Fiche de révision : Neurophysiologie et réadaptation basse vision

📋 Plan du Cours

1. Perception visuelle prédictive
2. Chaîne visuelle et traitement rétinien
3. Fovéa, périphérie et couches rétiniennes
4. Filtrage du corps genouillé latéral
5. Voies ventrale et dorsale
6. Plasticité et niveaux de compensation
7. PRL et fonctions oculomotrices
8. Coût cognitif et fatigue
9. Mesures cliniques et réadaptation
10. Technologies et limites compensatoires

📖 1. Perception visuelle prédictive

★ À maîtriser

📌 La perception visuelle est active et prédictive : le percept combine les informations rétiniennes avec les attentes du cerveau, qui reconstruit plutôt qu’il ne reçoit une image directe.

• Le cortex complète la tache aveugle et peut remplir un scotome central avec le fond, ce qui conduit le patient à sous-estimer son déficit.

Compléments

📌 L’évaluation d’un scotome central doit s’appuyer sur une grille d’Amsler ou un champ visuel plutôt que sur la question « voyez-vous un trou ? ».

💡 Astuce mémo

Caméra passive vs cerveau prédictif

📖 2. Chaîne visuelle et traitement rétinien

★ À maîtriser

• La chaîne visuelle comporte six étages :
  • optique
  • rétine
  • voies optiques
  • corps genouillé latéral (CGL)
  • V1
  • aires associatives

📌 Le système visuel ne transporte pas une photographie, mais des différences de contraste, de mouvement et d’orientation.

Compléments

• L’optique forme l’image, la rétine transduit et comprime l’information, et les voies optiques trient les hémichamps.

• Le CGL filtre et route l’information, V1 extrait des primitives, notamment l’orientation, la fréquence et la disparité, puis les aires associatives interprètent quoi percevoir et où agir.

💡 Astuce mémo

Optique → rétine → voies → CGL → V1 → aires associatives

📖 3. Fovéa, périphérie et couches rétiniennes

★ À maîtriser

• Les 2° centraux portent presque toute l’acuité, et la densité des photorécepteurs chute brutalement avec l’excentricité.

📌 Les cônes centraux ont un câblage privatif, une haute résolution et une faible sensibilité, tandis que les bâtonnets périphériques sont regroupés, de basse résolution et de haute sensibilité.

Compléments

• Un patient ayant une acuité de 1/20 peut conserver une rétine périphérique quasi intacte, car la perte fovéale et l’atteinte périphérique concernent des systèmes différents.

• Les couches rétiniennes décrites à l’OCT comprennent la couche des fibres nerveuses, la couche des cellules ganglionnaires, les couches plexiforme interne et nucléaire interne, les couches plexiforme externe et nucléaire externe, les segments externes et l’épithélium pigmentaire.

📌 L’imagerie localise la lésion rétinienne, tandis que le bilan orthoptique évalue la plainte fonctionnelle associée.

💡 Astuce mémo

Fovéa pour identifier, périphérie pour repérer

📖 4. Filtrage du corps genouillé latéral

📝 Points essentiels

• Seulement 10 % des synapses du CGL proviennent de la rétine, tandis que les 90 % restants correspondent à des entrées descendantes du cortex et d’interneurones inhibiteurs.

• Le contrôle descendant du CGL constitue un substrat anatomique de l’attention et permet à l’attention, à l’anticipation et à l’entraînement orthoptique de modifier le signal ascendant et le gain du système.

📖 5. Voies ventrale et dorsale

★ À maîtriser

📌 La voie ventrale parvocellulaire, associée aux détails et aux couleurs, conduit au cortex inféro-temporal en passant par V4 et soutient la reconnaissance consciente des objets, le « quoi ».

📌 La voie dorsale magnocellulaire, associée aux grands champs et au mouvement, conduit au cortex pariétal postérieur en passant par V5/MT et soutient l’action égocentrée, le « où/comment ».

Compléments

• Environ 80 % des cellules ganglionnaires rétiniennes sont parvocellulaires, associées à la voie ventrale, et environ 10 % sont magnocellulaires, associées à la voie dorsale.

• Une lésion de la voie ventrale peut entraîner une agnosie ou une alexie pure, tandis qu’une lésion de la voie dorsale peut entraîner une ataxie optique ou une négligence.

• La séparation des voies ventrale et dorsale commence dès les cellules ganglionnaires de la rétine, et non seulement dans le cortex.

💡 Astuce mémo

Ventrale = quoi reconnaître ; dorsale = où agir

📖 6. Plasticité et niveaux de compensation

★ À maîtriser

• Cinq notions décrivent la compensation :
  • La récupération restaure la fonction du tissu
  • La plasticité modifie les connexions ou le gain nerveux
  • L’adaptation est un ajustement automatique
  • La stratégie est un comportement volontaire appris et coûteux
  • La substitution fait prendre le relais à une autre modalité

📌 L’intervention orthoptique cible l’adaptation, les stratégies et la substitution en s’appuyant sur la plasticité, sans restaurer le tissu.

Compléments

• La compensation mobilise cinq niveaux :
  • optique et rétinien, automatiques
  • oculomoteurs, semi-automatiques
  • corticaux, lents et silencieux
  • cognitifs, volontaires et coûteux
  • multimodaux, appris et transférables

📌 Le travail préparatoire des niveaux 1 à 3 soutient l’accès cognitif aux niveaux 4 et 5 de la compensation.

• Les mécanismes solidement établis sont : la désinhibition rapide et l’élargissement des champs récepteurs, la réallocation attentionnelle pariétale, la plasticité d’usage améliorée par l’entraînement

• La réorganisation rétinotopique stricte chez l’adulte reste débattue, et aucune preuve ne montre qu’elle restitue une vision utile dans le champ perdu.

📌 La plasticité n’invente pas d’information et rend plus efficace l’information restante ; une plasticité utile exige un entraînement exigeant.

💡 Astuce mémo

Récupérer, modifier, s’adapter, stratégies, substituer

📖 7. PRL et fonctions oculomotrices

🔑 Notions clés & Définitions

• Locus rétinien préférentiel : Zone de fixation excentrée que le système peut développer spontanément après une atteinte ancienne.

★ À maîtriser

📌 L’orthoptiste évalue et stabilise généralement le PRL spontané, ou entraîne un meilleur locus rétinien, plutôt que de créer un PRL.

Compléments

• Le PRL est souvent mal placé, fréquemment à gauche du scotome, et peut être pénalisant pour la lecture.

• Le PRL peut être instable et fluctuer selon la tâche, la luminance et la fatigue.

• Lorsque le PRL est utilisé comme nouveau référentiel, les saccades se recalibrent pour le viser plutôt que la fovéa.

• Le scotome central peut perturber : les saccades, dysmétriques avec corrections, la fixation, instable et en dérive, la poursuite, dégradée avec saccades de rattrapage, l’exploration, désorganisée avec oubli de secteurs

• Deux patients de même acuité peuvent avoir des vitesses de lecture dans un rapport de 1 à 5 en raison de différences oculomotrices.

📖 8. Coût cognitif et fatigue

★ À maîtriser

• Chez un patient basse vision, chaque fixation peut devenir un acte volontaire et contrôlé, mobilisant l’attention spatiale, la mémoire de la scène, l’inférence et l’anticipation saccadique.

• La fatigue reflète l’énergie dépensée pour compenser et constitue une mesure du coût de cette compensation.

Compléments

📌 La compensation est coûteuse, peut s’effondrer avec le stress ou une mauvaise lumière, varie selon l’âge, la cognition et l’entourage, et nécessite souvent un guidage.

💡 Astuce mémo

Fixations volontaires → dépense attentionnelle → fatigue

📖 9. Mesures cliniques et réadaptation

★ À maîtriser

• Les mécanismes s’associent aux mesures cliniques suivantes :
  • densité fovéale : acuité de lecture
  • champ récepteur : sensibilité au contraste
  • topographie : champ visuel et grille d’Amsler
  • PRL : eye-tracking et observation
  • coût cognitif : tâche double et performance en fin de séance

📌 La réadaptation privilégie le contraste avant l’augmentation de la taille, car la rétine code des différences plutôt que des niveaux.

📌 Une fixation doit être stabilisée avant l’excentration, car l’instabilité réduit le bénéfice d’un bon PRL.

Compléments

• La plasticité exige des répétitions avec une difficulté ajustée juste au-dessus du niveau de confort.

• Un feedback immédiat est nécessaire au recalibrage saccadique, et un gain obtenu sur table ne se transfère pas automatiquement aux activités écologiques.

• La charge attentionnelle doit être dosée, car la fatigue peut annuler l’apprentissage.

📖 10. Technologies et limites compensatoires

★ À maîtriser

• L’eye-tracking localise le PRL sans dépendre du témoignage du patient, quantifie sa stabilité avec le BCEA et enregistre le parcours réel d’exploration.

📌 La compensation optimise les fonctions restantes sans guérir, coûte de l’énergie, reste fragile et inégale, et nécessite d’être guidée.

Compléments

• La réalité virtuelle permet de contrôler le contraste, de fournir un feedback immédiat visioguidé et de simuler des environnements écologiques.

📌 L’apport immédiat majeur de la technologie clinique est l’objectivation, tandis que le transfert écologique complet de la réalité virtuelle reste à prouver scientifiquement.

💡 Astuce mémo

Eye-tracking pour objectiver ; VR pour entraîner

📊 Tableaux de synthèse

Voies visuelles ventrale et dorsale