Le danger
Explication
Le danger est une propriété intrinsèque pouvant entraîner un dommage, même si celui-ci ne survient pas. Le risque dépend aussi de l’incertitude, la gravité décrit l’importance des dommages potentiels et l’accident correspond à un événement de la chaîne.
Danger, nature du risque, situations à risque, accident, dommage
Explication
La chaîne progresse du danger vers la nature du risque, puis les situations à risque, l’accident et enfin le dommage. Intervertir la nature et les situations, ou placer le dommage avant l’accident, rompt cet ordre.
Examiner les facteurs et circonstances fréquents qui ont permis l’erreur
Explication
Les accidents graves résultent généralement de facteurs et de circonstances fréquents ; analyser ce qui a permis l’erreur éclaire davantage l’événement que chercher seulement qui l’a commise. Une cause exceptionnelle isolée ou la seule erreur individuelle néglige cette analyse.
La réalisation d’un soin chez le mauvais patient
Explication
Une admission sous une autre identité fait partie des situations à risque pouvant conduire à une erreur de patient lors d’un soin. La répartition des tâches relève de l’organisation, le doublon désigne plusieurs identités pour une même personne et le matériel inadapté est un autre facteur contributif.
La fréquence à laquelle une situation ou un accident survient ou pourrait survenir
Explication
La vraisemblance évalue la fréquence de survenue de la situation ou de l’accident sur une échelle de 1 à 5. La gravité, contrairement à la vraisemblance, porte sur l’importance des dommages potentiels pour le patient.
Environ 600 incidents sans dommage visible
Explication
La pyramide associe un accident grave à environ 600 incidents sans blessure ni dommage visible, qui forment sa base. Les 30 incidents correspondent à ceux avec dommage visible, et non à ceux sans dommage.
La gravité de l’accident redouté si l’erreur n’avait pas été interceptée
Explication
La cotation doit tenir compte des conséquences potentielles de l’accident évité, et non de l’absence de dommage lors de l’incident rattrapé. Retenir la gravité observée de l’épisode minimiserait le risque précisément parce qu’une barrière l’a intercepté.
L’accepter explicitement, le tracer avec sa cotation et le réexaminer
Explication
Le risque résiduel est la part qui demeure après les mesures; il doit être accepté explicitement, tracé avec sa cotation après action et surveillé. Le fait d’appliquer des mesures ne signifie pas que le risque a disparu, car aucune barrière ne le ramène nécessairement à zéro.
La prévention empêche l’apparition d’une situation dangereuse, tandis que la récupération intercepte l’erreur avant qu’elle n’atteigne le patient.
Explication
La prévention intervient en amont pour empêcher la situation dangereuse, alors que la récupération sert à intercepter le risque avant ses effets sur le patient. La limitation de la gravité après un accident correspond à l’atténuation, et non à la prévention.
Revoir la barrière défaillante en tenant compte du travail réel
Explication
Une barrière doit être réalisable dans les conditions réelles de travail ; si elle ne l’est pas, l’analyse doit conduire à la revoir plutôt qu’à désigner un fautif. Renforcer la récupération ne corrige pas le défaut d’une barrière de prévention intenable.
Elle permet de repérer des facteurs de risque et de prévenir la répétition d’événements plus graves.
Explication
Le signalement des événements sans dommage aide l’équipe à comprendre les facteurs ayant permis l’erreur et à éviter sa répétition. La surveillance après l’accident relève plutôt de l’atténuation et ne remplace pas l’apprentissage collectif.
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Qu’est-ce qu’un danger ?
Une propriété intrinsèque pouvant entraîner des dommages, même sans dommage effectif.
Quels éléments déterminent un risque ?
Sa nature, sa vraisemblance et sa gravité.
Que faut-il rechercher pour mieux expliquer un accident grave ?
Ce qui a permis l’erreur.
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