Fiche de révision : Infections materno-fœtales bactériennes

📋 Plan du Cours

1. Définitions et conséquences de l’infection
2. Risques et diagnostic de l’infection intra-utérine
3. Germes et infections néonatales
4. Prévention du streptocoque B
5. Rupture prématurée des membranes
6. Infections cervico-vaginales
7. Listériose : épidémiologie et mécanisme
8. Diagnostic et pronostic de la listériose
9. Prévention et traitement de la listériose

📖 1. Définitions et conséquences de l’infection

🔑 Notions clés & Définitions

• Infection materno-fœtale bactérienne : Infection du nouveau-né résultant d’une transmission materno-fœtale en période périnatale et qui s’exprime dès les premières minutes, les premiers jours ou les premières semaines de vie.
• Infection intra-utérine : Infection qui touche, pendant la grossesse, la cavité amniotique, les membranes, le placenta et/ou le fœtus et survient le plus souvent par voie ascendante à partir de la flore vaginale.
• Infection néonatale précoce : Infection bactérienne du nouveau-né survenant dans les premières 72 heures, souvent liée à une transmission verticale.

★ À maîtriser

• Chez la mère, l’infection intra-utérine augmente les risques de :

  • sepsis sévère
  • rupture prématurée des membranes
  • accouchement prématuré
  • endométrite
  • thrombophlébite pelvienne
  • synéchies utérines
  • hémorragie du postpartum

• Chez le fœtus et le nouveau-né, l’infection intra-utérine expose à une infection bactérienne précoce, notamment un sepsis, une méningite ou une pneumopathie, à la prématurité et à des séquelles neurologiques liées à la fièvre.

Compléments

📌 La chorioamniotite clinique désigne une infection ou inflammation du liquide amniotique, du placenta, des membranes ou du cordon, tandis que la chorioamniotite histopathologique est définie rétrospectivement par une inflammation des membranes et/ou de la plaque choriale.

• La chorioamniotite histopathologique comporte un infiltrat diffus de polynucléaires neutrophiles d’origine maternelle dans la plaque choriale et/ou l’amnios, avec parfois une funiculite à polynucléaires d’origine fœtale dans la gelée de Wharton ou la paroi des vaisseaux.

📖 2. Risques et diagnostic de l’infection intra-utérine

★ À maîtriser

• Le mécanisme principal de l’infection intra-utérine est l’ascension des bactéries vaginales après rupture des membranes, mais une infection peut aussi survenir avec des membranes intactes.

• Le risque augmente notamment avec : une rupture prolongée des membranes, une rupture prématurée des membranes avant terme, un travail prolongé, des examens vaginaux répétés après rupture des membranes, certaines infections ou colonisations génitales

📌 Une température maternelle d’au moins 38 °C sans autre cause évidente fait suspecter une infection intra-utérine lorsqu’elle est associée à au moins deux signes parmi une tachycardie fœtale persistante supérieure à 160 bpm, des douleurs utérines et un liquide amniotique purulent.

Compléments

• Une suspicion d’infection intra-utérine est associée à une hyperleucocytose d’au moins 15 000/mm³.

• Le bilan initial comprend :

  • une NFS
  • une CRP
  • des hémocultures
  • un ECBU
  • un prélèvement vaginal

💡 Astuce mémo

Rupture des membranes → ascension bactérienne

📖 3. Germes et infections néonatales

★ À maîtriser

• Les germes retrouvés comprennent : Escherichia coli (15–20 %), Streptococcus agalactiae (5–15 %), les staphylocoques à coagulase négative (5–10 %), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae

• Streptococcus agalactiae est responsable de 30–50 % des infections néonatales et la mortalité des infections néonatales à ce germe est de 4–6 %.

• Escherichia coli est responsable de 30 % des infections néonatales, et 80 % des infections néonatales à E. coli surviennent avant 37 semaines d’aménorrhée.

Compléments

• Les infections intra-utérines sont polymicrobiennes dans 30–60 % des cas.

• Les mycoplasmes génitaux sont retrouvés dans 30–60 % des cultures de liquide amniotique, notamment Mycoplasma hominis et Ureaplasma spp.

• La mortalité des infections materno-fœtales à Escherichia coli est de 15–33 %, et le sérotype K1 est le plus virulent.

• Il n’existe pas de dépistage d’Escherichia coli pendant la grossesse.

📖 4. Prévention du streptocoque B

★ À maîtriser

• Le portage vaginal asymptomatique de Streptococcus agalactiae concerne 5–35 % des femmes, et la prévalence indiquée pour la France est de 10 %, soit environ 80 000 femmes enceintes par an.

📌 Le dépistage systématique du streptocoque B vise à prédire le portage au moment de l’accouchement et est recommandé entre 34 et 38 semaines d’aménorrhée selon l’Anaes.

• L’antibioprophylaxie réduit de 75 % le risque infectieux néonatal et le risque infectieux maternel du postpartum.

• Les situations à risque indiquées pour l’antibioprophylaxie sont : portage du streptocoque B en fin de grossesse, antécédent d’infection néonatale à streptocoque B, bactériurie à streptocoque B pendant la grossesse, absence de prélèvement vaginal positif, travail avant 37 SA, rupture des membranes depuis plus de 12 heures, température maternelle supérieure à 38 °C

Compléments

• La PCR de dépistage du streptocoque B n’est pas validée en France.

📖 5. Rupture prématurée des membranes

★ À maîtriser

• Avant 34 SA en cas de rupture prématurée des membranes, la conduite proposée est de prolonger la grossesse, d’administrer amoxicilline et azithromycine en antibioprophylaxie et d’assurer une surveillance clinique et biologique par prélèvements vaginaux et ECBU.

• Si une infection intra-utérine apparaît après une rupture prématurée des membranes, la conduite comprend la naissance et une antibiothérapie intraveineuse curative adaptée aux germes retrouvés.

• Entre 34 et 37 SA après une rupture prématurée des membranes, deux stratégies sont proposées : déclencher d’emblée ou adopter une expectative jusqu’à 37 SA.

• Après 37 SA, le délai d’expectative en cas de rupture prématurée des membranes ne devrait pas dépasser 48 heures et l’antibioprophylaxie débute au bout de 12 heures.

Compléments

• Après rupture prématurée des membranes, l’équilibre recherché oppose la réduction des complications de la prématurité par prolongation de la grossesse à la prévention du risque maternel ou fœtal, notamment infectieux.

• L’érythromycine et l’azithromycine ne réduisent pas l’accouchement prématuré ni les complications néonatales, tandis que la clarithromycine est présentée comme prometteuse mais peu étudiée.

💡 Astuce mémo

Avant 34 SA : prolonger ; après 37 SA : limiter l’expectative

📖 6. Infections cervico-vaginales

🔑 Notions clés & Définitions

• Infection cervico-vaginale : Déséquilibre de la flore vaginale naturellement colonisée par les lactobacilles, avec présence de micro-organismes pathogènes dans le vagin et/ou l’endocol.

★ À maîtriser

• Chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire pathogène et une infection sexuellement transmissible, dont la prévalence chez les femmes asymptomatiques en France est de 3,4 %.

• La transmission materno-fœtale de Neisseria gonorrhoeae est estimée à 30–47 %, et l’infection néonatale peut provoquer une ophtalmie purulente pouvant entraîner la cécité.

• La vaginose bactérienne touche 10–20 % des femmes enceintes et est associée à la prématurité, à la rupture prématurée des membranes, à l’infection intra-utérine et à l’endométrite du postpartum.

Compléments

• Mycoplasma hominis est retrouvé chez 10–20 % des femmes sexuellement actives et, en association avec une vaginose, augmente le risque d’accouchement prématuré.

• Ureaplasma spp. est une flore commensale des voies génitales féminines, présente chez plus de 80 % des femmes sexuellement actives et considérée comme peu pathogène.

• L’ampicilline n’a pas d’action sur Ureaplasma.

• Chez les nouveau-nés de mères colonisées par Chlamydia trachomatis, 10–20 % développent une pneumopathie et 30 % une conjonctivite.

📌 Le traitement indiqué de Chlamydia trachomatis est l’azithromycine 1 g en dose unique, avec traitement du partenaire et contrôle 3–4 semaines après le traitement.

• Les critères diagnostiques cités sont : des pertes vaginales fluides et adhérentes aux parois vaginales, un pH supérieur à 4,5, une odeur désagréable de poisson avarié, la présence de clue-cells

📌 La vaginose bactérienne se traite par métronidazole 2 g en dose unique ou 1 g par jour pendant 7 jours, et le dépistage est recommandé chez les patientes ayant un antécédent de fausse couche tardive ou de rupture prématurée des membranes au premier trimestre.

📖 7. Listériose : épidémiologie et mécanisme

★ À maîtriser

• La listériose représente environ 300 cas annuels, dont 40–50 chez des femmes enceintes ou des nouveau-nés, et la mortalité fœtale et néonatale indiquée est de 30–35 %.

Compléments

• Le portage sain de Listeria concerne 1–20 % de la population.

• Après la contamination, Listeria peut franchir la barrière intestinale par les entérocytes puis atteindre la moelle osseuse, la rate et le foie.

• La listériose materno-fœtale connaît une recrudescence depuis 2001.

💡 Astuce mémo

Intestin → entérocytes → moelle, rate et foie

📖 8. Diagnostic et pronostic de la listériose

★ À maîtriser

• Les tableaux cliniques décrits comprennent :
  • un syndrome pseudo-grippal
  • une chorioamniotite
  • un tableau évoquant une appendicite
  • un tableau évoquant une gastro-entérite aiguë
  • un tableau évoquant une pyélonéphrite
  • un tableau évoquant une pneumopathie

📌 Le diagnostic biologique repose sur des hémocultures recherchant Listeria monocytogenes et sur des examens bactériologiques du vagin, des urines, du liquide amniotique et du liquide céphalorachidien.

• La listériose néonatale précoce est liée à une contamination hématogène et peut entraîner une septicémie, une détresse respiratoire, une méningite dans deux tiers des cas ou une myocardite; sa mortalité est de 20–50 %.

Compléments

• Deux tiers des cas de listériose materno-fœtale surviennent au troisième trimestre.

• La température se situe entre 38 et 41 °C dans 70 % des cas de listériose materno-fœtale.

• La listériose est asymptomatique dans 30 % des cas et aucun signe neurologique n’est signalé dans le tableau clinique décrit.

📌 Des hémocultures positives confirment une listériose, mais ne signifient pas à elles seules une chorioamniotite.

• La listériose néonatale tardive survient après une incubation de quelques jours à quelques semaines et se manifeste par une méningite.

📖 9. Prévention et traitement de la listériose

★ À maîtriser

📌 Toute fièvre inexpliquée chez une femme enceinte justifie, à titre de prévention secondaire, de l’amoxicilline 1 g trois fois par jour par voie orale pendant 7 jours sans attendre les résultats bactériologiques.

📌 Une listériose anténatale prouvée se traite par amoxicilline intraveineuse 200 mg/kg/j pendant 3 semaines et gentamicine 3 mg/kg/j pendant 3–5 jours.

Compléments

📌 En cas de listériose anténatale, l’extraction fœtale est indiquée après 37 SA, ou après 30 SA en cas de mauvaise tolérance fœtale ou de culture du liquide amniotique positive.

📌 La listériose néonatale ou une bactériémie se traite par amoxicilline 200 mg/kg/j pendant 15 jours et gentamicine 3 mg/kg/j.