QCM : Insuffisance coronaire (25 questions)

Explication

L’insuffisance coronaire chronique correspond à l’angor d’effort stable, tandis que la forme aiguë regroupe les syndromes coronaires aigus. Confondre angor stable et SCA inverse cette distinction; associer la forme aiguë à l’infarctus seul ou la forme chronique aux SCA mélange également les catégories.

Explication

Les SCA sans sus-décalage de ST comprennent l’angor instable et l’IDM sans onde Q, ou NSTEMI; l’IDM classique correspond au SCA avec sus-décalage. L’IDM classique est donc mal classé dans les réponses qui le placent sans ST, tandis que l’angor stable n’est pas une forme de SCA.

Explication

L’angor d’effort est l’expression clinique d’une ischémie myocardique paroxystique provoquée par l’augmentation des besoins en oxygène pendant l’effort. L’athérosclérose et la sténose désignent une cause ou une lésion, tandis que le SCA avec ST+ est une forme aiguë distincte.

Explication

L’ischémie myocardique résulte d’un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène. Une baisse des deux ne décrit pas à elle seule le mécanisme, et les réponses où les apports excèdent les besoins inversent le déséquilibre en cause.

Explication

L’athérosclérose coronaire est la cause de l’angor dans 90 % des cas et produit des sténoses de plus en plus importantes. Le diabète et l’hypertension sont des facteurs de risque, le SCA est une forme clinique aiguë, et l’angor stable désigne une manifestation plutôt que la cause.

Explication

La douleur typique est constrictive, rétrosternale et médiothoracique, avec des irradiations possibles vers les épaules, les mâchoires ou les membres supérieurs, surtout à gauche. La localisation latérale, l’irradiation abdominale et la brûlure isolée ne décrivent pas ce tableau typique.

Explication

La douleur angineuse apparaît à l’effort et cède généralement dans les 1 à 5 minutes suivant son arrêt. La poursuite de l’effort ne correspond pas au mécanisme décrit, tandis que les délais plus longs ou plus courts ne sont pas ceux indiqués.

Explication

L’ECG de repos intercritique est normal dans 50 % des cas d’angor stable, et cette normalité n’exclut pas une maladie coronaire. L’exclusion de la maladie confond normalité de l’ECG et absence de pathologie, tandis qu’une anomalie pendant la crise concerne un autre contexte.

Explication

L’épreuve d’effort recherche notamment un sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant dépassant 1 mm. Le sus-décalage inverse la direction, la forme ascendante ne correspond pas aux morphologies visées et un seuil inférieur à 1 mm est insuffisant.

Explication

La coronarographie détaille les sténoses et permet d’évaluer le lit d’aval, la circulation collatérale ainsi que la contractilité du ventricule gauche ; le doute diagnostique ou un projet de revascularisation font partie de ses indications. L’épreuve d’effort recherche l’ischémie, l’IRM de stress évalue notamment la contractilité et l’ECG de repos ne caractérise pas ces lésions.

Explication

La trinitrine sublinguale à action rapide soulage une crise d’angor en moins de trois minutes, et cette efficacité constitue un argument diagnostique. Une résistance au traitement correspond plutôt à la douleur de l’infarctus, un délai de plusieurs heures ne caractérise pas cette réponse rapide, et la prévention à long terme relève du traitement de fond.

Explication

Les mesures de fond comprennent la perte de poids en cas d’obésité, l’équilibre glycémique, l’arrêt du tabac, le traitement de l’hypertension et de l’hypercholestérolémie, ainsi que le régime méditerranéen. Les antiagrégants et statines sont des traitements médicamenteux, tandis que l’angioplastie est une revascularisation.

Explication

Le traitement de fond associe notamment des statines visant un LDL inférieur à 0,55 g, avec parfois l’ajout d’un inhibiteur de PCSK9. Le bêtabloquant et l’ivabradine sont des anti-angineux, tandis que l’AAS est un antiagrégant plaquettaire.

Explication

L’angioplastie traite les coronaires par ballon et stent, tandis que le pontage chirurgical crée une dérivation. Les greffons artériels mammaires ont une longévité supérieure aux greffons veineux saphènes ; confondre les techniques ou inverser cette longévité constitue l’erreur visée.

Explication

Le SCA avec sus-décalage de ST est généralement dû à l’occlusion complète et prolongée d’une artère coronaire. Une obstruction partielle, une hausse isolée des besoins ou une occlusion brève ne correspondent pas au mécanisme décrit.

Explication

La douleur d’infarctus ressemble à celle de l’angor, mais elle est plus intense, prolongée et résistante à la trinitrine. L’angor habituel est associé à un soulagement après la trinitrine, et une douleur brève et rapidement soulagée ne correspond pas aux caractéristiques décrites de l’infarctus.

Explication

L’insuffisance ventriculaire gauche est une complication précoce de l’infarctus et peut évoluer jusqu’au choc cardiogénique. La rupture du pilier mitral et la fibrillation ventriculaire sont d’autres complications précoces, tandis que le syndrome de Dressler est une complication tardive.

Explication

L’angioplastie primaire est privilégiée lorsque le délai entre le premier ECG et la salle de coronarographie ne dépasse pas 120 minutes. La fibrinolyse est envisagée lorsque ce délai excède ce seuil.

Explication

Lorsque le délai estimé d’angioplastie dépasse 120 minutes et qu’il n’y a pas de contre-indication, la fibrinolyse est administrée par voie intraveineuse dans les 10 minutes suivant l’ECG. Le seuil de 120 minutes concerne le choix de stratégie, tandis que 24 heures concerne la coronarographie après une fibrinolyse réussie.

Explication

Dans la prise en charge initiale du STEMI, l’oxygène est indiqué lorsque la saturation est inférieure à 90 % ; à 94 %, il n’est donc pas indiqué sur ce seul critère. Le seuil de 95 % est erroné, et la morphine répond au besoin antalgique plutôt qu’à la saturation.

Explication

La prévention secondaire associe l’aspirine à un autre antiplaquettaire pendant au moins un an, une statine quel que soit le cholestérol, des bêtabloquants, un IEC et le contrôle du mode de vie et des facteurs de risque. Réserver la statine à un cholestérol élevé méconnaît son indication après infarctus, et une durée plus courte ne respecte pas la durée indiquée.

Explication

Le SCA sans ST+ est la forme la plus fréquente, constitue un groupe hétérogène et présente une mortalité à un mois aussi importante que le SCA avec ST+. Le qualifier de forme moins fréquente, homogène ou moins mortelle contredit respectivement sa fréquence, son hétérogénéité ou sa mortalité.

Explication

Dans le SCA sans ST+, la rupture d’une plaque athéroscléreuse s’accompagne d’une thrombose responsable d’une occlusion coronaire subtotale et d’une baisse aiguë de l’apport en oxygène. L’occlusion complète confond ce mécanisme avec une obstruction totale, tandis que la vasoconstriction isolée et l’inversion de la séquence ne décrivent pas le mécanisme indiqué.

Explication

L’algorithme diagnostique de la troponine hypersensible comprend deux dosages espacés de 1 à 2 heures. Un dosage unique omet la répétition, tandis que les intervalles de 3 à 4 heures ou de 30 minutes ne correspondent pas à la fenêtre prévue.

Explication

Une troponine élevée isolée ne suffit pas à classer un SCA sans ST+ en très haut risque et n’impose donc pas une coronarographie dans les deux heures. Le délai de deux heures correspond au très haut risque, tandis que les délais de vingt-quatre heures ou de plusieurs jours ne découlent pas de ce seul résultat.