La PIO
  • Les antécédents familiaux au premier degré
  • L’origine africaine pour le glaucome à angle ouvert
  • L’origine asiatique pour la fermeture de l’angle
  • La myopie
  • Les hémorragies papillaires
  • Une faible pression de perfusion

📌 L’hypertonie oculaire correspond à une PIO supérieure à la limite statistique de 21 mmHg sans lésion glaucomateuse démontrée, tandis que le glaucome se définit par une atteinte structurelle et/ou fonctionnelle caractéristique, parfois avec une PIO dans la plage statistique.

Compléments

• Dans le glaucome, la vision centrale peut rester longtemps préservée alors que les déficits périphériques, souvent peu perçus et partiellement compensés par le cerveau, entraînent une plainte tardive.

• Le glaucome à pression normale est une forme de glaucome primitif à angle ouvert associée à une fragilité du nerf optique liée à une mauvaise perfusion vasculaire.

📖 5. Mesure et interprétation de la PIO

🔑 Notions clés & Définitions

• Tonométrie : Mesure indirecte de la PIO par déformation de la cornée, notamment par aplanation de Goldmann, tonométrie à air ou tonomètre portable.
• Pachymétrie : Mesure de l’épaisseur centrale de la cornée ; une cornée épaisse tend à majorer la PIO mesurée et une cornée fine tend à la minorer, sans qu’une table de correction restitue exactement la vraie PIO.

★ À maîtriser

• Pour la tonométrie de Goldmann, on instille un anesthésique local associé à de la fluorescéine, on installe le patient à la lampe à fente avec filtre bleu cobalt, puis on aplanit la cornée avec le cône de mesure sans toucher les paupières ni provoquer de Valsalva.

Compléments

• Les sources de variation de la PIO comprennent :

  • Le rythme nycthéméral et l’heure de mesure
  • La position du patient
  • Le clignement, le Valsalva et la crispation des paupières
  • Les traitements et leur observance
  • L’épaisseur et les propriétés biomécaniques de la cornée

• Les méthodes de pachymétrie citées sont :

  • Les ultrasons au contact après anesthésie
  • L’OCT sans contact avec une bonne fixation
  • La méthode optique sans contact avec une bonne fixation

📌 Deux cornées de même épaisseur peuvent donner des mesures de PIO différentes en raison de leur rigidité et de leur hystérèse ; après chirurgie réfractive, la biomécanique modifiée peut sous-estimer artificiellement la PIO.

📖 6. Examen de la papille et des fibres

🔑 Notions clés & Définitions

• Papille normale : Souvent ovalaire, de grand axe vertical, avec un anneau neurorétinien rose orangé, une excavation centrale variable et des vaisseaux émergeant en son centre ; son interprétation exige de comparer les deux yeux et de considérer la taille de la papille.
• Rapport cup/disc : Rapport entre le diamètre de l’excavation et le diamètre papillaire, estimable verticalement ou horizontalement ; son évolution dans le temps est plus informative qu’une valeur isolée.

★ À maîtriser

• Les signes de papille glaucomateuse comprennent :
  • L’élargissement de l’excavation
  • L’amincissement de l’anneau neurorétinien
  • Une encoche supérieure ou inférieure
  • Le rejet nasal des vaisseaux
  • La non-conformité à la règle ISNT
  • Une couleur blanchâtre de la papille

Compléments

• Une excavation papillaire est considérée comme normale lorsqu’elle est inférieure à 0,5 ; une excavation égale à 1 correspond à une papille en chaudron.

📌 Une excavation physiologique est souvent bilatérale, symétrique et stable, tandis qu’une excavation pathologique peut être asymétrique, encochée, associée à une hémorragie ou en progression ; une différence de C/D supérieure à 0,2 attire l’attention sans suffire au diagnostic.

• L’OCT permet de mesurer le RNFL péripapillaire, les paramètres de la tête du nerf optique et les cartes d’épaisseur comparées à une base normative, ainsi que d’analyser la progression entre examens.

📌 L’interprétation de l’OCT doit tenir compte du centrage, de la qualité du signal et de la segmentation ; le code couleur ne remplace pas l’analyse des cartes et des coupes.

📖 7. Examen de l’angle iridocornéen

🔑 Notions clés & Définitions

• Signe de Van Herick : Estimation de la profondeur périphérique de la chambre antérieure en comparant l’espace iridocornéen à l’épaisseur cornéenne au limbe temporal ; c’est un dépistage rapide qui ne remplace pas la gonioscopie.
• Gonioscopie : Examen direct de l’angle iridocornéen à l’aide d’une lentille posée sur l’œil après anesthésie locale, permettant d’observer son ouverture, les cicatrices, les synéchies et les pigments.

★ À maîtriser

• L’examen de l’angle permet de distinguer un angle ouvert d’un angle fermé, de repérer pigments, matériel exfoliatif, sang, néovaisseaux et synéchies antérieures périphériques, puis d’orienter le choix du traitement.

Compléments

• Les grades de Van Herick s’interprètent ainsi :

  • Grade 4 : espace au moins égal à l’épaisseur cornéenne, fermeture improbable
  • Grade 3 : espace d’environ un quart, fermeture possible
  • Grade 2 : espace inférieur à un quart, risque élevé de fermeture
  • Grade 0 : contact iridocornéen apparent

• Les structures reconnues en gonioscopie sont :

  • L’anneau de Schwalbe
  • Le trabéculum antérieur puis plus pigmenté
  • L’éperon scléral
  • La bande ciliaire
  • La racine de l’iris

• La classification de Spaeth décrit le niveau d’insertion de l’iris, l’amplitude d’ouverture de l’angle et la courbure de l’iris.

💡 Astuce mémo

Van Herick dépiste ; la gonioscopie observe et classe l’angle

📖 8. Champ visuel et progression

★ À maîtriser

• Le champ visuel met en évidence les déficits fonctionnels glaucomateux, établit une référence, classe la sévérité, mesure la progression et guide la PIO cible et l’intensité du traitement.

• L’interprétation du champ visuel suit ces étapes :

  • Vérifier fixation, faux positifs, faux négatifs, indices de fiabilité et regard
  • Tenir compte de l’effet d’apprentissage
  • Examiner les seuils et les déviations, puis les comparer à la papille et à l’OCT
  • Répéter un déficit inattendu avant de conclure
  • Analyser les indices globaux et la progression

Compléments

• Les programmes 24-2 ou 24-2C servent à l’évaluation standard, le 30-2 peut être choisi selon le contexte et le 10-2 est indiqué en cas d’atteinte centrale, paracentrale ou de glaucome avancé.

• Les déficits du champ visuel glaucomateux comprennent :

  • Le ressaut nasal
  • La déformation de la tache aveugle
  • Le scotome paracentral
  • Le scotome arciforme
  • Le scotome arciforme paracentral
  • Le déficit altitudinal
  • L’îlot central
  • Le champ visuel agonique

• Selon la classification de Hodapp-Parrish-Anderson, le glaucome est débutant lorsque le MD est supérieur ou égal à −6 dB, modéré entre −6 et −12 dB, et avancé lorsqu’il est inférieur à −12 dB.

📖 9. Traitements et pression cible

🔑 Notions clés & Définitions

• Pression cible : Valeur suffisamment basse pour maintenir un faible risque de progression du glaucome chez un patient donné ; elle doit être réévaluée si la maladie progresse.

★ À maîtriser

• La PIO cible dépend notamment de l’âge du patient, de la gravité et de l’évolution du glaucome, ainsi que de la tolérance aux traitements.

📌 Le traitement vise à abaisser la PIO jusqu’à une cible, ralentir ou arrêter la progression et préserver la qualité de vie et l’autonomie.

Compléments

• Dans le glaucome primitif à angle ouvert, une réduction initiale de la PIO de 20 à 30 % par rapport à la valeur de départ peut être recherchée.

• Une PIO cible autour de 12 à 14 mmHg peut être nécessaire chez un patient jeune dont le glaucome progresse rapidement.

• Les collyres peuvent diminuer la production de l’humeur aqueuse avec les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ou les alpha2-mimétiques, ou augmenter son évacuation avec les analogues de prostaglandines, les inhibiteurs de Rho-kinase ou les alpha2-mimétiques.

📌 La trabéculoplastie sélective utilise des impulsions courtes ciblant la mélanine du trabéculum pigmenté, avec moins de dommage thermique structurel et une répétition parfois possible, contrairement au traitement classique à l’argon qui produit des impacts thermiques visibles, une contraction trabéculaire et une répétition limitée.

💡 Astuce mémo

Les collyres diminuent la production ou augmentent l’évacuation

📖 10. Formes particulières de glaucome

🔑 Notions clés & Définitions

• Glaucome pseudo-exfoliatif : Association de dépôts blanchâtres transportés par l’humeur aqueuse et accumulés dans l’angle, qui réduisent sa perméabilité et provoquent une hausse importante de PIO ; l’atteinte est souvent bilatérale mais asymétrique et l’évolution peut être rapide avec des pics de pression inaperçus.
• Iridotomie périphérique : L’iridotomie périphérique au laser YAG crée un petit orifice dans la périphérie de l’iris, habituellement à 11 h ou 1 h ; le méridien de 12 h est évité en raison d’une bulle de gaz lors d’une coagulation au laser argon, et la position inférieure est évitée pour limiter diplopie monoculaire ou éblouissement.
• Cyclodestruction : Réduction de la production d’humeur aqueuse en ciblant le corps ciliaire par laser diode transscléral continu ou micropulsé ; elle est historiquement réservée aux glaucomes réfractaires et ses effets peuvent être imprévisibles.
• Glaucome pigmentaire : Le glaucome pigmentaire touche souvent l’adulte jeune myope, plus fréquemment les hommes, et associe un iris concave avec frottement, dispersion pigmentaire et baisse de perméabilité trabéculaire pouvant conduire à l’hypertonie ou au glaucome.

★ À maîtriser

📌 Tous les corticoïdes peuvent diminuer la perméabilité trabéculaire et élever la PIO ; le risque augmente notamment chez les patients glaucomateux, myopes ou âgés et dépend de la molécule, de la dose et de la durée.

Compléments

• Dans le glaucome pseudo-exfoliatif, les dépôts fragilisent aussi la zonule, ce qui permet au cristallin de partir en avant et favorise l’apposition de l’iris sur le cristallin puis la fermeture de l’angle.

• Après un traumatisme, une atteinte trabéculaire, un hyphéma ou une inflammation peut élever immédiatement ou tardivement la PIO ; une récession de l’angle peut provoquer un glaucome plusieurs années après et nécessite une surveillance prolongée même si la PIO initiale est normale.

• Une déchirure entre les couches longitudinales et circulaires du muscle ciliaire peut élargir anormalement la bande ciliaire en gonioscopie ; le risque de glaucome augmente avec l’étendue de la récession de l’angle.

• Une élévation de PIO liée aux corticoïdes peut apparaître après 8 à 15 jours de traitement local ou après 2 à 3 mois de traitement général, et la PIO redescend à l’arrêt de la cortisone.

• Les causes les plus fréquentes de glaucome néovasculaire sont la rétinopathie diabétique proliférante et l’occlusion veineuse ischémique ; la prise en charge traite l’ischémie rétinienne et la PIO, avec un pronostic visuel souvent sévère.

• Le glaucome de l’enfant peut être congénital primitif ou secondaire ; l’œil jeune peut se distendre sous l’effet de la pression, avec larmoiement, photophobie, blépharospasme, mégalocornée, œdème cornéen ou stries de Haab.

• Le bilan pédiatrique évalue :

  • La PIO adaptée à l’âge
  • Le diamètre et l’état de la cornée
  • La papille
  • La réfraction et le risque d’amblyopie
  • La nécessité d’un examen sous anesthésie générale

• La dispersion pigmentaire peut produire un fuseau de Krukenberg et une transillumination irienne.

📖 11. Situations particulières et suivi

📝 Points essentiels

📌 Pendant la grossesse, la nécessité de chaque traitement du glaucome doit être réévaluée selon la molécule et le trimestre, en coordonnant les soignants ; la patiente ne doit jamais arrêter seule son traitement.

• Les conservateurs et la polymédication peuvent provoquer une inflammation chronique de la surface oculaire, avec sécheresse, brûlures et hyperhémie susceptibles de réduire l’observance ; les formulations sans conservateur, le laser ou la chirurgie peuvent réduire la charge en collyres.

📌 Après LASIK ou PKR, l’amincissement et les modifications biomécaniques de la cornée peuvent sous-estimer artificiellement la PIO ; il faut conserver les données préopératoires et renforcer l’analyse papillaire, l’OCT et l’évaluation fonctionnelle.

• La cataracte affecte la qualité de l’OCT et du champ visuel, et l’extraction du cristallin peut diminuer modérément la PIO.

• Avant les examens, l’orthoptiste vérifie :

  • L’identité, l’œil et la correction
  • Le motif de consultation
  • Les traitements et l’heure de la dernière prise
  • La tolérance et l’observance
  • La PIO mesurée, la pachymétrie et la méthode
  • Les allergies et les facteurs de risque

• Pendant le champ visuel, l’orthoptiste surveille la fixation et la position, réexplique sans influencer les réponses, propose une pause si la fatigue altère le résultat, note les événements inhabituels et ne valide pas automatiquement un examen techniquement terminé.

• Pendant l’OCT, l’orthoptiste optimise le signal, le centrage et la mise au point, vérifie la segmentation, compare la cohérence des acquisitions entre visites, reprend une acquisition douteuse et conserve si possible la même stratégie de suivi.

• L’orthoptiste explique que le glaucome peut évoluer sans symptôme, que le traitement protège la vision restante, qu’une seule goutte suffit par instillation, que les contrôles restent nécessaires même si la PIO est bonne et que les effets indésirables doivent être signalés plutôt que conduire à un arrêt spontané.

📊 Tableaux de synthèse

Angle ouvert et angle fermé

Stades du champ visuel selon le MD