Fiche de révision : Grands syndromes en pneumologie

📋 Plan du Cours

1. Épanchement pleural liquidien
2. Pneumothorax et épanchement gazeux
3. Condensation alvéolaire
4. Obstruction et hyperréactivité bronchiques
5. Suppuration bronchique
6. Syndromes de compression médiastinale

📖 1. Épanchement pleural liquidien

★ À maîtriser

📌 Un transudat pleural est un liquide pauvre en protéines lié à une augmentation de la pression hydrostatique et/ou à une diminution de la pression oncotique, tandis qu’un exsudat est riche en protéines inflammatoires en raison d’une altération de la barrière capillaire.

• Un épanchement pleural liquidien donne une matité déclive, une diminution ou abolition du murmure vésiculaire et une abolition des vibrations vocales du côté atteint.

• À la radiographie, l’épanchement pleural forme une opacité homogène, dense et déclive, à limite supérieure concave en haut et en dedans appelée ligne de Damoiseau.

📌 Un liquide pleural contenant moins de 30 g/l de protéines ou présentant un rapport protéines pleurales/protéines sériques inférieur à 0,5 est un transudat, tandis qu’un taux supérieur à 30 g/l ou un rapport supérieur à 0,5 caractérise un exsudat.

Compléments

• L’analyse cytologique du liquide pleural recherche des cellules malignes, des polynucléaires altérés évoquant une infection et des cellules mononucléées évoquant une tuberculose.

📌 En l’absence de diagnostic étiologique après l’exploration d’un épanchement pleural, une biopsie pleurale à l’aiguille ou par thoracoscopie peut être proposée.

💡 Astuce mémo

Transudat : pression ; exsudat : barrière capillaire

📖 2. Pneumothorax et épanchement gazeux

★ À maîtriser

📌 Un pneumothorax provoqué peut survenir après une ponction ou biopsie pleurale, la pose d’un cathéter veineux central, un traumatisme thoracique ou un barotraumatisme, tandis qu’un pneumothorax spontané est idiopathique ou associé à une maladie pulmonaire sous-jacente.

• Un pneumothorax se manifeste du côté atteint par une abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire ainsi qu’un tympanisme à la percussion.

• Un pneumothorax abondant apparaît comme une hyperclarté unilatérale sans trame broncho-vasculaire, avec rétraction du poumon vers le hile.

• Dans un pneumothorax compressif, une fistule broncho-pleurale laisse entrer l’air à l’inspiration puis se collabe à l’expiration, empêchant sa sortie et entraînant une distension pleurale qui comprime le médiastin.

Compléments

• Le pneumothorax idiopathique du sujet jeune est lié à la rupture de petites bulles sous-pleurales des sommets et touche plus volontiers les sujets longilignes.

📌 Le drainage transthoracique immédiat soulage le patient en cas de pneumothorax compressif.

💡 Astuce mémo

Fistule ouverte à l’inspiration, fermée à l’expiration → accumulation d’air compressive

📖 3. Condensation alvéolaire

★ À maîtriser

📌 Le comblement alvéolaire correspond au remplissage des alvéoles par de l’œdème, des cellules inflammatoires, de la fibrose ou plus rarement des cellules tumorales, tandis que l’atélectasie est un collapsus causé par l’obstruction de la bronche du territoire concerné.

• Une condensation alvéolaire localisée par comblement associe un souffle tubaire, des râles crépitants en foyer et une augmentation des vibrations vocales en regard de la zone atteinte.

• La condensation alvéolaire par comblement apparaît comme une opacité dense, non déclive, avec bronchogramme aérien et sans rétraction.

• L’œdème pulmonaire cardiogénique peut provoquer une orthopnée, une expectoration mousseuse saumonée et des râles crépitants bilatéraux prédominant aux bases.

Compléments

• Une pneumonie à pneumocoque localisée peut associer une douleur thoracique brutale, un frisson inaugural intense et une ascension thermique à 40 °C.

• La radiographie d’un œdème pulmonaire cardiogénique montre des opacités floconneuses périhilaires en aile de papillon et une augmentation du volume cardiaque avec un rapport cardiothoracique supérieur à 0,50.

💡 Astuce mémo

Comblement sans rétraction ; atélectasie par obstruction avec collapsus

📖 4. Obstruction et hyperréactivité bronchiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome ventilatoire obstructif : Témoigne d’un rétrécissement du calibre des bronchioles entraînant une réduction des débits aériens.

★ À maîtriser

• Le syndrome d’hyperréactivité bronchique se manifeste par des crises intermittentes de dyspnée avec bradypnée expiratoire et sibilances expiratoires, tandis que l’examen est normal en dehors des crises.

📌 Une toux et une expectoration muqueuse durant au moins 3 mois par an pendant 2 années consécutives caractérisent le syndrome d’obstruction bronchique chronique décrit dans le cours.

📐 Formule - Un rapport $\frac{VEMS}{CV} < 70\%$ définit un syndrome obstructif.

Compléments

• Une crise d’hyperréactivité bronchique dure en moyenne 1 à 2 heures et sa résolution spontanée peut être annoncée par une crise polyurique.

• Le trouble ventilatoire obstructif s’accompagne d’une augmentation du volume résiduel, correspondant à un piégeage de l’air après l’expiration forcée.

💡 Astuce mémo

Hyperréactivité intermittente ; obstruction chronique permanente

📖 5. Suppuration bronchique

🔑 Notions clés & Définitions

• Dilatation des bronches : Inflammation chronique de la paroi bronchique qui détruit l’armature cartilagineuse, fait perdre le parallélisme des bords bronchiques et dilate leur lumière, entraînant colonisation bactérienne et suppuration chronique.

★ À maîtriser

• Une bronchite aiguë peut provoquer une toux d’abord sèche puis ramenant une expectoration purulente, avec des ronchus et des sibilants à l’auscultation, sans foyer parenchymateux radiologique.

• La suppuration bronchique chronique se manifeste par une expectoration purulente, jaune verdâtre, parfois hémoptoïque, permanente et parfois abondante jusqu’à 100 cc/24 h.

• Au scanner, la dilatation des bronches se traduit par un épaississement des parois bronchiques et un diamètre bronchique supérieur à 1,5 fois celui de l’artère pulmonaire satellite.

Compléments

• L’hippocratisme digital et des râles bronchiques, notamment des râles bulleux et des ronchus mobilisables par la toux, peuvent accompagner la dilatation des bronches.

💡 Astuce mémo

Bronchite aiguë transitoire ; dilatation des bronches suppurante chronique

📖 6. Syndromes de compression médiastinale

★ À maîtriser

• La compression de la veine cave supérieure peut provoquer des céphalées, des vertiges et des phosphènes, puis un œdème en pèlerine, une turgescence jugulaire et une circulation veineuse collatérale du thorax supérieur.

📌 La compression du nerf phrénique provoque un hoquet et peut entraîner l’ascension de la coupole diaphragmatique gauche, tandis que la compression du récurrent gauche provoque une dysphonie et une paralysie de la corde vocale gauche.

📌 La compression trachéale provoque une dyspnée inspiratoire accentuée en décubitus dorsal et un wheezing, tandis que la compression ou l’envahissement de l’œsophage provoque une dysphagie.

Compléments

• La compression du sympathique cervical peut entraîner :

  • un ptosis
  • une énophtalmie
  • un myosis

• La compression du plexus brachial C8-D1 provoque une radiculalgie du bord cubital de l’avant-bras irradiant dans les deux derniers doigts, et peut s’intégrer au syndrome de Pancoast-Tobias associé à une tumeur du sommet pulmonaire et à une lyse de la première côte.