Fiche de révision : Nausées et vomissements gravidiques

📋 Plan du Cours

1. Définition et fréquence des symptômes
2. Mécanismes physiopathologiques
3. Complications maternelles et fœtales
4. Diagnostics différentiels
5. Examen clinique et bilan diagnostique
6. Prise en charge thérapeutique
7. Hospitalisation et prise en charge

📖 1. Définition et fréquence des symptômes

🔑 Notions clés & Définitions

• Nausées et vomissements gravidiques : Les nausées et vomissements gravidiques (NVG) apparaissent habituellement entre 8 et 10 SA, surtout le matin, au premier trimestre, et sont spontanément résolutifs en l’absence d’autre étiologie.
• Hyperémèse gravidique : L’hyperémèse gravidique correspond à des NVG sévères comportant au moins un amaigrissement d’au moins 5 %, des signes de déshydratation, un score PUQE d’au moins 7 ou des vomissements prolongés et incoercibles ; son origine est mal connue.

★ À maîtriser

• Les nausées gravidiques concernent 90 % des grossesses et les vomissements gravidiques 50 % des grossesses.

Compléments

• Les symptômes des NVG sont invalidants et altèrent la qualité de vie chez 35 % des femmes, et entraînent une hospitalisation chez 0,3 à 3,6 % des femmes.

• Les NVG se prolongent au-delà de 14 SA chez 15 à 20 % des femmes, et leur récidive concerne 15 à 80 % des femmes, avec une récidive d’autant plus probable que les symptômes sont importants.

• L’hyperémèse gravidique concerne 0,5 à 2 % des femmes et sa forme grave 0,1 à 0,5 % des femmes.

💡 Astuce mémo

NVG fréquents et souvent modérés ; hyperémèse rare et grave

📖 2. Mécanismes physiopathologiques

★ À maîtriser

• L’origine des NVG est multifactorielle et demeure méconnue.

• Les facteurs endocriniens cités dans les NVG sont la βHCG, les œstrogènes, la progestérone, l’ACTH et la leptine ; la βHCG a une activité TSH-like pouvant induire des vomissements par hyperthyroïdie, notamment en cas de grossesse gémellaire ou molaire.

Compléments

• Les facteurs mécaniques des NVG sont : le relâchement du sphincter œsophagien inférieur, la diminution de la vidange gastrique, la diminution du transit intestinal

• Les facteurs psychosociaux évoqués sont :

  • les troubles du comportement alimentaire
  • l’isolement
  • le stress
  • l’anxiété

📖 3. Complications maternelles et fœtales

🔑 Notions clés & Définitions

• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : Complication grave, parfois réversible, due à une carence en vitamine B1.
• Syndrome de Mallory-Weiss : Hémorragie provoquée par une dilacération de l’œsophage distal et de l’estomac proximal.

★ À maîtriser

• Les complications biologiques maternelles comprennent : les troubles ioniques, l’hypercalcémie, l’insuffisance rénale liée à la déshydratation, la cytolyse hépatique, l’hyperbilirubinémie, les carences, notamment en vitamine B1 lors de vomissements prolongés

• Les NVG ne sont pas associés à une augmentation des fausses couches spontanées, des grossesses arrêtées ou des malformations, mais peuvent être associés à une naissance prématurée et à un petit poids de naissance.

Compléments

• Le retentissement psychiatrique peut comprendre :
  • des troubles anxiodépressifs
  • des idées suicidaires
  • un stress post-traumatique

💡 Astuce mémo

Vomissements prolongés → déshydratation et carence en vitamine B1

📖 4. Diagnostics différentiels

★ À maîtriser

• Les diagnostics différentiels à rechercher comprennent :
  • l’hépatopathie
  • la pancréatite
  • l’appendicite
  • l’occlusion digestive
  • la pyélonéphrite
  • la torsion de l’ovaire
  • l’hyperthyroïdie
  • l’hypertension intracrânienne

Compléments

• Une lipasémie supérieure ou égale à trois fois la normale est considérée comme pathologique pour rechercher une pancréatite.

• Une torsion de l’ovaire, favorisée par les kystes, doit être opérée rapidement.

📖 5. Examen clinique et bilan diagnostique

★ À maîtriser

• L’examen clinique évalue :

  • le poids avant la grossesse
  • le poids actuel
  • la variation pondérale en pourcentage
  • les signes de déshydratation
  • le score PUQE modifié

• L’échographie obstétricale évalue :

  • la localisation de la grossesse
  • l’évolutivité de la grossesse
  • la présence d’une grossesse gémellaire
  • la présence d’une grossesse molaire

• Le bilan biologique peut comprendre : une βHCG si la localisation de la grossesse est indéterminée, une NFS, une CRP, un ionogramme sanguin, une évaluation de la fonction rénale, un bilan hépatique et une lipasémie, TSH, T3 et T4 libre, une bandelette urinaire avec ECBU éventuel

Compléments

• Les signes de déshydratation comprennent :

  • la soif
  • la sécheresse cutanée ou muqueuse
  • le pli cutané
  • l’hypotension orthostatique puis permanente
  • la tachycardie compensatrice
  • l’oligurie

• En cas d’anomalies biologiques, les examens complémentaires peuvent inclure une échographie abdominale, des sérologies des hépatites et un ECG, notamment pour rechercher les effets de troubles ioniques du potassium et du sodium.

📖 6. Prise en charge thérapeutique

★ À maîtriser

• La prise en charge non médicamenteuse adapte le mode de vie aux préférences de la patiente, peut inclure l’arrêt du tabac et le fractionnement des repas, et permet d’arrêter temporairement les vitamines et le fer sauf la vitamine B9.

• Les traitements de première intention sont : la doxylamine, la doxylamine associée à la pyridoxine (Cariban), le dimenhydrinate (Nausicalm)

• Les traitements de deuxième et troisième intention sont :

  • deuxième intention : métoclopramide (Primperan)
  • troisième intention : chlorpromazine (Largactil)
  • troisième intention : prométhazine (Phénargan)
  • troisième intention : métopimazine (Vogalène)

Compléments

• Le gingembre peut diminuer les nausées, mais ne diminue pas la fréquence des vomissements selon l’étude citée dans le cours.

• Le soutien psychologique, les associations de patientes, l’acupuncture, l’acupression et l’hypnose peuvent être envisagés, bien que l’efficacité de ces dernières approches ne soit pas prouvée.

📌 L’aromathérapie ne doit pas être utilisée pendant la grossesse selon le cours, car elle est contre-indiquée en général pendant cette période.

📌 Pour l’hyperémèse gravidique, l’ondansétron (Zophren) est réservé à une prescription spécialisée, s’utilise après 10 SA et nécessite une ordonnance d’exception ; des cas de malformation ont été décrits avant 10 SA, et les corticoïdes IV sont également réservés à cette indication.

• Les traitements du reflux gastro-œsophagien à associer comprennent les alginates, les sels d’aluminium et de magnésium, ainsi que les IPP tels que l’ésoméprazole, le lansoprazole et l’oméprazole.

💡 Astuce mémo

Mesures non médicamenteuses → première intention → deuxième puis troisième intention

📖 7. Hospitalisation et prise en charge

★ À maîtriser

📌 Les critères d’hospitalisation comprennent une perte de poids d’au moins 10 %, des signes de déshydratation, un score PUQE d’au moins 13, des troubles hydro-électrolytiques ou une résistance aux traitements.

• Les seuils biologiques d’hospitalisation sont :

  • une kaliémie inférieure à 3 mmol/l
  • une natrémie inférieure à 120 mmol/L
  • une créatinine supérieure à 100 μmol/L

• Lors d’une hospitalisation pour vomissements gravidiques, il n’est pas nécessaire d’isoler la patiente et une supplémentation en vitamine B1 est systématique.

Compléments

• La prise en charge hospitalière peut comporter une mise à jeun avec perfusion, suivie d’une réalimentation progressive, une modalité qui ne figure pas dans les recommandations mais peut convenir à certaines patientes.

📌 Il faut demander aux patientes si elles sont victimes de violences conjugales, en particulier lorsqu’elles consultent régulièrement aux urgences.