Fiche de révision : Maladie de Parkinson et traitement

📋 Plan du Cours

1. Définition et épidémiologie
2. Physiopathologie dopaminergique
3. Manifestations cliniques et évolution
4. Étiologie et diagnostic
5. Principes et possibilités thérapeutiques
6. Classification des antiparkinsoniens
7. Agonistes dopaminergiques
8. Dopathérapie par lévodopa
9. Inhibiteurs de dégradation dopaminergique
10. Antiparkinsoniens anticholinergiques
11. Conseils et règles de vie

📖 1. Définition et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie de Parkinson : Maladie neurodégénérative du système nerveux central, notamment du système extrapyramidal, qui entraîne des anomalies motrices progressives.
• Système extrapyramidal : Ensemble de neurones impliqués dans la motricité volontaire, semi-volontaire et automatique, notamment la marche et la posture.

★ À maîtriser

• La fréquence de la maladie augmente avec l’âge et atteint jusqu’à 8 ‰ vers 65 ans et 35 ‰ au-delà de 85 ans.

Compléments

• La maladie de Parkinson est la deuxième affection neurodégénérative la plus fréquente, après la maladie d’Alzheimer.

• 17 % des nouveaux cas concernent des personnes de moins de 65 ans.

• Les hommes sont plus touchés que les femmes, et 6,3 millions de personnes sont atteintes dans le monde.

• En France, plus de 200 000 personnes sont atteintes et 25 000 nouveaux cas surviennent par an.

📖 2. Physiopathologie dopaminergique

★ À maîtriser

• Le locus niger, ou substance noire, est constitué de neurones dopaminergiques.

• Le striatum est formé de plusieurs noyaux contenant des neurones à acétylcholine.

• Dans la maladie de Parkinson, la destruction des neurones dopaminergiques diminue la dopamine, lève son frein sur les neurones cholinergiques et augmente leur activité dans le striatum.

Compléments

• Le système extrapyramidal est un système moteur polysynaptique composé de noyaux gris centraux, notamment du locus niger, ou substance noire, et du striatum.

• Le système extrapyramidal participe à la programmation motrice et coordonne la motricité volontaire, semi-volontaire et automatique.

• Chez une personne saine, la dopamine exerce un frein sur l’activité des neurones à acétylcholine.

📌 La bradykinésie est plutôt liée à la baisse de dopamine, tandis que les tremblements et la rigidité sont liés à l’augmentation de l’activité cholinergique.

💡 Astuce mémo

Destruction des neurones dopaminergiques → baisse de dopamine → levée du frein sur l’acétylcholine.

📖 3. Manifestations cliniques et évolution

🔑 Notions clés & Définitions

• Bradykinésie : Rareté et lenteur des mouvements, avec des gestes maladroits.

★ À maîtriser

• La triade motrice associe :

  • Tremblements au repos
  • Bradykinésie ou akinésie
  • Rigidité

• Les troubles associés comprennent :

  • une perte progressive de mobilité
  • l’anxiété
  • la dépression
  • la constipation
  • l’hypotension

• L’évolution de la maladie est lente et inexorable, les traitements la retardent sans guérir les lésions neuronales.

Compléments

• Les tremblements parkinsoniens surviennent au repos, sont généralement de faible amplitude et touchent particulièrement les extrémités.

• La bradykinésie peut entraîner un micrographisme, une difficulté d’initiation de la marche appelée freezing, un piétinement et des chutes fréquentes.

• La rigidité peut provoquer :

  • une gêne à la marche
  • une posture en bloc
  • un faciès figé
  • des difficultés de parole
  • des difficultés de déglutition
  • une salivation excessive

• Un parkinsonien sur deux est déprimé.

• Les formes débutant vers 40 ans ont généralement une évolution motrice plus lente que celles du sujet âgé, mais exposent davantage aux complications motrices du traitement.

📖 4. Étiologie et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome pseudoparkinsonien : Syndrome parkinsonien provoqué par certains médicaments.

★ À maîtriser

• Les causes possibles comprennent : des facteurs environnementaux toxiques comme les pesticides et les métaux lourds, une prédisposition génétique, des traumatismes comme la boxe, des infections comme l’encéphalite

📌 Devant un syndrome parkinsonien, le médecin recherche une cause médicamenteuse, notamment des neuroleptiques antipsychotiques ou des médicaments de structure chimique apparentée, comme Vogalène®, Primpéran® et Sibélium®.

• Le diagnostic clinique recherche :
  • les tremblements au repos
  • l’akinésie
  • la rigidité musculaire

Compléments

• L’étiologie de la maladie de Parkinson reste mal connue.

• Si nécessaire, le bilan diagnostique peut comporter une IRM cérébrale ou une scintigraphie au DAT-scan.

💡 Astuce mémo

Maladie de Parkinson vs syndrome pseudoparkinsonien médicamenteux.

📖 5. Principes et possibilités thérapeutiques

★ À maîtriser

📌 Il n’existe pas de traitement curatif de la maladie de Parkinson et les schémas thérapeutiques évoluent selon les symptômes, l’âge et la réponse individuelle du malade.

• Au niveau de la première synapse, les traitements comprennent : un apport de précurseur de la dopamine, des agonistes dopaminergiques, des inhibiteurs des enzymes de dégradation de la dopamine

Compléments

📌 Chez les patients plus jeunes, l’introduction de la L-dopa est retardée autant que possible.

• Au niveau de la deuxième synapse, les anticholinergiques exercent une action symptomatique par blocage cholinergique.

• La neurochirurgie concerne 5 % des patients et est réservée aux formes jeunes et sévères de la maladie.

• La stimulation cérébrale profonde consiste à implanter des électrodes dans les noyaux sous-thalamiques, reliées à un stimulateur placé au niveau du thorax, qui délivre une stimulation continue.

📖 6. Classification des antiparkinsoniens

★ À maîtriser

• Les associations de lévodopa comprennent :
  • la lévodopa avec le bensérazide
  • la lévodopa avec la carbidopa
  • la lévodopa avec la carbidopa et l’entacapone

Compléments

• Les spécialités citées de lévodopa sont :

  • DUODOPA®
  • LEVODOPA BENSERAZIDE®
  • MODOPAR®
  • LEVODOPA CARBIDOPA®
  • SINEMET®
  • CORBILTA®
  • STALEVO®

• Les agonistes dopaminergiques cités sont :

  • l’apomorphine
  • la bromocriptine
  • le pramipexole
  • le ropinirole
  • la rotigotine

• Les inhibiteurs de la MAO-B cités sont :

  • la rasagiline
  • la sélégiline
  • la safinamide

• Les inhibiteurs de la COMT cités sont l’entacapone et le tolcapone.

• Les autres antiparkinsoniens cités sont :

  • l’amantadine
  • le bipéridène
  • le trihexyphénidyle
  • la tropatépine

📖 7. Agonistes dopaminergiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Agonistes dopaminergiques : Analogues synthétiques de la dopamine qui se fixent sur les récepteurs dopaminergiques.

★ À maîtriser

📌 Les agonistes dopaminergiques peuvent être utilisés seuls ou en association synergique avec la L-dopa ; leur action est moins puissante, mais dure plus longtemps et entraîne moins d’échappement.

• Tous les agonistes dopaminergiques peuvent provoquer des accès brutaux de sommeil, y compris en position debout ou au volant.

• Les agonistes dopaminergiques peuvent entraîner un jeu pathologique, une hypersexualité ou une boulimie, ce qui justifie d’informer le patient et son entourage et de surveiller les changements de comportement.

Compléments

• La L-dopa est transformée en dopamine dans l’organisme grâce à la dopa-décarboxylase.

• Les effets indésirables comprennent :

  • des nausées
  • une constipation
  • des vertiges
  • des céphalées
  • une hypotension orthostatique
  • une confusion
  • une agressivité

• Les agonistes dopaminergiques sont en antagonisme réciproque avec les neuroleptiques antiémétiques, les neuroleptiques antipsychotiques sauf la clozapine, et la Xénazine®.

• L’association de bromocriptine avec les macrolides, les alcaloïdes de l’ergot de seigle ou les sympathomimétiques vasoconstricteurs expose à une vasoconstriction aiguë appelée ergotisme.

• La bromocriptine, dérivée de l’ergot de seigle, est contre-indiquée en cas de maladie de Raynaud en raison de son effet vasoconstricteur.

• Le ropinirole peut provoquer une hypotension orthostatique et est aussi indiqué dans le syndrome des membres sans repos sous le nom d’Adartrel®.

• L’amantadine (Mantadix®) a un effet antiparkinsonien qui s’épuise rapidement et possède aussi une indication antivirale en prophylaxie de la grippe à virus A.

• L’apomorphine injectable (Apokinon®) est utilisée dans les formes graves et peut être auto-administrée lors d’un blocage OFF, mais elle provoque fortement des vomissements et peut entraîner une hypotension orthostatique.

• L’association d’apomorphine avec l’ondansétron peut provoquer une hypotension sévère.

• Le pramipexole peut être utilisé en monothérapie de première intention pour différer la dopathérapie ou associé à la L-dopa en cas de fluctuations motrices.

• Le dispositif transdermique de rotigotine (Neupro®) se change toutes les 24 heures et peut être utilisé seul ou avec la lévodopa.

📖 8. Dopathérapie par lévodopa

🔑 Notions clés & Définitions

• Dopathérapie : Traitement substitutif utilisant la lévodopa, précurseur biologique de la dopamine capable de franchir la barrière hémato-encéphalique, contrairement à la dopamine.

★ À maîtriser

• L’inhibiteur de la dopa-décarboxylase associé à la lévodopa empêche sa transformation en dopamine dans les tissus périphériques et limite ainsi les effets périphériques de la dopamine.

• Les fluctuations synaptiques de dopamine sous lévodopa peuvent provoquer des dyskinésies et une alternance brutale entre une phase ON avec mouvements anormaux et une phase OFF avec blocage des mouvements volontaires.

• La demi-vie de la lévodopa est d’environ 1 h 30, ce qui explique sa courte durée d’action et peut conduire à fractionner les doses ou à utiliser des formes à libération prolongée pour limiter les fluctuations ON-OFF.

• Les contre-indications absolues sont :

  • l’hypersensibilité à la molécule
  • un infarctus récent
  • l’angor
  • une psychose sévère
  • le glaucome à angle fermé
  • la grossesse
  • l’allaitement

Compléments

• Le bensérazide est l’inhibiteur de la dopa-décarboxylase utilisé dans Modopar® et la carbidopa celui utilisé dans Sinemet®.

• Les effets indésirables digestifs de la dopathérapie comprennent surtout des nausées et des vomissements, plus fréquents en début de traitement.

📌 Pour limiter les nausées et vomissements sous lévodopa, le traitement est pris de préférence en fin de repas et la dompéridone peut être utilisée si nécessaire, contrairement aux antiémétiques qui traversent la barrière hémato-encéphalique en raison de l’antagonisme dopaminergique.

• La dopathérapie peut entraîner : agitation, anxiété, psychoses, hypotension orthostatique, tachycardie, attaques brutales de sommeil, y compris au volant

• L’effet thérapeutique de la lévodopa persiste après plusieurs années, mais des fluctuations motrices et des dyskinésies peuvent apparaître ; son introduction dépend de la gêne fonctionnelle et ne doit pas être retardée systématiquement.

• La lévodopa peut entraîner un comportement de jeu pathologique, une hypersexualité ou une boulimie, mais moins fréquemment que les agonistes dopaminergiques.

📌 La lévodopa est instaurée à faible dose, puis augmentée progressivement en recherchant toujours la dose minimale efficace.

📌 La lévodopa est en antagonisme réciproque avec les neuroleptiques antiémétiques, les neuroleptiques antipsychotiques et la Xénazine® ; la réserpine (Tensionorme®) inhibe ses effets.

💡 Astuce mémo

La lévodopa franchit la BHE ; la dopamine ne la franchit pas.

📖 9. Inhibiteurs de dégradation dopaminergique

🔑 Notions clés & Définitions

• ICOMT et IMAO-B : Les ICOMT inhibent la catéchol-O-méthyl transférase et les IMAO-B inhibent la monoamine oxydase B, deux enzymes qui dégradent la dopamine au niveau de la première synapse.

★ À maîtriser

📌 Les ICOMT et les IMAO-B sont en principe associés à la lévodopa pour potentialiser son effet ou limiter les fluctuations motrices de fin de dose.

📌 Le tolcapone expose à une insuffisance hépatique aiguë parfois mortelle et nécessite une surveillance des transaminases toutes les deux semaines ; il expose aussi au syndrome malin avec hyperthermie inexpliquée, rigidité et confusion.

Compléments

• La sélégiline présente un bénéfice-risque modeste et requiert une vigilance concernant les interactions médicamenteuses liées à son appartenance aux IMAO-B.

📌 L’entacapone (Comtan®), toujours associé à la lévodopa, permet d’en diminuer les doses et est également disponible en association fixe dans Stalevo® ; il peut entraîner hypotension orthostatique, vertiges, troubles de la marche et confusion mentale.

📌 Le tolcapone (Tasmar®) est réservé à la deuxième intention après échec des autres traitements et s’utilise avec la lévodopa.

• Le traitement antiparkinsonien commence souvent par un agoniste dopaminergique en monothérapie, puis la lévodopa est ajoutée, avant éventuellement un ICOMT ou un IMAO-B.

📖 10. Antiparkinsoniens anticholinergiques

★ À maîtriser

• Les antiparkinsoniens anticholinergiques bloquent les récepteurs de l’acétylcholine et exercent ainsi un effet antiparkinsonien central.

📌 Les antiparkinsoniens anticholinergiques sont moins efficaces sur la bradykinésie que sur les tremblements et peuvent être associés à la lévodopa ou aux médicaments dopaminergiques.

• Les effets indésirables comprennent :
  • les troubles de l’accommodation avec mydriase
  • la bouche sèche
  • la constipation
  • la rétention urinaire
  • les troubles de la mémoire
  • les troubles du sommeil

Compléments

• Les antiparkinsoniens anticholinergiques sont indiqués dans le syndrome pseudo-parkinsonien induit par les neuroleptiques et dans les formes débutantes de la maladie de Parkinson, où ils sont de moins en moins utilisés.

• L’usage détourné des antiparkinsoniens anticholinergiques est recherché pour leurs effets centraux, notamment l’euphorie et les hallucinations.

• Les contre-indications comprennent :

  • l’adénome de la prostate
  • le glaucome à angle fermé
  • l’hypertrophie splénique
  • certaines cardiopathies

📌 L’association des anticholinergiques avec les médicaments antiparkinsoniens dopaminergiques ou les alcaloïdes de l’ergot de seigle dopaminergiques peut majorer les troubles neuropsychiques.

💡 Astuce mémo

Les anticholinergiques agissent davantage sur les tremblements que sur la bradykinésie.

📖 11. Conseils et règles de vie

★ À maîtriser

• Les conseils à l’officine sont : éviter les excitants comme le thé et le café, éviter l’alcool, surveiller les interactions médicamenteuses, respecter les posologies et horaires de prise, garder des médicaments d’avance, rester vigilant face aux accès de sommeil diurne et à l’hypotension orthostatique

Compléments

• Les règles de vie comprennent : préserver l’autonomie par un mobilier adapté et des aides, proposer de la kinésithérapie pour rééduquer la coordination motrice, proposer de l’orthophonie si nécessaire, maintenir une activité intellectuelle, surveiller les troubles psychiques, privilégier les fibres contre la constipation, mixer les aliments en cas de troubles de la déglutition