Fiche de révision : Infections respiratoires aiguës basses

📋 Plan du Cours

1. Cadre des IRABC
2. Bronchite aiguë
3. Pneumonie communautaire : bases
4. Diagnostic de la pneumonie
5. Gravité et orientation
6. Traitement et suivi
7. Prévention des IRABC

📖 1. Cadre des IRABC

🔑 Notions clés & Définitions

• IRABC : Atteintes infectieuses des voies aériennes basses, bronchiques et/ou du parenchyme pulmonaire, survenant en dehors de l’hôpital.

📝 Points essentiels

• Les IRABC regroupent: la bronchite aiguë, la pneumonie aiguë communautaire, l’exacerbation aiguë de broncho-pneumopathie chronique obstructive

• La majorité des IRABC est traitée en ambulatoire, tandis que l’hospitalisation dépend de la gravité et du terrain du patient.

📖 2. Bronchite aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Bronchite aiguë : Inflammation aiguë des bronches et des bronchioles sans atteinte du parenchyme pulmonaire.
• Diagnostic de la bronchite aiguë : Le diagnostic de la bronchite aiguë repose sur une toux sèche puis productive, une douleur rétrosternale ou parasternale, des signes généraux possibles et un examen normal ou montrant des râles bronchiques sans crépitants.

★ À maîtriser

• La bronchite aiguë représente environ 10 millions de cas par an en France, survient surtout en période hivernale et est d’origine virale dans 90 % des cas.

📌 Aucun examen complémentaire n’est nécessaire dans la bronchite aiguë, sauf en cas de suspicion de pneumonie.

📌 Chez l’adulte sain, le traitement de la bronchite aiguë est symptomatique et ne comporte pas d’antibiothérapie.

Compléments

• Les principaux virus associés sont:

  • le rhinovirus
  • les virus influenza et para-influenza
  • l’adénovirus
  • le virus respiratoire syncytial

• La bronchite aiguë évolue spontanément favorablement en trois jours, mais une toux post-infectieuse peut persister jusqu’à trois semaines.

💡 Astuce mémo

Bronchite sans parenchyme, pneumonie avec parenchyme

📖 3. Pneumonie communautaire : bases

🔑 Notions clés & Définitions

• Pneumonie aiguë communautaire : Infection récente du parenchyme pulmonaire, alvéolaire ou lobulaire, survenant en dehors de l’hôpital ou dans les 48 heures suivant l’admission.

★ À maîtriser

• La pneumonie aiguë communautaire représente environ 500 000 cas par an en France, entraîne une mortalité moyenne de 2 à 5 %, et sa mortalité atteint 40 % en réanimation.

• Les défenses des voies aériennes sous-glottiques reposent sur des mécanismes mécaniques, comme les filtres nasal et nasopharyngé et la clairance mucociliaire, ainsi que sur des mécanismes cellulaires et humoraux.

• La pneumonie survient lorsque la rupture de l’équilibre entre les défenses de l’hôte et l’environnement permet la contamination des voies aériennes sous-glottiques.

Compléments

• Les facteurs favorisants comprennent:
  • les fausses routes
  • le tabagisme et la BPCO
  • l’insuffisance cardiaque
  • la dénutrition
  • le diabète
  • la splénectomie
  • l’insuffisance rénale
  • la cirrhose
  • le déficit immunitaire
  • l’âge avancé

💡 Astuce mémo

Rupture des défenses → contamination des voies sous-glottiques

📖 4. Diagnostic de la pneumonie

🔑 Notions clés & Définitions

• Pneumonie franche lobaire aiguë : La pneumonie franche lobaire aiguë se manifeste typiquement par un début brutal avec fièvre élevée, frissons, asthénie, sueurs, anorexie, toux, douleur thoracique et parfois dyspnée.

★ À maîtriser

• Le syndrome de condensation comprend:
  • une augmentation des vibrations vocales
  • une matité localisée
  • des râles crépitants en foyer

• La radiographie thoracique de face et de profil est systématique et montre typiquement une opacité dense, hétérogène, mal limitée et systématisée, avec parfois un bronchogramme aérique.

📌 Les pneumonies à pneumocoque donnent typiquement une pneumonie franche lobaire aiguë, les pneumonies à Haemophilus influenzae surviennent surtout chez le bronchitique chronique et prennent souvent l’aspect d’une bronchopneumonie, tandis que Mycoplasma pneumoniae donne une pneumonie atypique à début progressif.

Compléments

• La tomodensitométrie thoracique n’est pas réalisée en première intention et l’échographie thoracique aide surtout à identifier les complications pleurales.

• En cas d’hospitalisation, le bilan peut comprendre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, une CRP élevée, une procalcitonine plus spécifique d’une infection bactérienne, une évaluation rénale, hépatique et de la coagulation, ainsi qu’une gazométrie recherchant une hypoxémie en cas de gravité.

• La microbiologie peut rechercher le germe par hémoculture, examen cytobactériologique des expectorations, prélèvements broncho-pulmonaires, antigénurie urinaire et PCR, notamment pour le pneumocoque, la légionelle et les résistances.

• Legionella pneumophila est associée à l’eau stagnante souillée, aux climatiseurs et aux équipements sanitaires, et ses signes digestifs extra-respiratoires sont évocateurs.

💡 Astuce mémo

Clinique → radiographie → biologie → microbiologie

📖 5. Gravité et orientation

★ À maîtriser

📌 L’orientation du patient dépend des signes de détresse respiratoire, des anomalies hémodynamiques ou neurologiques, de l’évolution, du terrain, des comorbidités, de l’extension radiologique et des résultats biologiques ou gazométriques.

📌 Une hospitalisation est recommandée si le score CRB est supérieur ou égal à 1 ou si le score CURB-65 est supérieur ou égal à 2.

• Le score CURB-65 comprend:
  • la confusion
  • la fréquence respiratoire
  • la pression artérielle
  • l’urée supérieure à 7 mmol/L
  • l’âge supérieur ou égal à 65 ans

📌 L’hospitalisation est indiquée en présence d’au moins un signe de gravité, chez un patient de plus de 65 ans avec un facteur de risque, en présence de deux facteurs de risque, en cas d’incertitude diagnostique ou d’échec du traitement à domicile.

Compléments

• La tuberculose doit être recherchée en pays d’endémie en cas d’inefficacité d’un traitement bien conduit ou d’images évocatrices comme des nodules, une cavitation ou une atteinte apicale.

💡 Astuce mémo

Absence de gravité : ambulatoire ; gravité : hospitalisation

📖 6. Traitement et suivi

★ À maîtriser

📌 L’antibiothérapie de la pneumonie aiguë communautaire doit être débutée rapidement, de manière probabiliste, puis adaptée au germe isolé et à l’antibiogramme.

📌 La durée d’antibiothérapie est de 3 à 7 jours si la réponse clinique est stable, supérieure à 7 jours en cas d’abcès ou de pleurésie significative, de 14 jours pour les germes atypiques et de 21 jours pour la légionellose.

• La surveillance repose sur une réévaluation stricte 48 à 72 heures après le début de l’antibiothérapie, avec recherche d’une apyrexie et d’une amélioration de l’état général.

Compléments

• Les traitements associés comprennent: les antipyrétiques, les antalgiques, les fluidifiants bronchiques, la kinésithérapie respiratoire, la prévention ou correction de la décompensation des comorbidités

• Les principales familles ou molécules mentionnées sont:

  • l’amoxicilline
  • l’amoxicilline-acide clavulanique
  • les céphalosporines de troisième génération
  • les macrolides
  • les fluoroquinolones antipneumococciques
  • la pristinamycine
  • la doxycycline
  • la pénicilline M

• Les complications locales possibles de la pneumonie sont l’abcès, la pleurésie et la désinfection bronchique, notamment en cas de néoplasie, et elles nécessitent une enquête bactériologique.

💡 Astuce mémo

Antibiothérapie → réévaluation à 48–72 h → prévention

📖 7. Prévention des IRABC

📝 Points essentiels

• La prévention repose sur: les vaccinations antigrippale, antipneumococcique et anti-COVID-19, l’arrêt du tabagisme, la lutte contre l’éthylisme, la kinésithérapie respiratoire et la prise en charge des BPCO, le traitement des foyers bucco-dentaires et ORL, les moyens physiques de lutte contre la contamination

📊 Tableaux de synthèse

Bronchite aiguë et pneumonie communautaire