📌 L’insuffisance coronaire chronique correspond à l’angor d’effort stable, tandis que l’insuffisance coronaire aiguë correspond aux syndromes coronaires aigus.
📌 Les SCA comprennent les formes avec sus-décalage de ST, correspondant à l’IDM classique, et les formes sans sus-décalage de ST, comprenant l’angor instable et l’IDM sans onde Q ou NSTEMI.
Chronique : angor stable ; aiguë : syndrome coronaire aigu
★ À maîtriser
L’ischémie myocardique résulte d’un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène du myocarde.
L’athérosclérose coronaire est la cause de l’angor dans 90 % des cas et entraîne des sténoses coronaires progressivement plus importantes.
Compléments
La fréquence cardiaque et la contractilité cardiaque augmentent la consommation myocardique d’oxygène.
Les facteurs de risque cités de maladie coronaire sont :
Les causes moins fréquentes d’angor comprennent : les causes organiques inflammatoires, les causes organiques traumatiques, les causes organiques infectieuses, les causes organiques post-radiques, les causes fonctionnelles comme les valvulopathies aortiques, la cardiomyopathie obstructive, le spasme en cas d’angor à coronaires saines, les troubles de la microcirculation en cas d’angor à coronaires saines
Effort → besoins myocardiques en O₂ accrus → ischémie
★ À maîtriser
La douleur typique de l’angor d’effort est constrictive, rétrosternale et médiothoracique, irradiant vers les épaules, les mâchoires ou les membres supérieurs, surtout à gauche.
La douleur angineuse apparaît à l’effort et cède à l’arrêt de celui-ci, généralement en 1 à 5 minutes.
Compléments
L’interrogatoire recherche notamment une claudication intermittente, des antécédents d’AVC ou d’AIT, les facteurs de risque coronarien et les pathologies associées telles qu’une hernie hiatale ou un ulcère gastro-duodénal.
L’angor peut se présenter sous une forme atypique, par exemple comme une brûlure ou une douleur limitée aux irradiations.
L’examen physique de l’angor stable est généralement pauvre.
★ À maîtriser
Un ECG de repos intercritique est normal dans 50 % des cas d’angor stable, et un ECG normal n’exclut pas une maladie coronaire.
L’épreuve d’effort recherche une ischémie, notamment un sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST supérieur à 1 mm.
Compléments
📌 L’épreuve d’effort est contre-indiquée en cas d’angor instable, d’infarctus récent, d’hypertension artérielle mal contrôlée ou de certains troubles du rythme.
La scintigraphie myocardique recherche une ischémie d’effort et peut être réalisée avec un stress pharmacologique au dipyridamole lorsque le patient ne peut pas fournir un effort suffisant ou que l’ECG d’effort est difficile à interpréter.
L’échocardiographie de stress recherche un trouble de la contractilité segmentaire dans une zone ischémiée, provoqué par l’effort ou par la dobutamine.
📌 Pour une sténose intermédiaire, une FFR inférieure à 0,80 conduit à proposer une revascularisation.
★ À maîtriser
La trinitrine sublinguale à action rapide soulage la crise d’angor en moins de 3 minutes et son efficacité constitue un argument diagnostique.
Les mesures hygiéno-diététiques comprennent :
Le traitement de fond comprend des antiagrégants plaquettaires, notamment l’AAS à 75–300 mg, ainsi que des statines visant un LDL inférieur à 0,55 g, parfois associées à un inhibiteur de PCSK9.
📌 La revascularisation coronaire peut être interventionnelle par angioplastie avec ballon et stent, ou chirurgicale par pontage aorto-coronaire ; les greffons artériels mammaires ont une longévité supérieure aux greffons veineux saphènes.
Compléments
Les bêtabloquants réduisent l’ischémie en diminuant la fréquence cardiaque et la contractilité, avec une fréquence cardiaque de repos visée entre 50 et 60 par minute.
Les autres traitements anti-angineux cités sont :
★ À maîtriser
Le SCA avec sus-décalage de ST est généralement dû à l’occlusion complète et prolongée d’une artère coronaire.
La douleur de l’infarctus ressemble à celle de l’angor, mais elle est plus intense, prolongée et résistante à la trinitrine.
Les complications précoces de l’infarctus comprennent : l’insuffisance ventriculaire gauche pouvant aller jusqu’au choc cardiogénique, les troubles du rythme, la mort subite, la rupture de la paroi, la rupture du pilier mitral, la communication interventriculaire
Compléments
🔄 L’ECG peut évoluer selon les étapes suivantes : apparition d’ondes T géantes, ondes de Pardee avec sus-décalage ST et signes en miroir, apparition d’ondes Q et d’ondes T négatives
L’échocardiographie peut montrer une akinésie dans le territoire infarci et une hyperkinésie en regard.
Les complications tardives de l’infarctus comprennent :
Occlusion prolongée → sus-décalage ST → reperfusion urgente
★ À maîtriser
📌 Dans le STEMI, l’angioplastie primaire est privilégiée si le délai entre le premier ECG et la salle de coronarographie est inférieur ou égal à 120 minutes.
📌 Si le délai estimé pour l’angioplastie dépasse 120 minutes et qu’il n’existe pas de contre-indication, une fibrinolyse est administrée par voie intraveineuse dans les 10 minutes suivant l’ECG.
La prise en charge initiale du STEMI comprend l’appel du 15, un ECG précoce, une voie veineuse, de l’oxygène seulement si la saturation est inférieure à 90 %, des morphiniques si besoin et de l’aspirine intraveineuse.
Après un infarctus, la prévention secondaire comprend l’aspirine associée au prasugrel, au clopidogrel ou au ticagrélor pendant au moins un an, une statine quel que soit le cholestérol, des bêtabloquants, un IEC et le contrôle du mode de vie et des facteurs de risque.
Compléments
📌 Après fibrinolyse, une coronarographie urgente est réalisée en cas d’échec défini par une résolution du sus-décalage ST inférieure à 50 %, ou dans les 24 heures en cas de succès.
📌 Après l’infarctus, la fraction d’éjection du ventricule gauche est réévaluée à distance, notamment à 6 semaines, et un défibrillateur implantable est à discuter si la FEVG reste inférieure à 35 % sous traitement optimal.
Angioplastie si délai ≤ 120 min ; sinon fibrinolyse si indiquée
★ À maîtriser
Le SCA sans sus-décalage de ST est la forme la plus fréquente des SCA et constitue un groupe hétérogène dont la mortalité à un mois est aussi importante que celle du SCA avec ST+.
Le SCA sans ST+ résulte d’une réduction aiguë de l’apport myocardique en oxygène provoquée par la rupture d’une plaque d’athérosclérose et une thrombose entraînant une occlusion coronaire subtotale.
Les présentations cliniques du SCA sans ST+ comprennent : l’angor de repos durant plus de 20 minutes, l’angor sévère de novo, la déstabilisation récente d’un angor stable ou angor accéléré
Le dosage de troponine hypersensible s’intègre dans un algorithme diagnostique comprenant deux dosages espacés de 1 à 2 heures.
En cas de SCA sans ST+ suspecté puis confirmé, le patient est hospitalisé en unité de soins intensifs cardiologiques et reçoit notamment une prise en charge antalgique, de l’héparine, de l’aspirine, un bêtabloquant et une statine ; la fibrinolyse n’est pas indiquée.
Un SCA sans ST+ à très haut risque, marqué notamment par une ischémie récidivante, une instabilité électrique ou hémodynamique ou des troubles rythmiques majeurs, impose une coronarographie dans les 2 heures. Une troponine élevée isolée ne constitue pas un critère de très haut risque.
Un SCA sans ST+ à haut risque, notamment avec un score GRACE supérieur à 140, un NSTEMI confirmé ou des modifications dynamiques du segment ST, nécessite une coronarographie dans les 24 heures.
Compléments
📌 En cas de stenting après SCA sans ST+, la durée théorique de la double antiagrégation plaquettaire est de 12 mois, mais elle peut être réduite à un mois en cas de haut risque hémorragique.
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1. Une personne présente depuis plusieurs mois une douleur thoracique reproductible à l’effort, sans épisode aigu. À quelle forme d’insuffisance coronaire ce tableau correspond-il ?
2. Un patient est classé dans un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST. Quelles formes peuvent appartenir à cette catégorie ?
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À quelle forme correspond l’insuffisance coronaire chronique ?
À l’angor d’effort stable.
À quelles formes correspond l’insuffisance coronaire aiguë ?
Aux syndromes coronaires aigus.
Quelle forme d’IDM correspond au sus-décalage de ST dans les SCA ?
L’IDM classique.
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