Fiche de révision : Hémorragie du post-partum

📋 Plan du Cours

1. Définition et gravité de l’HPP
2. Épidémiologie et facteurs de risque
3. Physiologie de la délivrance
4. Étiologies et physiopathologie
5. Diagnostic et évaluation clinique
6. Réanimation et traitement initial
7. Traitements invasifs et anesthésie
8. Hémorragie secondaire du post-partum
9. Prévention et surveillance

📖 1. Définition et gravité de l’HPP

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémorragie du post-partum : Saignement du tractus génital survenant dans les 24 heures suivant l’expulsion fœtale, anormal par son abondance et dépassant 500 ml quelle que soit la voie d’accouchement.

★ À maîtriser

• Une HPP est dite sévère au-delà de 1000 ml et massive au-delà de 1500 ml, cette dernière engageant le pronostic vital.

Compléments

• Selon l’AGOC, le diagnostic d’HPP repose sur une diminution de l’hématocrite de 10 % ou sur une situation nécessitant une transfusion sanguine en post-partum.

💡 Astuce mémo

HPP sévère > 1000 ml, HPP massive > 1500 ml : volume croissant, pronostic engagé

📖 2. Épidémiologie et facteurs de risque

★ À maîtriser

• L’incidence de l’HPP est de 5 %, tandis que celle de l’HPP sévère est de 2 %.

• La moitié des décès maternels survient pendant les 24 premières heures, 70 % des décès sont imprévisibles et 50 à 80 % sont évitables.

Compléments

• Les facteurs de risque forts comprennent:
  • Antécédents de syndrome hémorragique
  • Anomalies de la coagulation
  • Anomalies d’implantation placentaire
  • HRP
  • PIB
  • Utérus cicatriciel associé au PIB
  • Placenta accreta
  • Infection

📖 3. Physiologie de la délivrance

🔑 Notions clés & Définitions

• Délivrance : Expulsion des annexes fœtales hors des voies génitales, environ 30 minutes après la naissance, et constituant la troisième étape du travail.

📝 Points essentiels

• 🔄 La délivrance physiologique comprend:

  1. Le décollement placentaire
  2. La rétraction utérine
  3. La contraction utérine
  4. La constitution d’un hématome rétroplacentaire
  5. La migration et l’expulsion du placenta

• L’hémostase des artères utéro-placentaires repose sur leur occlusion par la rétraction utérine et sur la thrombose vasculaire.

💡 Astuce mémo

Décollement → rétraction → contraction → hémostase

📖 4. Étiologies et physiopathologie

★ À maîtriser

• Les quatre grandes causes d’HPP sont:
  • L’atonie utérine
  • La rétention tissulaire ou placentaire
  • Le traumatisme de la filière génitale
  • Les troubles de l’hémostase

Compléments

• Les facteurs favorisants de l’atonie utérine comprennent:

  • La multiparité
  • La surdistension utérine
  • Un travail long ou trop rapide
  • La chorioamniotite
  • Les interférences médicamenteuses

• Les troubles de l’hémostase comprennent notamment:

  • La CIVD
  • Le HELLP
  • La mort fœtale in utero
  • L’embolie amniotique
  • La maladie de Willebrand
  • Le purpura thrombopénique idiopathique

💡 Astuce mémo

Les quatre T : Tone, Tissue, Trauma, Thrombin

📖 5. Diagnostic et évaluation clinique

📝 Points essentiels

• L’estimation visuelle des pertes sanguines sous-estime fréquemment leur importance, ולכן un sac sous-fessier doit être mis en place dès l’accouchement pour les quantifier précisément.

• Les signes de choc hémorragique comprennent une pression artérielle effondrée, un pouls très accéléré, une pâleur importante, des sueurs, une soif intense et une angoisse.

• 🔄 L’exploration sous anesthésie comprend:

  1. La révision utérine
  2. L’examen sous valves du col
  3. L’examen sous valves du vagin
  4. La recherche d’un hématome pelvi-génital

💡 Astuce mémo

Perte visible ≠ perte réelle : quantifier plutôt qu’estimer

📖 6. Réanimation et traitement initial

★ À maîtriser

• 🔄 La prise en charge initiale associe:

  1. Le monitorage
  2. La mise en place d’une voie veineuse
  3. Le remplissage par cristalloïdes
  4. L’administration d’ocytocine
  5. Le sondage vésical
  6. Le massage utérin
  7. L’exploration de la filière génitale

• L’ocytocine est administrée à la dose de $5\text{ à }10\ \mathrm{UI}$ par voie intraveineuse lente, puis à raison de 20 UI en perfusion pendant 2 heures.

Compléments

• Le bilan initial comprend:
  • Le groupage sanguin
  • Le phénotype
  • La FNS
  • Le TP
  • Le TCK
  • Le fibrinogène
  • La créatinine

💡 Astuce mémo

Monitorer → perfuser → utérotoniques → explorer → transfuser

📖 7. Traitements invasifs et anesthésie

📝 Points essentiels

• La transfusion massive suit un ratio concentrés globulaires sur plasma frais congelé de 1/1, avec un objectif de TP supérieur à 50 %.

• Les objectifs de réanimation sont une PAM de 60 à 80 mmHg ou une PAS supérieure à 100 mmHg, une fréquence cardiaque inférieure à 100 bpm, une diurèse horaire supérieure à 0,5 ml/kg/h, une hémoglobine supérieure à 8 g/dl, un TP supérieur à 50 %, des plaquettes supérieures à 50 000/mm3 et un fibrinogène supérieur à 2 g/l.

• Les traitements invasifs comprennent:
  • L’embolisation
  • Les ligatures artérielles
  • Le capitonnage utérin
  • L’hystérectomie subtotale interannexielle

📌 En cas de placenta accreta suspecté, le CNGOF recommande une césarienne-hystérectomie et déconseille une technique extirpative.

💡 Astuce mémo

Médical → embolisation → chirurgie conservatrice → hystérectomie

📖 8. Hémorragie secondaire du post-partum

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémorragie secondaire du post-partum : Hémorragie survenant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement et nécessitant une action thérapeutique.

📝 Points essentiels

• Les principales causes sont:
  • La rétention placentaire
  • L’endométrite
  • Les faux anévrismes de l’artère utérine
  • Les fistules artério-veineuses
  • Le choriocarcinome
  • Les coagulopathies

📖 9. Prévention et surveillance

📝 Points essentiels

• 🔄 La prévention de l’HPP repose sur:

  1. L’ocytocine
  2. Le recueil des pertes dans un sac
  3. L’examen du placenta
  4. Le massage utérin
  5. La délivrance artificielle si la rétention dépasse 30 minutes
  6. La surveillance rapprochée du post-partum

• La surveillance du post-partum doit être réalisée pendant deux heures, toutes les 15 minutes, en contrôlant le globe utérin, les pertes sanguines, la pression artérielle et le pouls.

💡 Astuce mémo

Ocytocine → recueil → placenta → massage → surveillance

📊 Tableaux de synthèse

Causes principales de l’HPP