Fiche de révision : Néoplasies myéloprolifératives

📋 Plan du Cours

1. Définition et lignées atteintes
2. Circonstances de découverte
3. Classification moléculaire des NMP
4. Leucémie myéloïde chronique
5. Diagnostic et suivi de la LMC
6. Physiopathologie des NMP Ph−
7. Évolution et diagnostic des NMP Ph−
8. Reconnaissance sur l’hémogramme

📖 1. Définition et lignées atteintes

🔑 Notions clés & Définitions

• Néoplasies myéloprolifératives : Cancers d’un progéniteur myéloïde avec maturation conservée mais dérégulée, entraînant un excès de cellules myéloïdes dans le sang.

📝 Points essentiels

• Les diagnostics différentiels réactionnels sont: l’hypoxie pour la polyglobulie, l’infection pour la polynucléose neutrophile, le syndrome inflammatoire et la carence en fer pour la thrombocytose

• Les quatre NMP principales sont:

  • la LMC pour la lignée granuleuse
  • la PV pour la lignée rouge
  • la TE pour la lignée plaquettaire
  • la MFP pour la lignée plaquettaire

💡 Astuce mémo

NMP : maturation conservée mais production « trop » abondante, contrairement aux causes réactionnelles

📖 2. Circonstances de découverte

★ À maîtriser

• Les NMP sont souvent découvertes fortuitement sur un hémogramme montrant l’excès d’une ou plusieurs lignées cellulaires.

• Les thromboses, notamment l’AVC, peuvent révéler une NMP et leur fréquence est indiquée comme plus élevée dans la PV que dans la TE puis dans la LMC.

Compléments

• Les NMP surviennent le plus souvent chez l’adulte après 50 ans, mais elles peuvent apparaître à tout âge et les formes pédiatriques, rares, ne sont pas exceptionnelles.

• Une thrombocythémie essentielle avec plus de 1000 G/L de plaquettes peut provoquer une hémorragie par adsorption du facteur von Willebrand.

• L’hyperviscosité sanguine, le prurit à l’eau, l’érythrose et l’érythromélalgie sont des signes évocateurs, avec une prédominance de l’hyperviscosité et du prurit dans la PV et de l’érythromélalgie dans la TE.

💡 Astuce mémo

Excès cellulaire → hyperviscosité, thrombose ou syndrome tumoral

📖 3. Classification moléculaire des NMP

📝 Points essentiels

📌 La LMC est la seule NMP à chromosome Philadelphie positif (Ph+), liée à la translocation t(9;22) et au gène de fusion BCR::ABL1, tandis que la PV, la TE et la MFP sont des NMP Ph− sans BCR::ABL1.

• Les mutations associées aux NMP Ph− concernent les gènes:
  • JAK2
  • CALR
  • MPL

💡 Astuce mémo

LMC = Ph+/BCR::ABL1 ; PV, TE et MFP = Ph−/JAK2-CALR-MPL

📖 4. Leucémie myéloïde chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Leucémie myéloïde chronique : NMP caractérisée par une hyperleucocytose chronique prédominant sur les polynucléaires neutrophiles et pouvant rester asymptomatique.

★ À maîtriser

• Les signes cardinaux biologiques de la LMC sont l’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, l’hyperbasophilie et une myélémie équilibrée, avec parfois une anémie modérée et une hyperplaquettose.

• La translocation t(9;22) produit le gène de fusion BCR::ABL1, dont l’activité tyrosine kinase ABL1 est activée sans régulation et constitue le moteur oncogénique de la LMC.

Compléments

• Sans traitement, la LMC peut évoluer vers une leucémie aiguë secondaire en 4 à 5 années, de pronostic très sombre.

💡 Astuce mémo

t(9;22) → BCR::ABL1 → tyrosine kinase activée → hyperleucocytose

📖 5. Diagnostic et suivi de la LMC

★ À maîtriser

• Le diagnostic biologique d’une LMC repose d’abord sur la recherche sanguine du transcrit de fusion BCR::ABL1, puis sur un myélogramme avec décompte des blastes et sur un caryotype recherchant la t(9;22) et d’éventuelles anomalies additionnelles.

📌 Une LMC est en phase chronique si les blastes sont inférieurs à 5 %, en phase accélérée si les blastes sont compris entre 5 % et 20 %, et en transformation aiguë si les blastes sont supérieurs ou égaux à 20 %.

• Le suivi d’une LMC traitée par inhibiteurs de tyrosine kinase repose sur des consultations régulières et la mesure quantitative par PCR de la maladie résiduelle BCR::ABL1.

Compléments

• Les inhibiteurs de tyrosine kinase, notamment l’imatinib, ont permis la première guérison d’un cancer par thérapie ciblée, et environ 50 % des patients ne rechutent pas après un arrêt tenté du traitement.

💡 Astuce mémo

Hémogramme → BCR::ABL1 → myélogramme/caryotype → PCR quantitative

📖 6. Physiopathologie des NMP Ph−

🔑 Notions clés & Définitions

• Érythropoïétine : Hormone synthétisée par les cellules rénales sensibles à la baisse de la pression partielle d’oxygène sanguine et agissant sur le récepteur EPO-R de la lignée érythrocytaire.
• Thrombopoïétine : Principalement synthétisée par le foie, puis par le rein et le stroma médullaire, et agissant sur le récepteur TPO-R codé par le gène MPL de la lignée mégacaryocytaire.

📝 Points essentiels

• Dans les NMP Ph−, la mutation JAK2 V617F ou les mutations de CALR et MPL entraînent un signal constitutif des récepteurs de l’EPO ou de la TPO et une prolifération des érythroblastes ou des mégacaryocytes.

• JAK2 est une tyrosine kinase qui transduit les signaux des récepteurs de l’EPO et de la TPO.

💡 Astuce mémo

Mutation JAK2, CALR ou MPL → signal constitutif → prolifération myéloïde

📖 7. Évolution et diagnostic des NMP Ph−

🔑 Notions clés & Définitions

• Dacryocytes : Hématies en forme de larme, déformées irréversiblement lors de leur passage forcé dans une rate siège d’hématopoïèse extramédullaire.

★ À maîtriser

📌 La PV entraîne toujours une polyglobulie, la TE entraîne toujours une thrombocytose, et la MFP associe une prolifération mégacaryocytaire à une production anormale de VEGF responsable d’une fibrose médullaire.

• La MFP provoque une hématopoïèse extramédullaire dans la rate, une splénomégalie très fréquente, des cytopénies, une érythromyélémie et parfois des blastes.

📌 La TE est un diagnostic d’élimination qui nécessite l’absence de critères de LMC, de PV, de MFP et de myélodysplasie.

Compléments

📌 La PV se recherche notamment par un dosage de l’EPO, généralement très abaissée, une mesure de la masse sanguine et éventuellement une biopsie ostéomédullaire ; la MFP nécessite une biopsie ostéomédullaire démontrant la fibrose médullaire.

💡 Astuce mémo

PV : globules rouges ; TE : plaquettes ; MFP : fibrose, cytopénies et splénomégalie

📖 8. Reconnaissance sur l’hémogramme

★ À maîtriser

• La LMC est positive pour BCR::ABL1 et associe hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, myélémie équilibrée, hyperbasophilie et splénomégalie fréquente.

• La PV est positive pour une mutation JAK2 et se manifeste par une augmentation importante de l’hémoglobine et de l’hématocrite, avec parfois une hyperplaquettose et une splénomégalie.

• Dans la TE, les mutations sont retrouvées dans environ 65 % des cas pour JAK2, 25 % pour CALR et 5 % pour MPL, tandis que de rares patients sont triples négatifs.

• La MFP se caractérise par une splénomégalie très fréquente, des cytopénies, une érythromyélémie avec parfois des blastes, des dacryocytes et une fibrose médullaire à la biopsie ostéomédullaire.

Compléments

• Un hémogramme montrant une hémoglobine à 19,8 g/dL, un hématocrite à 61 %, des plaquettes à 550 G/L et des polynucléaires neutrophiles à 11,5 G/L évoque une polyglobulie de Vaquez.

• Un hémogramme montrant une hémoglobine à 14,2 g/dL, un hématocrite à 43 %, des plaquettes à 920 G/L et des polynucléaires neutrophiles à 7,5 G/L évoque une thrombocythémie essentielle.

📊 Tableaux de synthèse

Profils biologiques des principales NMP