Fiche de révision : Médicaments antifongiques et stratégies

📋 Plan du Cours

1. Mycoses superficielles de la peau glabre
2. Candidoses cutanées et règles d’hygiène
3. Traitement des candidoses vulvovaginales
4. Candidose buccale du nourrisson
5. Candidoses buccales
6. Traitement des onychomycoses
7. Dermatophytoses des poils
8. Prévention des mycoses cutanées

📖 1. Mycoses superficielles de la peau glabre

🔑 Notions clés & Définitions

• Mycoses superficielles : Infections fréquentes de la peau, des muqueuses ou des ongles par des champignons pathogènes ou opportunistes, favorisées notamment par une défaillance immunitaire, le diabète, l’antibiothérapie ou la corticothérapie.

• Épidermophytie circinée : Mycose de la peau glabre due à Trichophyton rubrum ou Microsporum canis, donnant une macule érythémateuse prurigineuse bien délimitée, à centre squameux et extension centrifuge avec bourrelet périphérique.
• Pityriasis versicolor : Mycose bénigne et non contagieuse due à Malassezia furfur, caractérisée par des macules chamois ou brunes bien limitées sur le tronc et les racines des membres, avec de fines squames révélées au grattage ; le prurit est rare.

• Intertrigo : Mycose des plis cutanés due à Candida ou à des dermatophytes, notamment Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale ou Epidermophyton floccosum.

★ À maîtriser

📌 Pour une épidermophytie circinée peu étendue, un antifongique local, par exemple l’éconazole crème à 1 %, s’applique une à deux fois par jour pendant 15 à 21 jours ; si les lésions sont extensives et multiples, au-delà de trois, un traitement systémique par terbinafine est ajouté pendant 14 à 28 jours.

📌 Pour un intertrigo localisé à un ou deux plis sans extension, un antifongique local, par exemple l’éconazole crème à 1 % ou le ciclopirox crème à 1 %, s’applique une à deux fois par jour pendant 14 à 28 jours ; en cas d’atteinte plurifocale étendue, on ajoute de la terbinafine systémique pendant 14 à 28 jours.

Compléments

• Les trois types de mycoses superficielles sont :

  • les atteintes de la peau glabre
  • les candidoses muqueuses ou digestives
  • les onychomycoses

• La prise en charge des mycoses superficielles vise la disparition des lésions, la prévention de la contamination et de la surinfection, ainsi que la prévention de la diffusion systémique chez les personnes immunodéprimées.

• 🔄 En cas d’échec thérapeutique, il faut : rechercher et traiter la source de contamination, supprimer les facteurs favorisants, évaluer l’observance et la persistance de ces facteurs, remettre en cause le diagnostic

📌 Le pityriasis versicolor peut ne pas être traité ou être traité localement par kétoconazole gel à 2 % en application unique sur le cuir chevelu et le corps, à laisser agir cinq minutes, éventuellement renouvelée si la forme est profuse ; les alternatives sont la terbinafine crème à 1 % ou le ciclopirox crème à 1 %, une à deux fois par jour pendant 7 à 14 jours.

• Après le traitement du pityriasis versicolor, les lésions disparaissent lentement, parfois en quelques mois, et les récidives sont fréquentes.

📌 Dans les grands plis, les dermatophytes donnent des placards circinés, tandis que Candida donne des placards rouges vernissés avec pustules périphériques ; dans les petits plis, les dermatophytes atteignent notamment le quatrième espace interorteils et Candida le troisième espace interdigital.

📌 Pour les mycoses de la peau glabre, les crèmes et émulsions conviennent aux lésions sèches et desquamatives, tandis que les lotions et les gels conviennent aux lésions suintantes et macérées ; les antifongiques en poudre peuvent être utilisés dans certains intertrigos pour limiter la macération et ne sont pas à éviter systématiquement en cas de candidose.

📖 2. Candidoses cutanées et règles d’hygiène

🔑 Notions clés & Définitions

• Candida : Genre commensal de la flore cutanée normale qui peut devenir infectieux en cas d’humidité importante, d’altération de la flore normale ou d’immunosuppression.

★ À maîtriser

• Les candidoses cutanées et muqueuses peuvent survenir chez des personnes saines comme chez des personnes immunodéprimées et sont principalement favorisées par des modifications de l’hydratation, du pH, des concentrations de nutriments ou de l’environnement microbien.

Compléments

• Les candidoses cutanées se développent notamment dans les zones de transpiration comme l’aine, les aisselles et les espaces interdigitaux, ainsi que sur les endroits brûlés ou écorchés ; Candida peut aussi infecter la cavité buccale, la muqueuse vaginale et l’œsophage.

• Une candidose doit être évoquée devant un érythème, une desquamation ou des plaques prurigineuses dans les zones intertrigineuses, ainsi que devant des lésions des muqueuses, autour des ongles ou aux coins de la bouche.

📌 La prise en charge d’une candidose peut associer des antifongiques locaux ou oraux et des agents asséchants.

• Les mesures d’hygiène contre les mycoses cutanéomuqueuses comprennent le port de sous-vêtements en coton changés chaque jour, l’évitement des vêtements serrés et des chaussures favorisant la macération, le retrait du maillot de bain après la piscine, la préférence pour les douches, le séchage soigneux des plis et l’évitement des lieux chauds et humides fréquentés de façon répétée.

📌 En cas de dermatophytie, il faut privilégier un savon acide, tandis qu’en cas de candidose, il faut privilégier un savon neutre ou alcalin.

📖 3. Traitement des candidoses vulvovaginales

★ À maîtriser

• En cas de candidose vulvovaginale, la cause favorisante doit être recherchée, notamment une toilette vaginale avec savon acide, une grossesse, un diabète, une antibiothérapie, une corticothérapie ou un traitement hormonal de la ménopause en cas de candidose récurrente.

• La candidose vulvovaginale aiguë se traite par une prise orale unique de fluconazole à 150 mg ou par une prise vaginale unique de clotrimazole ; pendant la grossesse, le traitement peut être renouvelé jusqu’à six fois si nécessaire.

• Une candidose vulvovaginale récidivante correspond à plus de quatre épisodes cliniques par an et peut être la première manifestation d’une infection par le VIH.

• Une candidose vulvovaginale récidivante peut être traitée par fluconazole oral à 150 mg à J1, J4 et J7, puis une fois par semaine pendant six mois.

Compléments

• Les formes chroniques ou récidivantes de candidose peuvent être associées à une susceptibilité génétique.

• Candida albicans est le principal agent pathogène des mycoses vaginales, avec parfois Candida glabrata ou Candida krusei.

• Les alternatives à la candidose vulvovaginale aiguë sont un autre antifongique azolé gynécologique en dose unique au coucher ou pendant trois nuits ; en cas de forme sévère avec érythème étendu, œdème ou fissure, le fluconazole à 150 mg est administré à J1 et J4, avec ou sans clotrimazole vaginal aux mêmes jours.

• Lorsque des lésions vulvaires accompagnent la candidose vulvovaginale, un antifongique local en crème est ajouté pendant 14 à 28 jours.

• Une alternative au traitement de la candidose vulvovaginale récidivante est l’éconazole à libération prolongée en ovule à 150 mg pendant sept jours, éventuellement quatorze, puis le clotrimazole vaginal à 500 mg une fois par semaine pendant six mois.

• Pendant la grossesse, le traitement de la candidose vulvovaginale récidivante repose sur l’éconazole à libération prolongée en ovule pendant 10 à 14 jours, puis sur le clotrimazole vaginal une fois par semaine.

• Pour une candidose vulvovaginale, le partenaire n’est pas traité et le contrôle clinique n’est réalisé qu’en cas d’évolution défavorable.

• Les mesures d’hygiène comprennent : faire une toilette externe une fois par jour avec un savon neutre ou alcalin, porter des sous-vêtements en coton, éviter les lessives et assouplissants irritants

• Les mesures d’hygiène comprennent : utiliser un émollient vulvaire à la place du savon, éviter les douches vaginales, éviter les bains, éviter les protège-slips

📖 4. Candidose buccale du nourrisson

📝 Points essentiels

• Le muguet du nourrisson se manifeste par des plaques blanches caséeuses sur la langue, l’intérieur des joues, les gencives et le palais, notamment chez le nouveau-né après un traitement antibiotique.

📖 5. Candidoses buccales

★ À maîtriser

• Le muguet du nourrisson se traite par miconazole 2 % en gel buccal, 4 fois par jour pendant 7 à 14 jours après les repas, et nécessite la stérilisation des tétines.

• Les candidoses buccales peuvent être traitées localement par nystatine ou amphotéricine B en suspension buvable, ou par miconazole en gel buccal ou comprimé gingival muco-adhésif.

• En cas d’échec du traitement local des candidoses buccales, le fluconazole oral est pris une fois par jour, à dose double le premier jour, pendant 7 à 21 jours ; il constitue une première intention chez les personnes immunodéprimées.

Compléments

📌 Les antifongiques buccaux doivent être pris à distance des repas et des boissons, gardés en bouche quelques minutes aussi longtemps que possible, puis avalés.

• Les mesures associées aux candidoses buccales comprennent les soins des prothèses dentaires, les bains de bouche à la chlorhexidine ou au bicarbonate et le traitement de l’hyposialie.

📌 La perlèche correspond à un intertrigo de la commissure labiale, la glossite à une langue rouge dépapillée, et la stomatite peut s’accompagner de xérostomie, d’un goût métallique et d’une sensation de cuisson.

📖 6. Traitement des onychomycoses

★ À maîtriser

📌 L’amorolfine en solution filmogène s’applique une à deux fois par semaine, tandis que le ciclopirox en vernis s’applique une fois par jour.

• Le traitement par vernis se poursuit jusqu’à la repousse d’un ongle sain, soit généralement environ 6 mois pour les mains et 9 à 12 mois pour les pieds.

📌 La terbinafine orale se prend à raison d’un comprimé par jour pendant 3 mois pour les ongles des mains et 6 mois pour ceux des pieds ; un traitement oral est indiqué lorsque l’atteinte est importante ou particulièrement gênante, ou en cas de risque de complications tel que le diabète.

Compléments

• Les onychomycoses sont difficiles à traiter et entraînent peu de complications.

• Avant l’application d’un vernis antifongique, il faut limer la surface de l’ongle et retirer le film antérieur avec un dissolvant, puis appliquer le vernis sur toute la surface de l’ongle.

• La pommade associant bifonazole et urée s’applique une fois par jour sur l’ongle malade sous un pansement ; à chaque renouvellement, l’ongle est trempé 10 minutes dans l’eau chaude et sa partie ramollie est éliminée avec un grattoir.

• Le traitement par bifonazole et urée est poursuivi jusqu’à l’élimination de la partie infectée, pendant environ 2 à 4 semaines dans une description et 1 à 3 semaines dans une autre ; une crème de bifonazole est ensuite appliquée chaque jour.

• L’ongle ne paraît normal qu’après la pousse d’un nouvel ongle sain, ce qui peut prendre 12 à 18 mois ; l’ongle déjà déformé ou décoloré ne s’améliore pas.

• Une extraction chirurgicale de l’ongle est parfois nécessaire, et la qualité de l’observance conditionne le résultat du traitement.

💡 Astuce mémo

Le vernis traite localement l’ongle ; la terbinafine agit par voie orale.

📖 7. Dermatophytoses des poils

★ À maîtriser

• Les dermatophytoses des poils concernent surtout les hommes ; celles de la barbe ou de la moustache sont appelées sycosis et se traitent comme un intertrigo.

Compléments

• Les dermatophytoses des poils situés ailleurs que sur la barbe et la moustache provoquent des folliculites douloureuses, fréquemment surinfectées.

📖 8. Prévention des mycoses cutanées

★ À maîtriser

• Les voies et sources de transmission comprennent : le contact direct avec des lésions cutanées, le contact direct avec des poils d’animaux infectés, les draps, les serviettes, les brosses à cheveux, les sols, les eaux

📌 Pour éviter la transmission d’une mycose cutanée, il faut éviter de partager serviettes, chaussures et tapis de salle de bain, laver la literie et désinfecter les carrelages, la douche et la baignoire.

📌 Pour prévenir les mycoses des pieds, il faut bien sécher entre les orteils, laver régulièrement chaussettes et linge, porter des tongs dans les douches et piscines collectives, choisir des chaussures aérées et des chaussettes en fibres naturelles, éviter de porter les mêmes chaussures deux jours de suite et les désinfecter.

Compléments

• Pour limiter la transmission, il faut traiter les personnes de l’entourage atteintes, rechercher une origine animale et demander conseil au vétérinaire ; il faut aussi se laver les mains après contact avec l’animal.

• Pour limiter l’extension et la surinfection des lésions, il faut éviter de les gratter, se laver fréquemment les mains après les soins et couper les ongles courts chez l’enfant atteint.

• En cas de teigne, il faut désinfecter bonnets, capuches et brosses, nettoyer tondeuses et rasoirs, et prévenir l’établissement scolaire ; l’enfant peut retourner en collectivité dès le début du traitement.

• Pour prévenir les autres mycoses cutanées, il faut traiter rapidement l’érythème fessier du nourrisson et les mycoses vaginales, faire examiner les animaux, bien sécher les plis, limiter la macération en cas de transpiration abondante et laver régulièrement le linge de toilette.

💡 Astuce mémo

Humidité persistante → conditions favorables aux mycoses des pieds.