Fiche de révision : Diarrhées infectieuses

📋 Plan du Cours

1. Généralités et définition
2. Mécanismes des diarrhées
3. Examens complémentaires
4. Syndrome cholériforme
5. Syndromes invasifs
6. Toxi-infections alimentaires collectives
7. Infection à Clostridioides difficile
8. Précautions et prévention
9. Traitement et surveillance

📖 1. Généralités et définition

🔑 Notions clés & Définitions

• Diarrhée : Élimination de plus de 3 selles non moulées par jour ou de plus de 250 g de selles en 24 heures.

★ À maîtriser

• Les durées sont les suivantes:
  • Diarrhée aiguë : moins de 2 semaines
  • Diarrhée prolongée : 2 à 4 semaines
  • Diarrhée chronique : plus de 4 semaines

• La transmission des diarrhées infectieuses se fait le plus souvent par l’eau ou les aliments contaminés, ou d’un individu à l’autre par manuportage.

Compléments

• Les diarrhées infectieuses peuvent être bactériennes, virales, parasitaires ou fongiques, tandis que d’autres diarrhées sont inflammatoires, néoplasiques, endocriniennes, liées à une malabsorption ou médicamenteuses.

📖 2. Mécanismes des diarrhées

🔑 Notions clés & Définitions

• Mécanisme sécrétoire : Résulte d’une toxine préformée dans l’aliment ou sécrétée par une bactérie fixée à l’épithélium, entraînant une sécrétion active d’électrolytes et d’eau sans lésion épithéliale, principalement dans l’intestin grêle proximal.
• Syndrome cholériforme : Le syndrome cholériforme associe une diarrhée aqueuse très abondante, parfois en eau de riz, à une déshydratation importante, sans fièvre habituelle, avec parfois des douleurs et des vomissements.

• Mécanisme entéro-invasif : Le mécanisme entéro-invasif implique l’invasion ou la traversée de la muqueuse par des bactéries, avec réaction inflammatoire, destruction épithéliale ou atteinte du tissu sous-muqueux et parfois bactériémie.

📝 Points essentiels

📌 Le syndrome dysentérique associe diarrhées afécales glaireuses, sanglantes ou mucopurulentes, douleurs abdominales, épreintes, ténesmes et fièvre, tandis que le syndrome gastro-entéritique associe surtout diarrhée aspécifique, douleurs abdominales, vomissements et fièvre.

💡 Astuce mémo

Sécrétoire = eau ; invasive = inflammation

📖 3. Examens complémentaires

★ À maîtriser

📌 Une coproculture est indiquée en cas de diarrhée aiguë fébrile, de retour des tropiques, d’immunodépression, de signes de gravité ou de TIAC fébrile, et elle doit être réalisée avant l’antibiothérapie sur des selles fraîches non moulées.

📌 La détection de Clostridioides difficile nécessite la recherche de la bactérie par GDH, qui ne suffit pas au diagnostic, puis la confirmation de son caractère toxinogène par PCR ou détection des toxines.

Compléments

• La coproculture permet notamment d’identifier Salmonella, Shigella, Campylobacter et Yersinia, tandis que certains germes comme E. coli, les staphylocoques et Candida ont une faible valeur pathologique dans les selles.

📌 L’examen parasitologique des selles doit utiliser des selles fraîches, idéalement examinées au laboratoire, recueillies à 3 reprises et accompagné d’une demande précisant le parasite recherché selon le contexte.

💡 Astuce mémo

Selles, parasites, virus, toxines, retentissement

📖 4. Syndrome cholériforme

★ À maîtriser

• Le choléra provoque brutalement une diarrhée profuse en eau de riz, des vomissements et une déshydratation pouvant atteindre 10 à 15 litres par 24 heures, habituellement sans fièvre.

• Sans traitement, la mortalité du choléra peut atteindre 50 %, alors qu’elle est de 1 à 2 % lorsque le traitement est approprié.

Compléments

• Le choléra est transmis par l’eau ou les aliments contaminés, a un réservoir humain principal et peut persister dans les eaux salées, le plancton et les coquillages.

• La diarrhée du voyageur due à E. coli entérotoxinogène associe selles hydriques, douleurs abdominales et nausées sans fièvre, et ne nécessite habituellement pas d’antibiothérapie.

💡 Astuce mémo

Toxine → sécrétion d’eau → déshydratation

📖 5. Syndromes invasifs

★ À maîtriser

• La shigellose se transmet par voie interhumaine, les aliments souillés ou l’eau, après une incubation de 2 à 5 jours, et provoque une diarrhée glairo-sanglante avec douleurs abdominales et fièvre pouvant atteindre 40 °C.

• La salmonellose non typhique survient après ingestion d’aliments crus ou insuffisamment cuits, notamment volailles et œufs, avec une incubation de 12 à 36 heures, fièvre, douleurs abdominales et diarrhée.

Compléments

• L’amœbose colique à Entamoeba histolytica survient surtout en zone tropicale, provoque une diarrhée glairo-sanglante habituellement sans fièvre et se diagnostique par examen parasitologique des selles.

📌 L’antibiothérapie de la salmonellose non typhique est réservée notamment aux personnes âgées de moins de 6 mois ou de plus de 65 ans, aux patients drépanocytaires ou immunodéprimés, ainsi qu’aux situations de bactériémie.

• Campylobacter jejuni provoque fièvre, douleurs abdominales diffuses et diarrhée 1 à 3 jours après ingestion, évolue généralement favorablement et est associé à 40 % des syndromes de Guillain-Barré.

💡 Astuce mémo

Dysentérique = sang et glaires ; gastro-entéritique = vomissements et diarrhée

📖 6. Toxi-infections alimentaires collectives

🔑 Notions clés & Définitions

• TIAC : Apparition simultanée d’au moins 2 cas de symptômes digestifs rapportés à une même origine alimentaire.

★ À maîtriser

• Les principaux agents de TIAC sont:

  • Salmonella enterica non typhi
  • Staphylococcus aureus
  • Clostridium perfringens
  • Bacillus cereus
  • Norovirus
  • E. coli entérotoxinogène

• 🔄 La conduite à tenir en cas de TIAC comprend:

  1. Prévenir le médecin de l’établissement
  2. Identifier les malades et recueillir symptômes, horaires et repas
  3. Conserver les restes et matières premières au réfrigérateur
  4. Prélever les selles ou vomissements
  5. Préparer la liste des menus
  6. Déclarer la TIAC au médecin de l’ARS

Compléments

• Staphylococcus aureus provoque généralement des vomissements et une diarrhée cholériforme sans fièvre après une incubation de 2 à 4 heures, tandis que Clostridium perfringens et Bacillus cereus ont une incubation de 8 à 24 heures ou de 1 à 6 heures selon l’agent.

💡 Astuce mémo

Identifier, conserver, prélever, déclarer

📖 7. Infection à Clostridioides difficile

🔑 Notions clés & Définitions

• Infection à Clostridioides difficile : Définie par au moins 3 selles liquides, un iléus ou un mégacôlon toxique, associés à une confirmation bactériologique, endoscopique ou histologique.

★ À maîtriser

• Clostridioides difficile est le principal agent de diarrhée nosocomiale de l’adulte, mais l’infection n’est pas observée chez l’enfant de moins de 2 ans en raison de l’absence de récepteur digestif à la toxine.

📌 L’infection à Clostridioides difficile est favorisée par les antibiotiques, notamment les pénicillines, la clindamycine, les céphalosporines et les fluoroquinolones, et peut apparaître 48 à 72 heures après leur prise ou plusieurs semaines plus tard.

• Les signes de gravité de l’infection à Clostridioides difficile comprennent une température supérieure à 38,5 °C, une instabilité hémodynamique, un choc septique, une péritonite, une perforation, un iléus ou un mégacôlon toxique.

📌 Le traitement général de l’infection à Clostridioides difficile comprend l’arrêt si possible des antibiotiques en cours, la rééquilibration hydro-électrolytique, l’absence de ralentisseur du transit et la réévaluation de l’indication des inhibiteurs de la pompe à protons.

📌 Pour un premier épisode non grave, le traitement recommandé est la fidaxomicine 200 mg toutes les 12 heures par voie orale pendant 10 jours, ou la vancomycine 125 mg toutes les 6 heures pendant 10 jours.

Compléments

• Les critères biologiques de gravité comprennent des leucocytes supérieurs à 15 000/mm3, une élévation de la créatinine supérieure à 50 %, une lactatémie supérieure ou égale à 5 mmol/L et une albuminémie inférieure à 30 g/L.

💡 Astuce mémo

Antibiotiques → dysbiose → toxines → colite

📖 8. Précautions et prévention

📝 Points essentiels

📌 Tout patient symptomatique suspect d’infection à Clostridioides difficile doit être isolé avec des précautions contact, et l’isolement peut être levé 48 heures après l’arrêt de la diarrhée.

• La prévention repose sur:
  • Hygiène des mains
  • Hygiène hydrique
  • Hygiène alimentaire
  • Contrôle de la chaîne alimentaire
  • Dépistage et traitement des porteurs de germes

📖 9. Traitement et surveillance

📝 Points essentiels

📌 La réhydratation orale par eau, glucose et électrolytes est privilégiée si possible, tandis que la voie intraveineuse est indiquée en cas de déshydratation majeure, troubles de conscience, collapsus ou vomissements importants.

📌 Le lopéramide est déconseillé dans les diarrhées infectieuses car il favorise la stase intestinale et peut augmenter le risque de diffusion bactérienne systémique.

• L’antibiothérapie des diarrhées infectieuses vise à réduire l’intensité et la durée de la diarrhée, le risque de diffusion bactérienne extra-intestinale et la contagiosité des selles, avec une durée habituelle de 1 à 5 jours sauf pour Clostridioides difficile, traité 10 jours.

📌 Une hospitalisation est indiquée notamment en cas d’âge inférieur à 3 mois, de déshydratation supérieure à 8 % du poids, de vomissements empêchant la réhydratation, de collapsus, de sepsis, de troubles de la vigilance ou de décompensation d’une comorbidité.

• Devant une diarrhée, il faut rechercher les signes de gravité, un retour de voyage, les conditions de survenue, réaliser les examens adaptés, décider de l’indication anti-infectieuse et instaurer systématiquement un traitement symptomatique, notamment la réhydratation.

💡 Astuce mémo

Évaluer, réhydrater, traiter, surveiller

📊 Tableaux de synthèse

Principaux syndromes diarrhéiques