Fiche de révision : Hépatite C et pharmacie clinique

📋 Plan du Cours

1. Pharmacie clinique et hépatites virales
2. Épidémiologie et virologie du VHC
3. Évolution naturelle de l’hépatite C
4. Dépistage et diagnostic du VHC
5. Antiviraux et mécanismes d’action
6. Stratégie thérapeutique du VHC
7. Échec thérapeutique et ribavirine
8. Sécurité, interactions et surveillance
9. Conseils et prévention des hépatites

📖 1. Pharmacie clinique et hépatites virales

🔑 Notions clés & Définitions

• Hépatite : Inflammation des cellules du foie, d’origine virale, toxique, auto-immune, métabolique, médicamenteuse, bactérienne, alcoolique ou hypoxique.

★ À maîtriser

• Le VHB et le VHC sont des causes majeures de morbi-mortalité, notamment par la cirrhose et ses complications, dont le carcinome hépatocellulaire.

Compléments

• Les virus hépatotropes sont :

  • le virus de l’hépatite A (VHA)
  • le virus de l’hépatite B (VHB)
  • le virus de l’hépatite C (VHC)
  • le virus de l’hépatite D (VHD)
  • le virus de l’hépatite E (VHE)

• La prise en charge du VHC vise l’élimination de l’infection, et non son éradication, avec un objectif de réduction de 90 % du nombre d’infections.

📖 2. Épidémiologie et virologie du VHC

★ À maîtriser

• L’hépatite C est la cause la plus fréquente d’hépatite chronique virale.

• La prévalence de l’ARN du VHC est de 0,3 %, correspondant à environ 150 000 personnes ayant une infection chronique.

• La transmission du VHC est principalement sanguine, notamment par le partage de matériel d’injection ; plus rarement, elle est liée à un accident d’exposition au sang ou à une transmission mère-enfant.

• Le VHC est un virus à ARN monocaténaire de la famille des Flaviviridae, dont le génome est traduit en une protéine précurseur donnant des protéines structurales et non structurales.

Compléments

• Environ 30 % des usagers de drogues intraveineuses sont concernés par le VHC, et un quart de cette population présente une co-infection VHC-VIH.

• La transmission du VHC reste inconnue dans 10 à 20 % des cas, et la prévalence est particulièrement observée entre 30 et 70 ans.

• Les protéines non structurales du VHC constituent des cibles thérapeutiques des antiviraux à action directe.

• Le VHC possède six génotypes principaux, notés G1 à G6, avec des subdivisions et des prévalences variables selon les régions du monde.

📖 3. Évolution naturelle de l’hépatite C

★ À maîtriser

• La phase aiguë de l’hépatite C est asymptomatique dans 90 % des cas.

• Environ 80 % des infections par le VHC évoluent vers une hépatite chronique, avec persistance de l’ARN du VHC pendant plus de six mois.

• Parmi les hépatites C chroniques, 20 à 30 % évoluent vers une cirrhose hépatique.

Compléments

• Parmi les patients cirrhotiques concernés, 3 à 5 % évoluent vers un carcinome hépatocellulaire.

• L’évolution peut être influencée par :

  • le tabac
  • l’alcool
  • les médicaments hépatotoxiques
  • les co-infections
  • le syndrome métabolique, notamment l’obésité
  • l’âge lors de la contamination

• Contrairement à l’hépatite B, l’hépatite C ne présente jamais de forme fulminante.

💡 Astuce mémo

Infection chronique → cirrhose → carcinome hépatocellulaire

📖 4. Dépistage et diagnostic du VHC

★ À maîtriser

• En cas de suspicion d’infection récente par le VHC, le dépistage recherche les anticorps totaux anti-VHC et l’ARN du VHC dans le sérum ou le plasma.

📌 Si les anticorps anti-VHC sont positifs et l’ARN-VHC négatif après une suspicion d’infection récente, l’ARN-VHC est contrôlé 12 à 24 semaines plus tard pour confirmer la clairance définitive du virus.

• En cas de suspicion d’infection chronique, le dépistage commence par les anticorps totaux anti-VHC, puis recherche l’ARN-VHC si les anticorps sont positifs.

• La réponse virologique soutenue correspond à l’absence d’ARN du VHC 12 à 24 semaines après la fin du traitement.

• Le score METAVIR évalue l’activité de l’hépatite sur une échelle de A0 à A3 et la sévérité de la fibrose sur une échelle de F0 à F4, F4 correspondant à une fibrose avancée.

Compléments

📌 Si les anticorps anti-VHC sont positifs et l’ARN-VHC négatif lors du dépistage d’une infection chronique, l’ARN-VHC est contrôlé 12 à 24 semaines plus tard pour confirmer une guérison spontanée.

• Le bilan initial comprend :

  • la recherche de l’ARN-VHC
  • la sérologie VHB
  • la sérologie VIH
  • les IgM anti-VHA
  • la NFS-plaquettes
  • les bilans hépatique et rénal

• L’évaluation non invasive peut utiliser :

  • le Fibroscan
  • le Fibrotest
  • le Fibromètre

💡 Astuce mémo

Anticorps anti-VHC → ARN-VHC → contrôle à 12–24 semaines

📖 5. Antiviraux et mécanismes d’action

★ À maîtriser

• Les antiviraux à action directe ont une réponse virologique soutenue supérieure à 95 % et une durée de traitement généralement réduite à 8 à 12 semaines.

📌 Les antiviraux à action directe sont plus efficaces et mieux tolérés que les interférons, dont l’efficacité d’éradication était d’environ 60 % et qui ne sont plus inclus dans la démarche thérapeutique recommandée.

• Les associations d’AAD associent des médicaments de classes différentes ciblant des protéines non structurales du VHC.

• Les principales classes d’AAD sont : les inhibiteurs de la protéase NS3-A4, les inhibiteurs du complexe NS5A, les inhibiteurs de l’ARN polymérase ARN-dépendante

Compléments

• Les associations d’AAD citées sont :

  • lédipasvir/sofosbuvir
  • elbasvir/grazoprévir
  • sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa)
  • glécaprévir/pibrentasvir (Maviret)
  • sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprévir

• Epclusa et Maviret sont présentés comme les traitements de première intention et sont bien tolérés.

• La ribavirine n’a pas d’action antivirale lorsqu’elle est utilisée seule et doit être associée à un autre traitement.

💡 Astuce mémo

Interférons : tolérance et efficacité limitées ; AAD : efficacité supérieure à 95 %

📖 6. Stratégie thérapeutique du VHC

★ À maîtriser

• Le traitement du VHC vise à prévenir ou réduire les complications hépatiques et extra-hépatiques, les décès et la transmission, ainsi qu’à améliorer la qualité de vie.

📌 Le traitement est recommandé pour tous les patients atteints d’hépatite C, sauf si une comorbidité non hépatique limite l’espérance de vie ou si la balance bénéfice-risque est défavorable pendant la grossesse.

📌 L’association du sofosbuvir avec l’amiodarone est déconseillée.

Compléments

• Un traitement urgent ou rapide est indiqué notamment en cas de : maladie hépatique évolutive F2 à F4, récidive virale C après transplantation hépatique, transplantation d’organe solide non hépatique ou de moelle, co-infection par le VHB ou le VIH, diabète

📌 Un traitement urgent ou rapide est aussi indiqué en cas de manifestations extra-hépatiques, notamment vascularite cryoglobulinémique ou lymphome non hodgkinien, et chez les personnes à haut risque de transmission.

• Les personnes à haut risque de transmission comprennent : les usagers de drogues intraveineuses, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes à risque, les femmes en âge de procréer, les patients hémodialysés, les personnes détenues

📌 Une prise en charge simplifiée, sans RCP ni génotypage, concerne des patients naïfs ARN-VHC positifs sans fibrose avancée F3, cirrhose F4, co-infection VIH ou VHB, insuffisance rénale sévère, comorbidité mal contrôlée ni origine de zones à risque de génotypes inhabituels.

• Dans la prise en charge simplifiée, la prescription peut être réalisée par un médecin de premier recours, notamment un addictologue ou un médecin généraliste.

📖 7. Échec thérapeutique et ribavirine

★ À maîtriser

📌 Après un échec aux AAD, une discussion en RCP est indiquée et un test génotypique de résistance est réalisé si possible pour guider le retraitement.

• La ribavirine est contre-indiquée en cas de :
  • hypersensibilité
  • hémoglobinopathie
  • insuffisance rénale chronique

Compléments

• Les options de retraitement citées sont : sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprévir, sofosbuvir associé à glécaprévir/pibrentasvir et à la ribavirine, sofosbuvir/velpatasvir associé à la ribavirine

• Après un échec thérapeutique, le retraitement dure 12 à 24 semaines selon l’option choisie.

• La posologie de ribavirine dépend du poids ; les doses citées sont de 1 000 ou 1 200 mg/j pour Copegus et de 800, 1 000, 1 200 ou 1 400 mg/j en deux prises pour Rebetol.

📌 La ribavirine doit être prise avec de la nourriture, sans casser ni couper le comprimé.

• La ribavirine associée à l’azathioprine augmente le risque de myélotoxicité et cette association doit être évitée.

• La ribavirine associée à la stavudine ou à la zidovudine peut augmenter la virémie VIH et nécessite une surveillance.

📖 8. Sécurité, interactions et surveillance

★ À maîtriser

📌 L’hypersensibilité est une contre-indication commune aux AAD, et certains AAD sont également concernés par les puissants inducteurs de la glycoprotéine P ou du cytochrome P450.

• Les interactions médicamenteuses des AAD doivent être recherchées avant et pendant le traitement, notamment celles liées aux inducteurs et inhibiteurs enzymatiques.

• Les effets indésirables fréquents comprennent :

  • la fatigue
  • les céphalées
  • les nausées
  • l’insomnie
  • la diarrhée

Compléments

📌 Le glécaprévir/pibrentasvir est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère et nécessite une vigilance en cas de co-infection par le VIH.

• Les ressources de vérification citées sont :

  • hep-druginteractions.org
  • l’application HEP iChart
  • le guide de la HAS

• La surveillance de la ribavirine porte notamment sur la fonction rénale et l’hémogramme, en raison du risque d’hémolyse avec anémie et d’autres cytopénies.

• Les autres effets indésirables de la ribavirine peuvent être une neutropénie, une leucopénie, une thrombocytopénie, des troubles psychiques, digestifs et cutanés.

📖 9. Conseils et prévention des hépatites

★ À maîtriser

• Les causes potentielles d’échec thérapeutique sont : la non-observance ou l’arrêt prématuré du traitement, les interactions médicamenteuses, la réinfection

📌 La prévention du VHC repose sur l’évitement des injections inutiles ou à risque, des produits sanguins à risque, du partage de matériel d’injection ou d’objets personnels tranchants, des consommations de drogues illégales, des rapports sexuels non protégés à risque, ainsi que des tatouages, piercings ou actes d’acupuncture réalisés avec du matériel contaminé.

Compléments

• L’automédication, la naturopathie, le pamplemousse, l’orange sanguine et le millepertuis doivent être recherchés en raison du risque d’interactions avec les AAD.

• La vaccination protège contre les hépatites A et B, tandis que les précautions d’hygiène concernant l’eau et les aliments préviennent les hépatites A et E.

• La prévention de l’hépatite B repose notamment sur les mesures d’hygiène générales et l’utilisation du préservatif.

• Chez les patients dont le facteur de risque viral persiste, une réapparition de l’ARN-VHC après réponse virologique soutenue doit faire envisager une réinfection, notamment si le génotype est différent ou si la souche est phylogénétiquement éloignée.

📊 Tableaux de synthèse

Repères des étapes du parcours diagnostique