Fiche de révision : Pathologie gynécologique générale

📋 Plan du Cours

1. Anatomie de l’appareil génital féminin
2. Soutien du plancher pelvien
3. Cycle menstruel et régulation hormonale
4. Démarche diagnostique gynécologique
5. Aménorrhées et mécanismes associés
6. Syndrome métabolique ovarien polyendocrinien
7. Ménopause et prise en charge
8. Méthodes contraceptives
9. Contraceptions progestatives et autres méthodes
10. Choix contraceptif et contre-indications
11. Contraception d’urgence
12. Pathologies vulvo-vaginales fréquentes
13. Infections sexuellement transmissibles
14. Infections génitales hautes

📖 1. Anatomie de l’appareil génital féminin

🔑 Notions clés & Définitions

• Vestibule : Espace compris entre les petites lèvres qui contient le méat urétral et l’orifice vaginal.

★ À maîtriser

• Le complexe clitoridien comprend : un gland visible et très innervé, un corps constitué de deux corps caverneux, des piliers fixés aux branches ischio-pubiennes, les bulbes vestibulaires associés au complexe clitoridien

• Le vagin est un conduit de la copulation qui s’étend du col utérin à la vulve, situé entre la vessie en avant, le rectum en arrière et l’utérus en haut, et mesure en moyenne 8 cm.

• L’utérus est un organe creux musculaire tapissé par l’endomètre, situé entre la vessie et le rectum, mesurant 8 × 5 × 3 cm et comprenant le corps, l’isthme et le col.

• Les trompes de Fallope mesurent 10 à 12 cm, captent l’ovule au pavillon et constituent le lieu de fécondation ; elles comprennent les portions interstitielle, isthmique, ampullaire et le pavillon.

Compléments

• Le mont du pubis est une saillie médiane cellulo-graisseuse, en continuité avec celle de l’abdomen et des grandes lèvres, dont l’épaisseur indiquée est de 35 mm.

• Les grandes lèvres sont deux replis cutanés allongés dont la face externe est recouverte de poils et la face interne est lisse.

📖 2. Soutien du plancher pelvien

★ À maîtriser

• Les trois niveaux de soutien pelvien sont (DeLancey, 1993) :

  • niveau I : paracervix et ligaments utéro-sacrés, suspension du col et du dôme vaginal
  • niveau II : fascias pubo-cervical et recto-vaginal fixés à l’ATFP, stabilisation du tiers moyen du vagin
  • niveau III : noyau fibreux central, membrane périnéale et releveurs, soutien du tiers inférieur du vagin

• La défaillance du niveau I de soutien pelvien peut entraîner un prolapsus utérin ou du dôme vaginal.

• La défaillance du niveau II de soutien pelvien peut entraîner une cystocèle, une rectocèle ou une élytrocèle.

Compléments

• La défaillance du niveau III de soutien pelvien peut entraîner une descente périnéale ou une béance vulvaire.

💡 Astuce mémo

Du sommet vers l’introïtus : suspension, attaches latérales, soutien périnéal.

📖 3. Cycle menstruel et régulation hormonale

🔑 Notions clés & Définitions

• Cycle menstruel : Ensemble des variations anatomiques et physiologiques de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien et du tractus génital qui préparent l’organisme à une éventuelle grossesse.

★ À maîtriser

• Le cycle ovarien comprend une phase folliculaire avec croissance folliculaire et production croissante d’œstradiol, une ovulation déclenchée par le pic de LH, puis une phase lutéale où le corps jaune sécrète notamment la progestérone.

• 🔄 Le cycle utérin comprend : la menstruation, avec desquamation de la couche fonctionnelle, la phase proliférative, induite par les œstrogènes, la phase sécrétoire, induite par la progestérone

• La sécrétion pulsatile de GnRH par l’hypothalamus est indispensable au fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien et peut être modulée par le stress, l’alimentation et l’exercice physique.

📌 La FSH stimule la croissance folliculaire, tandis que la LH déclenche l’ovulation et participe à la formation du corps jaune.

• Un œstradiol élevé et prolongé avant l’ovulation exerce un rétrocontrôle positif qui déclenche le pic de LH, alors que les stéroïdes ovariens exercent généralement un rétrocontrôle négatif sur l’axe.

Compléments

• La durée moyenne du cycle menstruel est d’environ 28 jours, avec une variabilité physiologique de 7 jours.

💡 Astuce mémo

Follicule → ovulation → corps jaune ; œstrogènes prolifèrent, progestérone mature.

📖 4. Démarche diagnostique gynécologique

★ À maîtriser

• 🔄 La démarche diagnostique suit cinq étapes :

  1. motif de consultation
  2. anamnèse
  3. examen clinique
  4. examens ciblés
  5. diagnostic ou orientation

• L’anamnèse gynécologique caractérise la plainte, les saignements, les douleurs, les troubles du cycle, les symptômes vulvo-vaginaux, la sexualité, le risque d’IST et la possibilité d’une grossesse.

📌 Avant un examen gynécologique intime, la patiente doit recevoir une information claire et préalable et donner un consentement libre et éclairé ; elle peut refuser ou demander l’interruption de l’examen.

• L’examen clinique gynécologique peut associer un examen général et abdominal, une inspection vulvo-périnéale, un examen au spéculum et un toucher vaginal, avec toucher rectal selon le contexte.

Compléments

• L’évaluation des antécédents gynécologiques, obstétricaux, médicaux, chirurgicaux et familiaux fait partie de l’anamnèse gynécologique.

• Les examens complémentaires gynécologiques sont orientés par l’anamnèse et l’examen clinique et peuvent inclure la biologie, des prélèvements, l’imagerie et des examens spécialisés.

💡 Astuce mémo

Motif → anamnèse → examen → examens ciblés → diagnostic ou orientation.

📖 5. Aménorrhées et mécanismes associés

★ À maîtriser

📌 L’aménorrhée primaire correspond à l’absence de ménarche à 15 ans malgré une croissance et des caractères sexuels secondaires normaux, ou à 13 ans sans développement mammaire ; l’aménorrhée secondaire correspond à un arrêt des menstruations pendant au moins 3 mois si les cycles étaient réguliers ou 6 mois s’ils étaient irréguliers.

• Une aménorrhée peut provenir d’une atteinte hypothalamo-hypophysaire, d’une insuffisance ovarienne, d’une dysfonction ovulatoire ou d’une anomalie de l’utérus ou des voies génitales.

📌 Dans l’hypogonadisme hypogonadotrope, la FSH et la LH sont basses ou anormalement normales avec un œstradiol bas ; dans l’hypogonadisme hypergonadotrope, l’insuffisance ovarienne entraîne une FSH élevée et un œstradiol bas.

• Le bilan d’une aménorrhée commence par l’anamnèse et l’exclusion d’une grossesse par β-hCG, puis comprend l’examen clinique, une biologie ciblée et une imagerie orientée par les résultats.

Compléments

• Les causes fonctionnelles hypothalamiques citées sont :

  • le déficit énergétique ou la perte de poids
  • l’exercice physique intense
  • le stress important
  • la maladie chronique

• Les causes structurelles d’aménorrhée comprennent les anomalies müllériennes comme le syndrome de MRKH, les obstacles à l’écoulement comme l’hymen imperforé, la cloison vaginale obstructive ou la sténose cervicale, et l’atteinte endométriale comme le syndrome d’Asherman.

💡 Astuce mémo

Localiser l’atteinte le long de l’axe : hypothalamus, hypophyse, ovaire, voies génitales.

📖 6. Syndrome métabolique ovarien polyendocrinien

★ À maîtriser

• Le syndrome métabolique ovarien polyendocrinien (SMOP), anciennement appelé SOPK, associe de façon variable dysfonction ovulatoire, hyperandrogénie clinique ou biologique, morphologie ovarienne caractéristique et anomalies métaboliques, notamment l’insulinorésistance.

📌 Chez l’adulte, le diagnostic du SMOP repose sur au moins deux des trois critères de Rotterdam après exclusion d’une autre cause : dysfonction ovulatoire, hyperandrogénie et morphologie ovarienne polykystique à l’échographie ou AMH élevée selon le contexte.

📌 Chez l’adolescente, le diagnostic du SMOP nécessite une dysfonction ovulatoire et une hyperandrogénie ; l’échographie ovarienne et l’AMH ne sont pas utilisées pour établir le diagnostic.

Compléments

• Le SMOP concerne environ 12 % des femmes, soit environ une femme sur huit en âge reproductif.

• Chez l’adulte, des cycles de moins de 24 jours ou de plus de 38 jours, ou moins de 8 cycles par an, constituent un critère de dysfonction ovulatoire pour le diagnostic du SMOP.

• Le bilan initial d’un SMOP peut comprendre β-hCG si une grossesse est possible, TSH, prolactine, 17-OH-progestérone, androgènes et, selon le contexte, FSH et œstradiol.

• Le SMOP est associé à des risques métaboliques, reproductifs, obstétricaux, psychologiques et dermatologiques, notamment insulinorésistance, diabète de type 2, infertilité par oligo-anovulation, diabète gestationnel, hypertension ou prééclampsie, anxiété, dépression, acné, alopécie et hirsutisme.

📖 7. Ménopause et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Ménopause : Arrêt définitif des menstruations lié à la perte de l’activité folliculaire ovarienne, diagnostiqué rétrospectivement après 12 mois consécutifs d’aménorrhée sans autre cause.

★ À maîtriser

• Le vieillissement ovarien réduit le nombre de follicules et la réserve ovarienne, diminue l’inhibine B, augmente la FSH et rend les cycles progressivement irréguliers et anovulatoires, jusqu’à l’épuisement folliculaire et la diminution de l’estradiol.

• Après la ménopause, la FSH et la LH augmentent tandis que l’estradiol et l’inhibine B diminuent.

📌 Lorsque l’utérus est présent, le traitement hormonal de la ménopause associe œstrogène et progestatif pour protéger l’endomètre ; après hystérectomie, l’œstrogène seul est généralement utilisé.

Compléments

• L’âge moyen de la ménopause est d’environ 51 ans ; la ménopause précoce survient entre 40 et 44 ans et l’insuffisance ovarienne prématurée avant 40 ans.

• Les manifestations de la ménopause comprennent les troubles du cycle, les symptômes vasomoteurs, les troubles du sommeil ou de l’humeur, ainsi que le syndrome génito-urinaire avec sécheresse, dyspareunie ou symptômes urinaires.

💡 Astuce mémo

Utérus présent : œstrogène + progestatif ; après hystérectomie : œstrogène seul en règle générale.

📖 8. Méthodes contraceptives

🔑 Notions clés & Définitions

• Indice de Pearl : Chung, D., et al., Contraception et interruption de grossesse, 2015 - Mesure le nombre de grossesses non planifiées en un an chez 100 femmes ou couples utilisant la même méthode contraceptive ; plus il est faible, plus l’efficacité contraceptive est élevée.

📝 Points essentiels

• Les méthodes contraceptives se répartissent en quatre familles :

  • méthodes hormonales
  • méthodes intra-utérines
  • méthodes barrières ou comportementales
  • méthodes définitives

• Le préservatif est la seule méthode contraceptive citée qui protège également contre les infections sexuellement transmissibles.

• L’implant et les DIU au lévonorgestrel ou au cuivre sont des méthodes de très haute efficacité, avec moins d’une grossesse pour 100 femmes par an et peu de différence entre utilisation parfaite et courante.

• Les contraceptions œstroprogestatives comprennent la pilule quotidienne, le patch hebdomadaire et l’anneau vaginal mensuel ; elles inhibent l’axe HHO et le pic de LH, empêchant l’ovulation.

• Les contraceptions progestatives épaississent la glaire cervicale et modifient l’endomètre ; l’inhibition de l’ovulation varie selon la méthode et est quasi constante avec le désogestrel à 75 μg.

💡 Astuce mémo

DIU cuivre sans hormone et règles souvent plus abondantes ; DIU-LNG local et règles souvent moins abondantes.

📖 9. Contraceptions progestatives et autres méthodes

★ À maîtriser

• Les contraceptions progestatives épaississent la glaire cervicale, provoquent une atrophie endométriale et inhibent l’ovulation de façon variable selon la méthode.

📌 Avec une contraception progestative, l’irrégularité des saignements ne signifie pas une moindre efficacité contraceptive.

• Un petit sur-risque de méningiome a été observé avec le désogestrel à 75 μg, surtout après au moins 1 an d’exposition, et il augmente avec la durée d’exposition.

📌 Le DIU au cuivre n’utilise pas d’hormone et agit surtout en empêchant la fécondation, tandis que le DIU-LNG diffuse localement du lévonorgestrel, épaissit la glaire et provoque une atrophie endométriale.

Compléments

📌 L’inhibition de l’ovulation est inconstante avec les anciennes pilules progestatives, mais quasi constante avec le désogestrel à 75 μg.

📌 En cas d’antécédent ou de diagnostic de méningiome, il faut vérifier le progestatif utilisé et arrêter le progestatif concerné si un méningiome est diagnostiqué.

💡 Astuce mémo

Progestatif : pas d’œstrogène, mais saignements parfois irréguliers

📖 10. Choix contraceptif et contre-indications

★ À maîtriser

• Le choix contraceptif s’appuie sur quatre dimensions :
  • le profil médical de la patiente
  • les risques à rechercher
  • le contexte gynécologique
  • son projet et ses préférences

📌 La migraine avec aura contre-indique une contraception œstroprogestative.

• Les contre-indications majeures aux œstroprogestatifs comprennent notamment : la grossesse, une migraine avec aura, un antécédent de TVP ou d’embolie pulmonaire, une thrombophilie à haut risque, une HTA sévère ≥ 160/100 mmHg, le tabagisme à partir de 35 ans surtout à ≥ 15 cigarettes par jour, un antécédent d’AVC ou de cardiopathie ischémique, un cancer du sein actuel, certaines hépatopathies sévères ou tumeurs hépatiques, une chirurgie majeure avec immobilisation prolongée et certaines situations du post-partum précoce

📌 En post-partum précoce, les œstrogènes sont à éviter en raison de l’augmentation importante du risque thromboembolique; les méthodes progestatives, l’implant ou le DIU sont à privilégier selon le délai, le risque thromboembolique et l’allaitement.

Compléments

• L’HTA contrôlée, l’obésité associée à d’autres risques, le diabète compliqué ou avec atteinte vasculaire, les facteurs cardiovasculaires multiples et les interactions médicamenteuses nécessitent une évaluation avant une contraception œstroprogestative.

• Une pose de DIU immédiatement après la délivrance est possible, mais le risque d’expulsion est alors plus élevé.

📖 11. Contraception d’urgence

★ À maîtriser

📌 Le DIU au cuivre est la contraception d’urgence la plus efficace, avec une efficacité supérieure à 99 %, et peut être conservé comme contraception au long cours.

• L’ulipristal à 30 mg peut être utilisé jusqu’à 120 heures après le rapport et retarde ou inhibe l’ovulation, même près du pic de LH.

• Le lévonorgestrel à 1,5 mg doit être pris le plus tôt possible, idéalement dans les 72 heures, et retarde ou inhibe l’ovulation surtout avant le pic de LH.

📌 Après la prise d’ulipristal, il faut attendre 5 jours avant de débuter ou reprendre une contraception hormonale progestative et utiliser un préservatif pendant l’intervalle puis jusqu’à ce que la contraception soit efficace.

Compléments

• L’efficacité de la contraception orale d’urgence peut diminuer avec l’augmentation du poids ou de l’IMC, probablement davantage avec le lévonorgestrel, tandis que l’efficacité du DIU au cuivre n’est pas influencée par le poids.

📌 La contraception d’urgence ne protège pas les rapports suivants; un test de grossesse est indiqué en cas de règles retardées ou anormales, ou pratiquement environ 3 semaines après le rapport à risque en cas de doute.

💡 Astuce mémo

Ulipristal : attendre 5 jours avant de reprendre un progestatif

📖 12. Pathologies vulvo-vaginales fréquentes

🔑 Notions clés & Définitions

• Candidose vulvo-vaginale : Le plus souvent due à Candida albicans et provoquant typiquement un prurit marqué, des brûlures et des pertes blanches épaisses, généralement sans odeur, avec un pH vaginal généralement normal (≤ 4,5).
• Vaginose bactérienne : Dysbiose avec diminution des Lactobacillus et prolifération de bactéries anaérobies, notamment Gardnerella vaginalis; elle provoque souvent des pertes fluides gris-blanchâtres avec une odeur de poisson et un pH > 4,5, sans être une IST au sens classique.
• Trichomonase : IST due au protozoaire Trichomonas vaginalis, souvent asymptomatique, qui peut provoquer des pertes abondantes jaune-verdâtres parfois mousseuses, un prurit et des brûlures, avec un pH > 4,5.

★ À maîtriser

• La flore vaginale normale est dominée par les Lactobacillus, qui produisent de l’acide lactique et maintiennent un pH acide d’environ 3,8–4,5, protecteur contre la prolifération de micro-organismes pathogènes.

• 🔄 L’évolution possible est : obstruction du canal de la glande de Bartholin, formation d’un kyste, surinfection possible, formation d’un abcès

Compléments

• Les critères d’Amsel sont :
  • des pertes homogènes
  • un pH > 4,5
  • des clue cells
  • un test aux amines positif

📌 La trichomonase se traite par métronidazole; les partenaires sexuels doivent également être traités et les autres IST recherchées.

💡 Astuce mémo

Candida : pH normal et prurit ; vaginose : pH élevé et odeur

📖 13. Infections sexuellement transmissibles

★ À maîtriser

📌 Chlamydia trachomatis est une IST bactérienne très fréquente et souvent asymptomatique, tandis que Neisseria gonorrhoeae est moins fréquente et peut provoquer une cervicite plus inflammatoire ou purulente.

• L’herpès génital peut provoquer des vésicules groupées évoluant en érosions ou ulcérations douloureuses, et la PCR sur prélèvement de la lésion est l’examen diagnostique de choix.

📌 Le risque d’herpès néonatal est surtout élevé lors d’une primo-infection maternelle proche du terme; en cas de lésions ou de prodromes au travail, une césarienne est généralement indiquée.

• 🔄 La syphilis peut évoluer en quatre phases :
  1. phase primaire : chancre généralement indolore et adénopathies
  2. phase secondaire : manifestations systémiques et éruption parfois palmo-plantaire
  3. phase latente : absence de symptômes
  4. phase tardive : complications neurologiques ou cardiovasculaires possibles

📌 La pénicilline G est le traitement de référence de la syphilis et le seul traitement dont l’efficacité est démontrée pour prévenir la syphilis congénitale.

Compléments

📌 La PCR est utilisée pour diagnostiquer Chlamydia et le gonocoque; une culture avec antibiogramme est particulièrement importante pour le gonocoque en cas de suspicion de résistance ou d’échec thérapeutique.

• En début de grossesse, le dépistage porte sur le VIH, la syphilis et l’hépatite B; Chlamydia et le gonocoque sont recherchés selon l’âge et les facteurs de risque, tandis que le dépistage systématique du HSV chez une patiente asymptomatique et du trichomonas chez toutes les femmes enceintes asymptomatiques n’est pas recommandé.

💡 Astuce mémo

Syphilis : chancre indolore, puis éruption, puis phase latente

📖 14. Infections génitales hautes

★ À maîtriser

• 🔄 L’infection ascendante peut évoluer vers :

  1. une infection depuis le col
  2. une endométrite
  3. une salpingite
  4. une pelvipéritonite ou un abcès tubo-ovarien

• Une douleur pelvienne ou abdominale basse associée à une douleur à la mobilisation du col ou des annexes doit faire suspecter une infection génitale haute, même en l’absence de fièvre.

📌 Le diagnostic d’infection génitale haute est avant tout clinique; il faut réaliser un test de grossesse pour éliminer une GEU et rechercher Chlamydia et le gonocoque par PCR, avec échographie en cas de doute, de forme sévère ou de complication.

• Les séquelles possibles comprennent :
  • l’infertilité tubaire
  • la grossesse extra-utérine
  • les douleurs pelviennes chroniques
  • la récidive d’infection génitale haute

Compléments

• Les agents impliqués peuvent comprendre :
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • des anaérobies
  • des bactéries de la flore vaginale

📌 En cas de suspicion clinique suffisante d’infection génitale haute, le traitement antibiotique probabiliste doit être commencé précocement sans attendre les résultats.

💡 Astuce mémo

Infection ascendante → lésions tubaires → infertilité ou GEU

📊 Tableaux de synthèse

Niveaux de soutien pelvien

DIU au cuivre et DIU-LNG