QCM : Injections et perfusions parentérales (33 questions)

Questions et réponses du QCM

1. Quel cadre permet à l’infirmier de réaliser un soin injectable selon l’article R.4311-6 du Code de la santé publique ?

Une prescription écrite du médecin, sans indication de dose, validée par l’infirmier avant l’administration
Une prescription orale du médecin, complétée par une note infirmière précisant le produit et la dose administrés
Une prescription écrite, nominative, qualitative et quantitative, datée et signée, ou un protocole écrit établi au préalable par un médecin, daté et signé
Un protocole infirmier établi après l’administration, puis transmis au médecin pour signature

Une prescription écrite, nominative, qualitative et quantitative, datée et signée, ou un protocole écrit établi au préalable par un médecin, daté et signé

Explication

L’article R.4311-6 prévoit une prescription répondant à des critères formels ou un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. Une prescription orale ne répond pas à ces exigences.

2. Une infirmière repère une ambiguïté dans une prescription injectable ; quelle conduite prévoit l’article R.4312-42 ?

Vérifier la prescription auprès de son auteur avant de poursuivre
Demander au patient de préciser la dose habituellement reçue
Administrer la dose la plus faible indiquée puis signaler l’ambiguïté
Remplacer la prescription par le protocole du service sans contacter le prescripteur

Vérifier la prescription auprès de son auteur avant de poursuivre

Explication

En cas de doute, l’infirmière doit vérifier la prescription auprès de son auteur. Se reporter au protocole du service ne remplace pas cette vérification prévue par la règle.

3. Lors du contrôle d’un médicament et de son dispositif avant une injection, quels éléments l’infirmier vérifie-t-il conformément à l’article R.4312-38 ?

L’identité du patient, son consentement, le lieu d’injection et la surveillance prévue
La température de conservation, le fabricant, le lot et le confort ressenti après l’injection
La conformité à la prescription, le dosage, la péremption et le mode d’emploi du dispositif
La voie prescrite, les allergies, le débit d’administration et l’horaire du prochain soin

La conformité à la prescription, le dosage, la péremption et le mode d’emploi du dispositif

Explication

L’article R.4312-38 prévoit de contrôler la conformité du médicament, du produit ou du dispositif à la prescription, ainsi que le dosage, la péremption et le mode d’emploi du dispositif. Le contrôle de l’identité et de l’aspect du produit relève notamment d’une autre règle, celle de l’arrêté du 6 avril 2011.

4. Avant d’administrer un médicament, quels contrôles l’arrêté du 6 avril 2011, article 13, prévoit-il ?

La conformité du dispositif à la prescription, son dosage, sa péremption et son mode d’emploi
L’identité du patient, la concordance du médicament avec la prescription, la péremption, l’aspect du produit et le mode d’administration
La date de prescription, la signature du prescripteur, la voie d’administration et la durée du traitement
La fonction rénale du patient, son poids, ses allergies et la compatibilité du médicament avec le repas

L’identité du patient, la concordance du médicament avec la prescription, la péremption, l’aspect du produit et le mode d’administration

Explication

Avant l’administration, l’article 13 prévoit de vérifier l’identité du patient, le médicament au regard de la prescription, sa péremption, son aspect et son mode d’administration. Le dosage et le mode d’emploi du dispositif font partie des contrôles énoncés par l’article R.4312-38.

5. Quelle description définit une injection parentérale ?

Introduire une substance médicamenteuse dans le tube digestif par une sonde, en respectant une technique aseptique
Appliquer un médicament sur la peau afin qu’il traverse les tissus sans aiguille ni seringue
Introduire une substance médicamenteuse hors du tube digestif, avec une aiguille et une seringue stériles, de façon aseptique dans les tissus appropriés
Administrer un médicament par inhalation, en le faisant passer par les voies respiratoires jusqu’aux tissus

Introduire une substance médicamenteuse hors du tube digestif, avec une aiguille et une seringue stériles, de façon aseptique dans les tissus appropriés

Explication

L’injection parentérale introduit un médicament dans l’organisme par une voie autre que le tube digestif, au moyen d’une aiguille et d’une seringue stériles, de façon aseptique et dans les tissus appropriés. L’administration par sonde digestive relève d’une voie entérale.

6. Quelles sont les trois voies d’injection dans les tissus correspondant aux voies SC, IM et ID ?

Intramusculaire, intraveineuse et intra-articulaire
Intraveineuse, intrathécale et intra-articulaire
Sous-cutanée, intramusculaire et intradermique
Intra-rectale, intra-osseuse et intraveineuse directe

Sous-cutanée, intramusculaire et intradermique

Explication

Les voies d’injection dans les tissus sont la voie sous-cutanée ou hypodermique, la voie intramusculaire et la voie intradermique. La voie intraveineuse directe figure parmi d’autres voies citées, mais ne fait pas partie de cette liste des trois voies tissulaires.

7. Sous quelles formes une préparation injectable peut-elle se présenter ?

En suspension orale, en collyre ou sous forme de patch transdermique
En comprimé à avaler, en gélule ou sous forme de poudre à inhaler
En pommade cutanée, en suppositoire ou sous forme de sirop
En solution aqueuse, en solution huileuse ou sous forme de poudre à diluer

En solution aqueuse, en solution huileuse ou sous forme de poudre à diluer

Explication

Les préparations injectables peuvent être des solutions aqueuses, des solutions huileuses ou des poudres à diluer. Les comprimés et les gélules sont des formes destinées à d’autres modes d’administration.

8. Quelles caractéristiques doit présenter une préparation injectable ?

Être stérile, colorée, hypertonique, alcaline et contenir une faible quantité d’endotoxines
Être limpide, acide, non isotonique, apyrogène et adaptée au seul usage intraveineux
Être stérile, limpide, isotonique, compatible avec les tissus par son pH et apyrogène
Être stérile, isotonique, opaque, sans exigence particulière concernant son pH ou les endotoxines

Être stérile, limpide, isotonique, compatible avec les tissus par son pH et apyrogène

Explication

Une préparation injectable doit être stérile, limpide et isotonique, avoir un pH compatible avec les tissus et être apyrogène, donc dépourvue d’endotoxines. Une préparation contenant des endotoxines ne répond pas au critère apyrogène.

9. Avant une injection, que doit vérifier l’infirmier sur l’emballage du médicament ?

Son nom, sa date de péremption, son volume et son mode de conservation
Son dosage, sa forme galénique, son fabricant et sa vitesse d’administration
Sa concentration, son indication, son horaire et sa durée de traitement
Son nom, son dosage, sa concentration et sa voie d’injection

Son nom, son dosage, sa concentration et sa voie d’injection

Explication

Ces contrôles permettent de vérifier que le produit correspond à la prescription et à la voie prévue. La date de péremption et l’aspect du produit font l’objet d’une vérification distincte avant la préparation.

10. Quel contrôle permet de s’assurer que les produits et dispositifs peuvent être utilisés avant la préparation d’une injection ?

Vérifier le nom du patient, le mode de dilution et la vitesse de perfusion
Comparer la dose prescrite, le rythme d’administration et la durée du traitement
Vérifier l’intégrité des emballages, la date de péremption et l’aspect
Contrôler la concentration, la voie d’injection et les horaires prescrits

Vérifier l’intégrité des emballages, la date de péremption et l’aspect

Explication

Avant de préparer l’injection, il faut examiner les emballages, les dates de péremption et l’aspect des produits et dispositifs. La dose et les horaires relèvent de la vérification de la prescription, et non de ce contrôle d’intégrité.

11. Un infirmier prépare une injection contenant deux principes actifs, dont du NaCl et du KCl : quelle conduite respecte la règle de préparation ?

Les préparer dans des seringues distinctes
Les mélanger dans une seringue si la voie prescrite est identique
Les réunir dans une seringue après avoir vérifié les doses
Les associer dans une seringue après dilution séparée

Les préparer dans des seringues distinctes

Explication

Deux principes actifs ne doivent pas être associés dans une même seringue, comme le NaCl et le KCl. Le fait que les voies prescrites soient identiques ne justifie pas leur mélange dans une seule seringue.

12. Pour qu’une prescription injectable soit suffisamment détaillée, quels éléments doit-elle notamment préciser ?

Le patient, le médicament, la dose, la voie, le rythme et les modalités de dilution
Le patient, le médicament, la voie, le lieu de stockage et la technique de préparation
Le patient, le médicament, le site d’injection, le matériel et la durée de surveillance
Le médicament, la concentration, le fabricant, le rythme et les réactions attendues

Le patient, le médicament, la dose, la voie, le rythme et les modalités de dilution

Explication

La prescription doit préciser notamment le patient, le médicament, le dosage, la forme, la voie, les doses, le rythme, les horaires et les modalités de dilution, ainsi que les paramètres de perfusion pertinents. Le site d’injection et le matériel ne remplacent pas ces éléments de prescription.

13. Dans quel tissu une injection intramusculaire dépose-t-elle le médicament ?

Dans la lumière d’une veine
Dans le derme, juste sous l’épiderme
Dans le tissu musculaire
Dans les tissus conjonctifs lâches sous-cutanés

Dans le tissu musculaire

Explication

La voie intramusculaire introduit le médicament sous pression dans le tissu musculaire. Les tissus conjonctifs sous-cutanés correspondent à la voie sous-cutanée, et non à la voie IM.

14. Pourquoi l’absorption d’un médicament injecté par voie intramusculaire est-elle généralement rapide ?

Parce que le derme favorise le passage rapide vers la circulation
Parce que le tissu sous-cutané retient le médicament près des vaisseaux
Parce que le muscle est fortement vascularisé
Parce que le médicament est directement introduit dans une veine

Parce que le muscle est fortement vascularisé

Explication

La forte vascularisation du muscle favorise une absorption rapide, sauf pour les produits huileux. Une injection intramusculaire ne dépose pas le produit directement dans la lumière d’une veine.

15. Un patient est traité par anticoagulants : quelle décision faut-il prendre concernant une injection intramusculaire ?

Réaliser l’injection IM après avoir choisi un site musculaire différent
Ne pas réaliser l’injection IM en raison du risque lié à l’hémostase
Réaliser l’injection IM en réduisant le volume administré
Réaliser l’injection IM après avoir vérifié l’absence de douleur locale

Ne pas réaliser l’injection IM en raison du risque lié à l’hémostase

Explication

L’injection IM est interdite chez les patients sous anticoagulants ou présentant des troubles de l’hémostase. Changer de site ou réduire le volume ne supprime pas la contre-indication indiquée.

16. Pourquoi ne faut-il pas purger une seringue préremplie destinée à une injection sous-cutanée ?

La bulle ralentit l’absorption en maintenant le produit dans le derme
Sa bulle aide à délivrer tout le produit et favorise sa dispersion tissulaire
La bulle réduit la vascularisation du tissu sous-cutané au point d’injection
La bulle protège le produit de la contamination pendant l’injection

Sa bulle aide à délivrer tout le produit et favorise sa dispersion tissulaire

Explication

La bulle de la seringue préremplie permet de délivrer tout le produit et favorise sa dispersion dans le tissu sous-cutané. Elle n’a pas pour fonction de protéger le médicament d’une contamination.

17. Dans quelle couche de la peau le médicament est-il introduit lors d’une injection intradermique ?

Dans les tissus conjonctifs lâches sous-cutanés
Dans la lumière d’une veine superficielle
Dans le tissu musculaire sous la peau
Dans le derme, juste sous l’épiderme

Dans le derme, juste sous l’épiderme

Explication

La voie intradermique dépose le médicament dans le derme, immédiatement sous l’épiderme. Les tissus situés sous le derme sont ciblés par la voie sous-cutanée.

18. Pour quel type d’acte la voie intradermique peut-elle être utilisée ?

Pour une injection à absorption rapide dans un muscle fortement vascularisé
Pour une perfusion destinée à administrer un grand volume de liquide
Pour administrer directement un médicament dans la lumière d’une veine
Pour un test d’allergie, un test à la tuberculine ou certaines vaccinations

Pour un test d’allergie, un test à la tuberculine ou certaines vaccinations

Explication

La voie intradermique permet notamment les tests d’allergie, le test à la tuberculine et quelques vaccinations. Une injection dans la lumière veineuse relève de la voie intraveineuse.

19. Quel est le site de dépôt d’un médicament administré par injection intraveineuse ?

Le tissu musculaire
La lumière d’une veine
Le derme sous l’épiderme
Les tissus conjonctifs sous-cutanés

La lumière d’une veine

Explication

Une injection intraveineuse introduit directement une substance médicamenteuse liquide dans la lumière d’une veine. Les voies IM, SC et ID déposent le produit dans des tissus plutôt que dans la lumière veineuse.

20. Lors d’une injection intraveineuse, quelles vérifications et précautions limitent les risques liés à l’administration ?

Vérifier le retour veineux après l’injection, et conserver une bulle dans la seringue
Vérifier le retour veineux au début et en cours d’injection, et purger la seringue
Vérifier le retour veineux au début, et masser le site pendant l’injection
Vérifier le retour veineux en cours d’injection, et injecter sans purger la seringue

Vérifier le retour veineux au début et en cours d’injection, et purger la seringue

Explication

Il faut vérifier le retour veineux au début et pendant l’injection, puis purger parfaitement la seringue afin d’éviter une embolie gazeuse. Conserver une bulle dans la seringue va à l’encontre de cette précaution.

21. Quelle caractéristique distingue une perfusion d’une injection ponctuelle ?

Elle administre un produit de façon prolongée, à débit contrôlable et continu ou discontinu.
Elle apporte un produit par voie orale, avec une absorption progressive.
Elle administre un produit en une seule fois, sans contrôle possible du débit.
Elle délivre un produit en bolus, à débit élevé et prédéterminé.

Elle administre un produit de façon prolongée, à débit contrôlable et continu ou discontinu.

Explication

La perfusion est une administration parentérale prolongée dont le débit peut être contrôlé et qui peut être continue ou discontinue. Une injection ponctuelle correspond à une administration en une fois, et non à cette administration prolongée.

22. Un patient nécessite une correction de son équilibre hydro-électrolytique ainsi qu’une nutrition parentérale partielle ; quelle indication de perfusion intraveineuse correspond à ses besoins ?

La perfusion IV est indiquée pour remplacer la ventilation et améliorer les échanges gazeux.
La perfusion IV vise à maintenir l’immobilisation et à réduire les douleurs articulaires.
La perfusion IV sert à prévenir les infections en administrant systématiquement des antibiotiques.
La régulation hydro-électrolytique et la nutrition parentérale font partie des indications de la perfusion IV.

La régulation hydro-électrolytique et la nutrition parentérale font partie des indications de la perfusion IV.

Explication

La perfusion IV peut servir à réguler l’équilibre hydro-électrolytique et à apporter une nutrition parentérale partielle ou totale. L’administration d’antibiotiques peut être une utilisation de la perfusion, mais la prévention systématique des infections ne constitue pas l’indication décrite ici.

23. Quel soluté peut apporter de l’eau ou des électrolytes dans le cadre d’un transport ou d’une réhydratation ?

Une solution de bicarbonate concentrée, présentée comme le soluté standard de réhydratation.
Une émulsion lipidique, citée comme exemple de soluté glucosé de réhydratation.
Une solution de chlorure de sodium à 0,9 %, citée parmi les solutés de transport ou de réhydratation.
Une solution de potassium pur, utilisée comme soluté de transport sans autre constituant.

Une solution de chlorure de sodium à 0,9 %, citée parmi les solutés de transport ou de réhydratation.

Explication

Le chlorure de sodium à 0,9 % figure parmi les exemples de solutés de transport ou de réhydratation, qui apportent de l’eau, des électrolytes ou des médicaments. Une solution concentrée de bicarbonate n’est pas l’exemple cité pour cette catégorie.

24. Quelle distinction entre voie veineuse périphérique et voie veineuse centrale est correcte ?

La VVC est la voie de première intention dans les membres, tandis que la VVP cible les veines de gros calibre et est posée par un médecin.
La VVP est la voie de première intention, tandis que la VVC cible une veine de gros calibre et est posée par un médecin en conditions stériles.
La VVP cible une veine de gros calibre, tandis que la VVC concerne les veines des membres et est posée sans conditions stériles.
La VVP et la VVC désignent le même abord veineux, distingué principalement par la durée prévue de perfusion.

La VVP est la voie de première intention, tandis que la VVC cible une veine de gros calibre et est posée par un médecin en conditions stériles.

Explication

La voie périphérique constitue la première intention, alors que la voie centrale cathétérise une veine de gros calibre et est posée par un médecin dans des conditions stériles. La confusion fréquente consiste à inverser ces rôles et ces caractéristiques.

25. Un cathéter périphérique de 14 G est comparé à un cathéter de 24 G ; quelle différence de diamètre est attendue ?

Les deux cathéters ont le même diamètre extérieur, mais des longueurs différentes.
Le cathéter de 14 G a un diamètre extérieur identique à celui de 24 G si le débit est égal.
Le cathéter de 14 G a un diamètre extérieur plus petit que celui de 24 G.
Le cathéter de 14 G a un diamètre extérieur plus grand que celui de 24 G.

Le cathéter de 14 G a un diamètre extérieur plus grand que celui de 24 G.

Explication

Les tailles présentées vont de 24 G, de petit diamètre, à 14 G, de gros diamètre. L’idée qu’une gauge plus élevée correspond à un diamètre plus grand inverse la relation décrite.

26. Une solution irritante doit être perfusée ; quel critère guide le choix de la voie d’administration ?

La voie centrale facilite l’hémodilution des solutions irritantes.
La durée prévue détermine la voie, tandis que la nature du produit ne change pas le choix.
Le diamètre de la veine suffit à choisir la voie, indépendamment du produit administré.
La voie périphérique facilite l’hémodilution des solutions irritantes.

La voie centrale facilite l’hémodilution des solutions irritantes.

Explication

Le choix du cathéter tient compte notamment des veines, du débit, de la durée et des produits à administrer ; les solutions irritantes sont administrées par voie centrale pour faciliter leur hémodilution. Une voie périphérique n’est donc pas le choix indiqué pour répondre à ce besoin d’hémodilution.

27. Chez une personne âgée qui ne peut plus prendre suffisamment de liquides par voie orale et dont l’abord veineux est difficile, quelle utilisation de la perfusion sous-cutanée est indiquée ?

Apporter de l’hydratation, des électrolytes ou certains médicaments lorsque les voies orale et veineuse sont difficiles ou impossibles.
Corriger une hypoglycémie par l’administration sous-cutanée de solutés glucosés concentrés.
Administrer une nutrition parentérale complète lorsque la déglutition est préservée.
Remplacer une transfusion sanguine lorsque l’accès veineux devient difficile à obtenir.

Apporter de l’hydratation, des électrolytes ou certains médicaments lorsque les voies orale et veineuse sont difficiles ou impossibles.

Explication

La perfusion sous-cutanée peut apporter de l’hydratation, des électrolytes et certains médicaments lorsque les voies orale et veineuse sont difficiles ou impossibles, notamment en gériatrie. Elle n’est pas décrite comme une voie de remplacement pour la transfusion de produits sanguins.

28. Quel type de soluté convient à une perfusion sous-cutanée ?

Un cristalloïde hypertonique, de préférence du glucose concentré, avec des électrolytes éventuellement ajoutés.
Un cristalloïde hypotonique, de préférence de l’eau stérile, avec des antalgiques éventuellement ajoutés.
Un cristalloïde strictement isotonique, de préférence du chlorure de sodium à 0,9 %, avec certains médicaments éventuellement ajoutés.
Un soluté colloïde isotonique, de préférence une solution d’albumine, avec des antibiotiques éventuellement ajoutés.

Un cristalloïde strictement isotonique, de préférence du chlorure de sodium à 0,9 %, avec certains médicaments éventuellement ajoutés.

Explication

La perfusion sous-cutanée requiert des cristalloïdes strictement isotoniques, avec une préférence pour le chlorure de sodium à 0,9 % ; certains médicaments peuvent y être ajoutés. Un soluté hypertonique ne satisfait pas cette exigence d’isotonicité stricte.

29. Lors d’une perfusion sous-cutanée, quel réglage et quelle précaution respectent les limites indiquées ?

Ne pas dépasser 500 mL par site ni 20 à 25 gouttes par heure, et interrompre la pose si du sang apparaît à l’insertion.
Ne pas dépasser 500 mL par site ni 20 à 25 gouttes par minute, et interrompre la pose si du sang apparaît à l’insertion.
Ne pas dépasser 500 mL au total ni 20 à 25 mL par minute, et poursuivre la pose si du sang apparaît à l’insertion.
Ne pas dépasser 250 mL par site ni 20 à 25 gouttes par minute, et poursuivre la pose si du sang apparaît à l’insertion.

Ne pas dépasser 500 mL par site ni 20 à 25 gouttes par minute, et interrompre la pose si du sang apparaît à l’insertion.

Explication

Le volume maximal est de 500 mL par site et le débit ne doit pas dépasser 20 à 25 gouttes par minute ; l’apparition de sang lors de l’insertion impose de ne pas perfuser. Exprimer le débit en millilitres par minute ou poursuivre malgré l’apparition de sang ne respecte pas ces règles.

30. Lors de la préparation d’une perfusion médicamenteuse, quelle vérification doit être effectuée après le contrôle de la prescription, des dates de péremption et de l’intégrité des emballages ?

Vérifier la compatibilité du médicament ajouté avec le solvant.
Vérifier que le site de ponction ne présente pas de rougeur.
Vérifier que le débit prévu correspond au calibre du cathéter.
Vérifier la compatibilité du médicament ajouté avec le matériau de la tubulure.

Vérifier la compatibilité du médicament ajouté avec le solvant.

Explication

La préparation comprend le contrôle de la compatibilité entre le médicament ajouté et le solvant, après les vérifications préalables. Le choix du site de ponction relève plutôt de la surveillance locale, et non de cette étape de préparation.

31. Quelles informations doivent figurer sur l’étiquette d’une préparation de perfusion ?

L’identité du patient, les produits et leurs doses, les horaires, le débit et les initiales du préparateur.
L’identité du patient, le solvant, la marque du dispositif, la date de péremption et le nom du pharmacien.
Les produits et leurs doses, le numéro de chambre, le site de ponction, le débit et le nom du surveillant.
L’identité du patient, le diagnostic, la voie d’administration, la durée prévue et le nom du prescripteur.

L’identité du patient, les produits et leurs doses, les horaires, le débit et les initiales du préparateur.

Explication

L’étiquette indique le nom, le prénom et la date de naissance du patient, les produits ajoutés et leurs quantités ou doses, la date et l’heure de début, le débit et les initiales du préparateur. Le diagnostic et le nom du prescripteur ne remplacent pas ces renseignements requis.

32. Une tubulure est purgée avant le raccordement à une perfusion. Quelle précaution de préparation faut-il respecter ?

Privilégier la rapidité de purge, même si les règles d’asepsie sont abrégées.
Maintenir une faible quantité d’air afin de faciliter l’écoulement du soluté.
Rincer la tubulure avec un produit choisi selon le site de ponction.
Appliquer les règles d’hygiène et d’asepsie et éviter la présence de bulles d’air.

Appliquer les règles d’hygiène et d’asepsie et éviter la présence de bulles d’air.

Explication

La préparation impose le respect de l’hygiène et de l’asepsie et exclut les bulles d’air pendant la préparation comme pendant la purge. Conserver de l’air dans la tubulure contredit directement cette précaution.

33. Lors de la surveillance locale d’une perfusion, quels signes doivent faire rechercher une complication au point de ponction ou le long de la veine ?

Une pâleur des lèvres, une toux, un essoufflement ou une modification de la fréquence respiratoire.
Un œdème ou une douleur, une rougeur ou une chaleur, des signes d’infection ou un hématome.
Une somnolence, une soif accrue, une baisse d’appétit ou une variation de la température corporelle.
Une pâleur sans douleur, une sécheresse cutanée, une ecchymose ancienne ou une démangeaison diffuse.

Un œdème ou une douleur, une rougeur ou une chaleur, des signes d’infection ou un hématome.

Explication

La surveillance locale recherche notamment l’extravasation, l’inflammation, l’infection et l’hématome, avec des signes comme l’œdème, la douleur, la rougeur ou la chaleur. Les signes respiratoires et généraux ne décrivent pas les complications locales visées ici.

Révisez avec les flashcards

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Sur quelle base l’infirmier agit-il selon l’article R.4311-6 du Code de la santé publique ?

Une prescription écrite, nominative, qualitative et quantitative, datée et signée, ou un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

Quelles caractéristiques doit avoir la prescription selon l’article R.4311-6 ?

Elle doit être écrite, nominative, qualitative et quantitative, datée et signée.

Quelles caractéristiques doit avoir le protocole selon l’article R.4311-6 ?

Il doit être écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

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