Fiche de révision : Marqueurs sériques en dépistage prénatal

📋 Plan du Cours

1. Définition et intérêt du dépistage
2. Dépistage de la trisomie 21
3. Marqueurs du premier trimestre
4. Anomalies des taux d’hCG
5. Anomalies de la PAPP-A
6. MoM et rapport de vraisemblance
7. Calcul du risque combiné
8. Clarté nucale et dépistage combiné
9. Dépistage de la pré-éclampsie
10. Marqueurs du deuxième trimestre

📖 1. Définition et intérêt du dépistage

🔑 Notions clés & Définitions

• Marqueurs sériques maternels : Substances sécrétées par le placenta ou le fœtus, dont le taux est mesuré dans le sang maternel.

★ À maîtriser

📌 Un taux de marqueur sérique supérieur ou inférieur à la moyenne peut signaler un risque de trisomie 21, de pré-éclampsie ou d’anomalie de fermeture du tube neural, mais il ne constitue pas à lui seul un diagnostic.

Compléments

• Le dépistage sérique peut éviter certaines amniocentèses chez des femmes de plus de 38 ans classées à faible risque et orienter des femmes jeunes à risque élevé vers un caryotype.

• Le prélèvement invasif expose notamment à des pertes fœtales et à une grande prématurité, estimées à 1 %, ce qui justifie la quantification préalable du risque.

💡 Astuce mémo

Variation du marqueur → estimation d’un risque

📖 2. Dépistage de la trisomie 21

★ À maîtriser

• Le dépistage actuel de la trisomie 21 combine le dosage des marqueurs sériques maternels et la mesure de la clarté nucale.

• Au premier trimestre, la procédure préconisée dose la β-hCG libre et la PAPP-A, tandis qu’au deuxième trimestre les marqueurs préférentiels sont l’hCG et l’AFP après 15 semaines d’aménorrhée.

Compléments

• Le dépistage fondé uniquement sur l’âge maternel attribue 30 % des trisomies 21 aux femmes de plus de 38 ans et 70 % aux femmes de moins de 38 ans.

📌 La politique fondée sur l’âge maternel est simple, mais elle a une mauvaise sensibilité et ne mesure pas correctement le risque individuel.

💡 Astuce mémo

T1 : β-hCG libre et PAPP-A ; T2 : hCG et AFP

📖 3. Marqueurs du premier trimestre

🔑 Notions clés & Définitions

• β-hCG libre : Fraction de l’hormone chorionique gonadotrope produite par le syncytiotrophoblaste et utilisée comme marqueur de la trisomie 21.
• PAPP-A : Glycoprotéine macromoléculaire produite par le trophoblaste, dont la concentration augmente régulièrement pendant la grossesse et qui est significativement diminuée dans la trisomie 21.

📝 Points essentiels

• Au cours d’une grossesse normale, la β-hCG libre augmente jusqu’à la 10e semaine puis diminue régulièrement jusqu’au terme.

• Au premier trimestre, le taux de β-hCG libre est significativement plus élevé dans les grossesses d’enfants atteints de trisomie 21.

• Dans la trisomie 21, le taux de β-hCG est environ doublé et celui de PAPP-A environ réduit de moitié par rapport aux grossesses normales.

💡 Astuce mémo

β-hCG libre augmente, PAPP-A diminue dans la T21

📖 4. Anomalies des taux d’hCG

★ À maîtriser

• Une hCG supérieure à 2,5 MoM est observée chez 5 % des patientes, une hCG supérieure à 5 MoM chez 1 % et une hCG supérieure à 10 MoM chez 0,2 %.

Compléments

• Entre 2,5 et 5 MoM, l’hCG évoque une trisomie 21 et impose de vérifier la qualité des autres marqueurs, notamment la clarté nucale.

• Entre 5 et 10 MoM, l’hCG peut être associée à une trisomie 21 ou à une pathologie vasculaire placentaire telle qu’une pré-éclampsie ou un retard de croissance intra-utérin.

• Une hCG très élevée peut être associée à:

  • une trisomie 21
  • une triploïdie
  • une trisomie 16 confinée au placenta
  • une môle
  • un choriocarcinome
  • un dysfonctionnement placentaire

• Une hCG inférieure à 0,25 MoM, observée chez 1 % des patientes, peut évoquer une trisomie 18, une triploïdie ou une mort fœtale in utero récente et justifie une échographie morphologique précoce vers 18 semaines d’aménorrhée.

💡 Astuce mémo

2,5 → 5 → 10 MoM : T21, placenta, pathologies multiples

📖 5. Anomalies de la PAPP-A

★ À maîtriser

• Une PAPP-A basse peut évoquer:
  • une trisomie 21
  • une trisomie 18
  • une triploïdie
  • un syndrome de Cornelia de Lange
  • une fausse couche spontanée
  • une mort fœtale in utero
  • une pathologie vasculaire placentaire

Compléments

• Une PAPP-A supérieure ou égale à 2,50 MoM peut être observée après une réduction embryonnaire ou avec un jumeau évanescent et peut rendre le calcul de la trisomie 21 faussement rassurant.

💡 Astuce mémo

PAPP-A haute : dépistage rassurant à tort ; basse : risque placentaire

📖 6. MoM et rapport de vraisemblance

🔑 Notions clés & Définitions

• Multiple de la médiane : Expression de la valeur mesurée d’un marqueur par rapport à la médiane des grossesses normales au même âge gestationnel.
• Rapport de vraisemblance : Rapport entre l’incidence d’une valeur donnée de marqueur chez les sujets malades et son incidence chez les sujets sains.

★ À maîtriser

📐 Formule — Le multiple de la médiane vérifie $MoM = \frac{valeur\ mesurée}{médiane\ de\ référence}$.

Compléments

• À 15 semaines d’aménorrhée, une médiane d’AFP de 30 UI/L correspond à 1 MoM, tandis qu’une valeur de 75 UI/L correspond à 2,5 MoM.

• Un rapport de vraisemblance de 4 pour une AFP à 0,66 MoM à 15 semaines d’aménorrhée signifie que cette grossesse a quatre fois plus de chances d’être trisomique que normale.

💡 Astuce mémo

Médiane → MoM → rapport de vraisemblance → risque individualisé

📖 7. Calcul du risque combiné

★ À maîtriser

📐 Formule — Lorsque les marqueurs sont indépendants, le risque combiné vérifie $Risque\ combiné = risque\ initial \times LR_1 \times LR_2 \times LR_3$.

• Le risque initial de trisomie 21 dépend notamment de l’âge maternel, de l’âge gestationnel et des antécédents personnels de trisomie 21.

• Les facteurs maternels ou fœtaux influençant les marqueurs comprennent:

  • l’origine ethnique
  • le tabagisme
  • le poids
  • le diabète insulinodépendant
  • une grossesse gémellaire
  • le sexe fœtal
  • la tension artérielle maternelle
  • l’insuffisance rénale

Compléments

📌 Les logiciels de calcul du risque utilisent la valeur de la borne lorsqu’un marqueur dépasse les limites prévues, ce qui peut sous-estimer le risque près du seuil et nécessite un conseil individualisé.

💡 Astuce mémo

Risque initial × LR1 × LR2 × LR3

📖 8. Clarté nucale et dépistage combiné

🔑 Notions clés & Définitions

• Clarté nucale : Œdème transitoire situé à l’arrière du cou fœtal entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée, plus important chez les embryons trisomiques.

★ À maîtriser

📌 Une clarté nucale inférieure à 3,5 mm conduit au dépistage par marqueurs sériques du premier trimestre, tandis qu’une clarté nucale supérieure ou égale à 3,5 mm indique un caryotype fœtal.

Compléments

• Le dépistage combiné du premier trimestre concerne toute la population, améliore la sensibilité grâce à la clarté nucale, réduit les prélèvements inutiles et permet un prélèvement plus précoce.

💡 Astuce mémo

CN < 3,5 mm : marqueurs ; CN ≥ 3,5 mm : caryotype

📖 9. Dépistage de la pré-éclampsie

🔑 Notions clés & Définitions

• Pré-éclampsie : Association d’une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou d’une pression diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg à une protéinurie supérieure ou égale à 0,3 g par 24 heures après 20 semaines de grossesse.

★ À maîtriser

• La pré-éclampsie se développe dès le premier trimestre, mais ses symptômes apparaissent généralement au troisième trimestre.

• Le dépistage combine:

  • les facteurs cliniques
  • la pression artérielle
  • l’index de pulsatilité des artères utérines
  • la PAPP-A
  • le PlGF

• La combinaison des dosages sériques et des renseignements cliniques permettrait de dépister 93 % des pré-éclampsies précoces avec environ 5 % de faux positifs, et l’ajout des marqueurs biophysiques porte le taux de détection à 96,3 %.

Compléments

📌 L’aspirine prévient efficacement la pré-éclampsie lorsqu’elle est instaurée avant 16 semaines de grossesse, notamment à la dose de 150 mg par jour dans l’étude ASPRE. — Bujold et al

💡 Astuce mémo

Facteurs cliniques, biophysiques et biologiques → aspirine précoce

📖 10. Marqueurs du deuxième trimestre

🔑 Notions clés & Définitions

• Alpha-fœtoprotéine : Protéine fœtale synthétisée par le foie, le sac vitellin et le tractus gastro-intestinal, dont le taux augmente pendant la grossesse et qui est utilisée comme marqueur sérique maternel.

★ À maîtriser

• Une AFP maternelle supérieure ou égale à 2,5 MoM doit orienter vers une échographie à la recherche d’un défaut de fermeture du tube neural ou d’une effraction des tissus fœtaux.

• Dans les études du deuxième trimestre portant sur l’hCG totale, la β-hCG libre, l’AFP et l’œstriol non conjugué, le seuil de risque était de 1/250, avec un taux de détection de 65 % et 5 % de faux positifs.

Compléments

• Les anomalies recherchées comprennent:

  • le spina bifida
  • l’omphalocèle
  • le laparoschisis

• Une AFP inférieure à 0,25 MoM peut être associée à une trisomie 21 ou à une trisomie 18 lorsqu’elle s’accompagne d’une hCG basse.

💡 Astuce mémo

AFP élevée : tube neural ; AFP basse : T21

📊 Tableaux de synthèse

Marqueurs selon le trimestre

Interprétation des marqueurs