Fiche de révision : Lithiase urinaire

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et lithogenèse
2. Types et aspects des calculs
3. Manifestations et signes de gravité
4. Évaluation et prise en charge infirmière
5. Diagnostic et imagerie
6. Évolution et complications
7. Traitement de la colique néphrétique
8. Drainage et traitements de la lithiase
9. Indications des traitements
10. Bilan et prévention des récidives

📖 1. Épidémiologie et lithogenèse

★ À maîtriser

• Après un premier calcul, le risque de récidive est de 50 % et il est plus élevé durant les cinq premières années.

• Dans les dix ans, 50 à 70 % des patients ayant eu un calcul calcique récidivent.

• La lithogenèse est favorisée par : la sursaturation urinaire en minéraux, la rétention de particules liée à un obstacle, les apports de protéines animales et de sel, les apports et l’élimination du calcium, un apport hydrique insuffisant, une infection urinaire, une maladie génétique avec dysrégulation métabolique

Compléments

• La colique néphrétique représente 1 à 2 % des entrées aux urgences.

• La lithiase urinaire est plus fréquente chez les hommes de 20 à 60 ans.

💡 Astuce mémo

Urines sursaturées et rétention de particules → formation du calcul

📖 2. Types et aspects des calculs

★ À maîtriser

• Les calculs calciques représentent 80 % des lithiases.

• Parmi les calculs calciques, l’oxalate de calcium représente 60 %, les calculs mixtes d’oxalate et de phosphate de calcium 10 %, et le phosphate de calcium (brushite) 10 %.

• Les calculs non calciques comprennent : la struvite (magnésium-ammonium-phosphate) à 5 à 10 %, les calculs d’acide urique et d’urates à 5 à 10 %, la cystine à 1 %, l’indinavir et d’autres formes rares à 1 %

📌 Les calculs oxalocalciques sont radio-opaques et associés à un pH urinaire normal ou alcalin, tandis que les calculs d’acide urique sont radiotransparents et associés à un pH acide.

Compléments

• Les lithiases peuvent mesurer quelques millimètres ou occuper toutes les cavités rénales sous forme coralliforme.

• Une lithiase peut se situer du rein à l’urètre.

💡 Astuce mémo

Oxalocalcique opaque, urique transparent

📖 3. Manifestations et signes de gravité

🔑 Notions clés & Définitions

• Colique néphrétique : Douleur rénale due à la mise en tension brutale des cavités rénales, sans véritable position antalgique.

★ À maîtriser

• La colique néphrétique débute brutalement par une douleur lombaire unilatérale irradiant vers les organes génitaux, d’évolution paroxystique et violente.

• La taille du calcul ne prédit pas l’intensité du tableau clinique, et la recherche de signes de gravité est systématique.

• Une colique néphrétique fébrile évoque une infection urinaire en amont de l’obstacle et peut évoluer rapidement vers un choc septique.

• L’anurie est un signe de gravité pouvant survenir sur rein unique ou en cas d’obstruction bilatérale, ou à la suite d’un choc septique.

• La persistance de la douleur malgré un traitement médical bien conduit constitue un signe de gravité.

Compléments

• La colique néphrétique peut s’accompagner d’agitation, d’anxiété, de nausées, de vomissements, de pollakiurie et d’hématurie.

• L’examen peut retrouver une douleur à la palpation et à la percussion de la fosse lombaire, un ventre souple et l’absence de température.

• Un calcul de moins de 8 mm peut être asymptomatique.

💡 Astuce mémo

Fièvre ou anurie signale une forme grave

📖 4. Évaluation et prise en charge infirmière

★ À maîtriser

• À l’accueil, l’infirmier repère le tableau de crise, recueille les antécédents personnels et familiaux, évalue la douleur et les constantes, et relève l’heure et la quantité de la dernière miction.

• En salle de soins, l’infirmier vérifie les allergies, administre et réévalue l’antalgie, alerte le médecin si elle est insuffisante et surveille les effets indésirables lors d’une titration de morphine.

📌 À la sortie, le patient doit filtrer ses urines pour permettre l’analyse chimique du calcul, surveiller sa température et revenir aux urgences en cas de fièvre.

Compléments

📌 Chez une femme en âge de procréer, la possibilité d’une grossesse doit être recherchée.

📌 Selon le protocole, l’infirmier d’accueil peut initier précocement un antalgique.

• Le recueil des urines permet la bandelette urinaire et le tamisage pour vérifier l’évacuation du calcul.

💡 Astuce mémo

Accueillir, évaluer, soulager, surveiller, orienter

📖 5. Diagnostic et imagerie

★ À maîtriser

• La bandelette urinaire est systématique devant une douleur lombaire et recherche l’hématurie, les leucocytes et les nitrites; la sensibilité rapportée pour l’hématurie est de 67 à 95 %.

• Le scanner sans injection d’iode visualise les lithiases, y compris radiotransparentes, la dilatation des cavités rénales et des diagnostics différentiels abdominaux.

• L’échographie est rapide, sensible et non invasive; elle évalue le parenchyme, les cavités et le calcul, qui apparaît hyperéchogène avec un cône d’ombre, et recherche une dilatation ainsi qu’un obstacle.

Compléments

• L’ASP est réalisé couché et de face sur toute la voie excrétrice; il renseigne sur l’opacité, la topographie, la taille et la nature probable du calcul, mais les superpositions osseuses et les phlébolithes peuvent gêner son interprétation.

• L’urétéropyélographie rétrograde est réalisée pendant un geste endoscopique pour visualiser la lithiase et peut être utilisée en cas d’allergie à l’iode.

📖 6. Évolution et complications

★ À maîtriser

• La majorité des lithiases s’éliminent spontanément, mais une surveillance de la fièvre et de la douleur reste nécessaire.

📌 La récidive justifie la réalisation d’un bilan métabolique.

Compléments

• La rupture de la voie excrétrice peut entraîner une atténuation brutale de la douleur, parfois suivie d’une reprise douloureuse avec fièvre.

💡 Astuce mémo

Obstacle rompu → douleur brutalement atténuée

📖 7. Traitement de la colique néphrétique

★ À maîtriser

• Une colique néphrétique simple est traitée par AINS, sauf contre-indication telle qu’un ulcère ou une insuffisance rénale chronique; le cours cite le kétoprofène à 100 mg trois fois par jour.

• Une hospitalisation est indiquée en cas de douleur hyperalgique, de fièvre ou d’anurie.

• Une colique néphrétique fébrile nécessite des antibiotiques et, si un obstacle est présent, un drainage urgent des urines.

• Une colique néphrétique anurique nécessite le drainage des urines.

Compléments

• Le traitement antalgique peut associer du paracétamol à 2 g trois fois par jour et un morphinique si nécessaire.

📌 Le traitement ambulatoire prévoit une administration intramusculaire puis un relais per os dès que possible, avec surveillance.

📖 8. Drainage et traitements de la lithiase

★ À maîtriser

📌 La sonde urétérale est mise en place par voie endoscopique pour dériver les urines au-dessus de l’obstacle; la sonde JJ est interne, tandis que la sonde urétérale est externe.

• La lithotritie extracorporelle fragmente le calcul par ondes de choc, avec repérage échographique et radiologique; elle est peu agressive, ambulatoire, surtout utilisée pour les calculs rénaux et permet l’élimination naturelle des fragments.

• L’urétéroscopie, réalisée par voie endoscopique sous anesthésie générale, permet la fragmentation ou l’extraction du calcul par sonde panier; elle peut être rigide ou souple et expose à un risque de perforation de l’uretère.

• La néphrolithotomie percutanée est indiquée pour les calculs rénaux volumineux, notamment coralliformes; elle permet leur extraction ou fragmentation et expose à un risque hémorragique ou de perforation des cavités.

Compléments

• La néphrostomie consiste en une ponction percutanée des cavités rénales avec mise en place d’une sonde de drainage; elle est peu utilisée lorsque le passage par voie basse est impossible.

• Le succès de la lithotritie extracorporelle est de 60 à 70 %.

• L’urétéroscopie donne de bons résultats pour les lithiases bas situées, avec 80 à 100 % de succès, et est suivie de la mise en place d’une sonde de drainage.

📖 9. Indications des traitements

★ À maîtriser

• Environ 80 % des calculs s’expulsent spontanément; le choix du traitement dépend de la taille, de la localisation et surtout de la douleur.

📌 Pour un calcul de moins de 7 mm, une surveillance est proposée; au-delà de 7 mm, le choix dépend de la localisation.

Compléments

• Pour les calculs rénaux, les options citées sont l’urétéroscopie souple, la lithotritie extracorporelle et la néphrolithotomie percutanée, voire la chirurgie; pour un calcul pyélique, la lithotritie ou l’urétéroscopie souple sont envisagées s’il est petit, et la néphrolithotomie percutanée s’il est gros; pour un calcul urétéral, les options sont l’urétéroscopie ou la lithotritie.

📖 10. Bilan et prévention des récidives

📝 Points essentiels

• Le bilan métabolique comprend : l’analyse du calcul par spectrophotométrie, un ECBU, la créatinine, l’urée, le calcium, le sodium et l’acide urique urinaires, éventuellement l’oxalurie, la créatinine, l’urée, le calcium, l’acide urique et la glycémie sanguins

• Pour une lithiase calcique, le bilan recherche une hyperparathyroïdie et une hypercalciurie; pour une lithiase oxalique, une hyperoxalurie, notamment chez les patients ayant eu un bypass; pour une lithiase d’acide urique, une hyperuricémie associée à la goutte ou un diabète.

📌 La prévention de fond repose sur une diurèse de 2 L par jour, une boisson alcaline en cas de lithiase d’acide urique, une enquête alimentaire, le traitement des troubles métaboliques et celui des malformations urinaires.