Fiche de révision : Hypertension artérielle : traitement et suivi

📋 Plan du Cours

1. Cibles tensionnelles et mesures de mode de vie
2. Inhibiteurs du système rénine-angiotensine
3. Inhibiteurs calciques et diurétiques thiazidiques
4. Bêtabloquants et antagonistes minéralocorticoïdes
5. Diurétiques de l’anse et grossesse
6. Adhésion thérapeutique et pseudo-résistance
7. Rôle infirmier dans le suivi

📖 1. Cibles tensionnelles et mesures de mode de vie

★ À maîtriser

• Chez les patients âgés de 80 ans ou plus, les mesures hygiéno-diététiques excluent la perte pondérale et la restriction sodée stricte, et recommandent une activité physique adaptée.

• Les changements de mode de vie réduisent la pression artérielle d’environ 4 à 5 mmHg, quel que soit le risque génétique sous-jacent, par rapport à un mode de vie défavorable.

📌 Les changements de mode de vie ne doivent pas retarder le traitement médicamenteux lorsque ses bénéfices nécessitent une baisse tensionnelle qui ne peut être obtenue par le seul mode de vie.

Compléments

• Les changements de mode de vie ont des effets synergiques avec les médicaments antihypertenseurs et peuvent permettre de réduire le nombre de médicaments.

📌 Les interventions liées au mode de vie sont plus efficaces lorsque la pression artérielle initiale est plus élevée.

📖 2. Inhibiteurs du système rénine-angiotensine

★ À maîtriser

• Les IEC sont préférentiellement utilisés en cas d’insuffisance cardiaque à FEVG réduite, après un infarctus du myocarde, en cas de diabète de type 2 avec micro- ou macroalbuminurie, de néphropathie chronique protéinurique ou chez les sujets jeunes.

• La toux sèche chronique touche 10 à 15 % des patients sous IEC et constitue la première cause d’arrêt.

• Les contre-indications des IEC comprennent : la grossesse aux deuxième et troisième trimestres, un antécédent d’angio-œdème sous IEC ou ARA II, la sténose bilatérale des artères rénales, l’hyperkaliémie sévère avec K+ > 5,5 mmol/L, l’association à l’aliskiren en cas de diabète ou d’insuffisance rénale chronique, le double blocage IEC-ARA II

• Les ARA II sont préférentiellement utilisés en cas d’intolérance aux IEC, notamment pour la toux, de néphropathie diabétique de type 2, d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’insuffisance cardiaque si les IEC ne sont pas tolérés, ou pour la prévention secondaire de l’AVC.

• Contrairement aux IEC, les ARA II ne provoquent pas de toux.

Compléments

• Les IEC comprennent notamment :

  • le périndopril
  • le ramipril
  • l’énalapril

• La dose maximale de ramipril est de 10 mg par jour en une prise.

💡 Astuce mémo

IEC : toux possible ; ARA II : pas de toux

📖 3. Inhibiteurs calciques et diurétiques thiazidiques

★ À maîtriser

• Les inhibiteurs calciques dihydropyridines sont particulièrement adaptés aux sujets âgés, à l’hypertension systolique isolée, à l’artériopathie périphérique et aux patients à peau noire.

• L’œdème des membres inférieurs, surtout aux chevilles, est l’effet indésirable principal des inhibiteurs calciques dihydropyridines.

• Les diurétiques thiazidiques sont particulièrement adaptés aux sujets âgés, à l’hypertension systolique isolée, aux patients à peau noire, aux œdèmes modérés et aux lithiases calciques récidivantes, car ils diminuent la calciurie.

• L’hypokaliémie est la principale complication des diurétiques thiazidiques.

Compléments

• Les inhibiteurs calciques dihydropyridines sont contre-indiqués en cas de choc cardiogénique ou de cardiomyopathie obstructive sévère ; ils sont déconseillés au premier trimestre de grossesse et nécessitent une précaution en cas d’insuffisance cardiaque décompensée.

• L’indapamide LP est le diurétique thiazidique préféré, avec une dose maximale de 1,5 mg par jour en une prise.

• Les diurétiques thiazidiques sont contre-indiqués en cas d’hypokaliémie sévère non corrigée, d’hyponatrémie sévère ou d’insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min ; la goutte évolutive est une contre-indication relative et leur usage est déconseillé pendant la grossesse.

📖 4. Bêtabloquants et antagonistes minéralocorticoïdes

★ À maîtriser

• Les bêtabloquants sont particulièrement indiqués après un infarctus, en cas d’insuffisance cardiaque à FEVG réduite, de tachyarythmie, de grossesse avec labétalol ou d’hyperthyroïdie associée à l’hypertension.

📌 Un bêtabloquant ne doit jamais être arrêté brutalement et son sevrage doit être progressif sur 2 à 4 semaines.

📌 L’asthme contre-indique les bêtabloquants non sélectifs ; les bêtabloquants cardiosélectifs peuvent être utilisés avec précaution en cas d’asthme léger à modéré si le bénéfice cardiovasculaire est clairement supérieur.

• Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes sont une quatrième ligne très efficace dans l’hypertension résistante et sont également utilisés en cas d’hyperaldostéronisme primaire, d’insuffisance cardiaque post-infarctus à FEVG réduite, d’hypokaliémie inexpliquée ou d’apnées du sommeil avec hypertension résistante.

• L’hyperkaliémie est la principale complication des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes, et leur utilisation impose une surveillance de la fonction rénale.

Compléments

• Les effets indésirables des bêtabloquants comprennent : la bradycardie et le bloc auriculoventriculaire, le bronchospasme, la fatigue, le syndrome de Raynaud et les extrémités froides, la dysfonction érectile, le masquage des hypoglycémies sous insuline ou sulfamides

• Les bêtabloquants sont contre-indiqués en cas de bloc auriculoventriculaire du deuxième ou troisième degré et de bradycardie sévère inférieure à 50 bpm.

• Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min, d’hyperkaliémie avec K+ ≥ 5,0 mmol/L, d’association à d’autres épargneurs de potassium ou de maladie d’Addison.

📖 5. Diurétiques de l’anse et grossesse

★ À maîtriser

• Le furosémide est utilisé en cas d’hypertension associée à une insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min, d’insuffisance cardiaque décompensée, de rétention hydrosodée importante ou d’hypervolémie significative, ainsi que dans certaines urgences hypertensives par voie intraveineuse.

• Pendant la grossesse, l’objectif tensionnel est une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg et une pression artérielle ≥ 160/110 mmHg impose une hospitalisation.

• Les traitements contre-indiqués pendant la grossesse sont : les IEC, les ARA II, les diurétiques thiazidiques, les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes

Compléments

• La dose maximale de furosémide dans le traitement de l’hypertension est de 120 mg par jour en une à deux prises.

• Les effets indésirables du furosémide comprennent :

  • l’hypokaliémie
  • l’hyponatrémie
  • l’hypovolémie
  • la déshydratation
  • l’hyperuricémie et les crises de goutte
  • l’hypomagnésémie
  • l’alcalose métabolique hypochlorémique

• Le furosémide est contre-indiqué en cas de déshydratation extracellulaire ou d’hypovolémie, d’hypokaliémie sévère non corrigée, d’anurie sauf si le patient est dialysé, ou d’allergie aux sulfamides.

📖 6. Adhésion thérapeutique et pseudo-résistance

★ À maîtriser

📌 Une pression artérielle restant élevée malgré au moins trois antihypertenseurs, notamment avec un diurétique, doit faire rechercher une pseudo-résistance avant d’intensifier le traitement.

• Le risque de mauvaise adhésion augmente avec le nombre de comprimés et la complexité du schéma thérapeutique.

📌 La pression artérielle doit être surveillée régulièrement, même chez les patients connus et adhérents.

Compléments

• Une forte variabilité tensionnelle ou une absence de réponse malgré l’ajout successif de plusieurs médicaments peut faire suspecter une mauvaise adhésion thérapeutique.

• Une fréquence cardiaque restant élevée malgré un bêtabloquant ou un inhibiteur calcique bradycardisant peut signaler une mauvaise adhésion.

• Les facteurs susceptibles de compromettre l’adhésion comprennent :

  • les effets indésirables
  • le coût
  • les difficultés d’organisation
  • l’incompréhension du traitement
  • la réticence à suivre un traitement chronique

• Les renouvellements irréguliers, les rendez-vous manqués et les oublis rapportés par le patient sont des signes de mauvaise adhésion.

📖 7. Rôle infirmier dans le suivi

★ À maîtriser

• Les infirmiers participent au dépistage de l’hypertension artérielle et à la surveillance de la pression artérielle.

• Les infirmiers accompagnent l’optimisation de l’hygiène de vie et surveillent l’adhésion, l’efficacité et la tolérance du traitement médicamenteux.

Compléments

• Les infirmiers veillent à l’absence de rupture de suivi et orientent le patient vers le professionnel adapté, notamment le médecin traitant, le cardiologue, l’IPA ou le pharmacien.