Fiche de révision : Insuffisance rénale

📋 Plan du Cours

1. Anatomie rénale et néphron
2. Fonctions et filtration rénales
3. Exploration de la fonction rénale
4. Diagnostic de l’insuffisance rénale aiguë
5. Insuffisance rénale aiguë obstructive
6. Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
7. Insuffisance rénale aiguë organique
8. Étiologie et progression rénale
9. Prise en charge et complications
10. Traitements de suppléance rénale

📖 1. Anatomie rénale et néphron

🔑 Notions clés & Définitions

• Néphron : Unité fonctionnelle du rein, présente à raison d’environ 1 million par rein.

★ À maîtriser

📌 Dans le néphron, le glomérule filtre le sang et forme l’urine primitive, tandis que le tubule réabsorbe et sécrète l’eau libre et les électrolytes.

Compléments

• Les reins sont des organes rétropéritonéaux mesurant en moyenne 11 à 12 cm, avec les vaisseaux rénaux au niveau du hile; les uretères relient le pyélon à la vessie.

📖 2. Fonctions et filtration rénales

★ À maîtriser

• Les reins éliminent les déchets issus du catabolisme protidique, notamment l’urée, et contribuent à l’équilibre acide-base avec les poumons ainsi qu’à l’équilibre hydro-électrolytique, en particulier hydro-sodé.

• Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est un reflet de la fonction rénale et permet de l’estimer.

Compléments

• Les reins régulent la pression artérielle par la rénine et ont une fonction endocrine liée à l’EPO et à la 1,25(OH)₂ vitamine D.

• Le DFG normal est de 90 à 120 ml/min/1,73 m².

• Les grosses molécules, dont l’albumine, traversent très peu la barrière de filtration glomérulaire, et 99 % de l’eau et des électrolytes filtrés sont réabsorbés.

📖 3. Exploration de la fonction rénale

🔑 Notions clés & Définitions

• Clairance : Quantité d’une substance épurée par unité de temps.

★ À maîtriser

📐 Formule - La clairance de la créatinine se calcule par $C = \frac{U \times V}{P}$, où U est la créatininurie, V le volume de diurèse des 24 heures et P la créatininémie.

• La protéinurie a une valeur physiologique inférieure à 150 mg/j et sa composition varie entre protéines de haut poids moléculaire (> 60 kDa) et de bas poids moléculaire.

• L’échographie rénale évalue la situation anatomique et la morphologie des reins, recherche une dilatation des cavités pyélo-calicielles en cas d’obstacle et permet, par Doppler, d’étudier l’artère et la veine rénales.

Compléments

• Les méthodes d’estimation du DFG citées sont :

  • Cockroft et Gault
  • MDRD
  • CKD-EPI
  • la cystatine C

• Le DFG peut être mesuré par l’iohexol ou le Cr EDTA.

• Les symptômes rénaux possibles comprennent : la douleur, les symptômes urinaires bas (dysurie, mictions incomplètes, brûlures mictionnelles, impériosités), les modifications du volume ou de l’aspect des urines, la surcharge hydro-sodée (prise de poids, œdèmes des membres inférieurs, œdème pulmonaire), l’hypertension artérielle

• La bandelette urinaire est un examen de dépistage; ses anomalies s’interprètent en fonction de causes possibles, de faux positifs et d’examens de confirmation.

• Une glycosurie peut être liée au diabète sucré ou à une dysfonction tubulaire proximale et se confirme par une mesure biochimique de la glycosurie.

• Une cétonurie peut accompagner une acidocétose diabétique, le jeûne ou l’alcoolisation; sa confirmation repose sur le pH artériel aux gaz du sang ainsi que sur la cétonémie et la cétonurie.

• Une positivité de la bandelette pour le sang peut correspondre à une anomalie urologique, une pathologie glomérulaire, une rhabdomyolyse ou une hémolyse, et se vérifie par ECBU.

• Une protéinurie à la bandelette peut signaler une pathologie glomérulaire et se quantifie par mesure biochimique de la protéinurie.

• Les nitrites et les leucocytes à la bandelette peuvent orienter vers une infection urinaire, à confirmer par ECBU; les leucocytes peuvent aussi être associés à une néphrite interstitielle.

• La protéinurie se quantifie sur la diurèse des 24 heures ou sur un échantillon par le ratio protéinurie/créatininurie; elle est un marqueur d’atteinte rénale et une cible thérapeutique.

• L’hématurie peut être macroscopique ou microscopique et se confirme par ECBU.

• L’hématurie signale le plus souvent une atteinte urologique, notamment une lithiase, un cancer du rein ou une infection urinaire, mais peut parfois signaler une atteinte glomérulaire.

📖 4. Diagnostic de l’insuffisance rénale aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale aiguë : Augmentation de la créatinine et/ou diminution de la diurèse évoluant depuis moins de 3 mois.

📝 Points essentiels

📌 La distinction entre insuffisance rénale aiguë et insuffisance rénale chronique repose notamment sur l’ancienneté d’évolution, la taille des reins et leur différenciation cortico-médullaire.

💡 Astuce mémo

IRA récente, IRC ancienne

📖 5. Insuffisance rénale aiguë obstructive

🔑 Notions clés & Définitions

• IRA obstructive : Résulte d’un obstacle à l’écoulement des urines.

★ À maîtriser

• La prise en charge d’un obstacle sous-vésical comprend le sondage vésical et le traitement de la cause de l’obstacle.

• Un obstacle sus-vésical se diagnostique par imagerie et nécessite une dérivation des urines, chirurgicale selon la cause.

Compléments

• Un obstacle sous-vésical est le plus souvent prostatique et peut se manifester cliniquement par un globe vésical.

• Un obstacle sus-vésical peut être bilatéral ou unilatéral sur rein unique et être dû à une lithiase, une tumeur ou un caillotage.

📖 6. Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• IRA fonctionnelle : Survient lorsque le rein, non pathologique, est insuffisamment perfusé.

★ À maîtriser

• Le diagnostic d’IRA fonctionnelle repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et l’ionogramme urinaire, avec un rapport Na/K < 1.

• La prise en charge de l’IRA fonctionnelle repose sur une hydratation orale ou intraveineuse.

Compléments

• L’IRA fonctionnelle est le plus souvent due à une déshydratation de cause rénale ou extra-rénale.

• Les IEC/ARA2 et les AINS sont des facteurs favorisants de l’IRA fonctionnelle.

💡 Astuce mémo

Perfusion rénale insuffisante → IRA fonctionnelle

📖 7. Insuffisance rénale aiguë organique

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie rénale chronique : Une anomalie biologique secondaire à une atteinte rénale évoluant depuis plus de 3 mois constitue un critère de maladie rénale chronique.

📝 Points essentiels

• Les signes de gravité à rechercher sont :
  • l’hyperkaliémie
  • l’œdème aigu du poumon de surcharge
  • l’acidose sévère
  • l’encéphalopathie urémique

• L’identification du compartiment atteint dans l’IRA organique s’appuie sur la bandelette urinaire, la protéinurie et la biopsie rénale.

📖 8. Étiologie et progression rénale

📝 Points essentiels

• Les principales causes citées sont :

  • Néphropathies vasculaires et hypertension artérielle (25 %)
  • Néphropathie diabétique (22 %)
  • Néphropathie indéterminée (16 %)
  • Glomérulonéphrites chroniques (11 %)
  • Néphropathies héréditaires (8 %)
  • Néphropathies interstitielles chroniques (moins de 5 %)

• Les facteurs de risque de progression comprennent :

  • Facteurs cardiovasculaires, notamment hypertension artérielle et diabète
  • Âge
  • Sexe masculin
  • Origine subsaharienne
  • Néphropathie
  • Protéinurie

📖 9. Prise en charge et complications

★ À maîtriser

• L’orientation étiologique d’une maladie rénale chronique examine les antécédents familiaux, le terrain, les antécédents de pyélonéphrite aiguë ou de malformation rénale, les toxiques et traitements, ainsi que la présentation et l’évolution rénales.

• Le contrôle des facteurs de risque repose sur :

  • Règles hygiéno-diététiques
  • Antihypertenseurs, notamment IEC ou ARA2 en situation stable
  • Équilibre du diabète
  • Arrêt du tabac
  • Statines

• Les principales complications sont :

  • Hypertension artérielle
  • Athérosclérose et artériosclérose
  • Hyperparathyroïdie secondaire
  • Acidose métabolique
  • Hyponatrémie et hyperkaliémie
  • Anémie
  • Dénutrition
  • Modifications hormonales
  • Déficit immunitaire
  • Troubles de l’hémostase

Compléments

📌 La prévention d’une insuffisance rénale aiguë fait partie des principes de prise en charge de la maladie rénale chronique.

💡 Astuce mémo

Les facteurs cardiovasculaires favorisent la progression de l’IRC

📖 10. Traitements de suppléance rénale

★ À maîtriser

• Les traitements de suppléance sont :

  • Hémodialyse
  • Dialyse péritonéale
  • Transplantation rénale

• Avant la création d’une fistule artério-veineuse, le membre concerné doit être protégé en évitant les ponctions veineuses et perfusions et en prenant la tension sur le bras controlatéral.

• Après la création d’une fistule artério-veineuse, il faut attendre 6 semaines avant de la ponctionner et ne la ponctionner que si l’on est entraîné.

• La dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) comporte plusieurs changements de poche par jour et une poche hypertonique nocturne, tandis que la dialyse péritonéale automatisée (DPA) ne comporte pas de changement de poche en journée et utilise un cycleur automatique la nuit.

• Les signes cliniques pouvant motiver la mise en dialyse sont :

  • Asthénie
  • Hypertension artérielle
  • Rétention hydrosodée sévère
  • Crampes
  • Nausées
  • Vomissements
  • Dénutrition
  • Troubles hydro-électrolytiques

📌 L’inscription sur liste d’attente pour une transplantation rénale est indiquée dès que le DFG est inférieur à 20 ml/min.

Compléments

• L’hémodialyse peut utiliser un cathéter tunnelisé ou une fistule artério-veineuse, cette dernière étant mise en avant dans la source.

📌 Le risque de péritonite associé à la dialyse péritonéale dépend des conditions d’asepsie lors des manipulations, d’où l’importance de la formation du patient.

• Avant la mise en dialyse, le patient reçoit une préparation psychologique, des explications sur les techniques de suppléance et les conséquences d’un refus, puis choisit sa technique.

• La transplantation rénale vise à améliorer la qualité de vie et concerne les patients sans contre-indication ; elle implique une collaboration entre néphrologue, urologue et anesthésiste.

💡 Astuce mémo

La DPCA échange les poches le jour ; la DPA automatise les échanges la nuit

📊 Tableaux de synthèse

Modalités de dialyse péritonéale