Fiche de révision : Organisation et politiques de santé

📋 Plan du Cours

1. Santé et santé publique
2. Défis et objectifs de santé publique
3. Naissance des politiques de santé
4. Protection sociale et hôpital moderne
5. Réformes contemporaines du système
6. Droits des usagers et démocratie sanitaire
7. Réformes de santé publique et assurance maladie
8. Régionalisation et transformation du système
9. Modernisation des droits et des parcours
10. Stratégies nationales et plans de santé
11. Stratégie nationale et déclinaisons territoriales
12. Évolutions récentes des politiques de santé
13. Définition et objectifs du système de santé
14. Organisation nationale et régionale
15. Acteurs territoriaux de santé
16. Acteurs du système de santé
17. Organisation du système de soins
18. Établissements de santé

📅 Repères chronologiques

1. 15 février 1902La loi relative à la protection de la santé publique institue trois niveaux territoriaux de référence et rend obligatoires la vaccination antivariolique et les travaux d’assainissement dans les communes.
2. 13 juillet 1920Le ministère de l’Hygiène, de l’Assistance et de la Prévoyance sociale est créé par regroupement de services auparavant répartis entre huit ministères.
3. 4 octobre 1945La Sécurité sociale est créée et place la solidarité nationale et professionnelle au centre de la protection sociale.
4. 1947Le Code de Nuremberg fait émerger les premiers critères de la bioéthique moderne, notamment le consentement du patient.
5. 11, 13 et 30 décembre 1958Les ordonnances Debré structurent l’hôpital moderne et créent les centres hospitaliers et universitaires associant soins, enseignement et recherche.
6. 22 février 1996La révision constitutionnelle institue les lois de financement de la Sécurité sociale, qui déterminent notamment l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie.
7. 4 mars 2002La loi Kouchner reconnaît les droits des malades et la démocratie sanitaire, notamment l’information du patient, le consentement éclairé, l’accès au dossier médical et la représentation des usagers.
8. 4 mars 2002La loi Kouchner reconnaît les droits des patients, formalise la démocratie sanitaire et modifie la relation entre soignants et soignés.
9. 18 décembre 2003La loi introduit la tarification à l’activité dans le cadre du plan Hôpital 2007, avec une mise en œuvre à partir de 2005.
10. 21 juillet 2009La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires crée les Conférences régionales de santé et de l’autonomie et la participation des usagers aux conseils de surveillance des ARS.

📖 1. Santé et santé publique

🔑 Notions clés & Définitions

• Santé : OMS, 1946 - État complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’invalidité.
• Santé comme ressource : Charte d’Ottawa, 1986 - Ressource de la vie quotidienne qui permet d’identifier et de réaliser ses ambitions, de satisfaire ses besoins et d’évoluer avec son milieu ou de s’y adapter.
• Santé publique : OMS, 1988 - Concept social et politique qui vise l’amélioration de la santé, l’allongement de la longévité et l’accroissement de la qualité de vie de toutes les populations par la promotion de la santé, la prévention des maladies et d’autres interventions sanitaires.

📝 Points essentiels

• La santé publique regroupe notamment:
  • la promotion de la santé
  • l’épidémiologie
  • les politiques de santé
  • la santé-environnement

💡 Astuce mémo

Santé = ressource de vie ; santé publique = action collective pour les populations

📖 2. Défis et objectifs de santé publique

🔑 Notions clés & Définitions

• Universalisme proportionné : Réseau régional d’appui à la prévention et à la promotion de la santé, Universalisme proportionné - Consiste à mettre en œuvre des actions universelles avec une ampleur et une intensité proportionnelles au niveau de défaveur sociale.

★ À maîtriser

📌 Les inégalités de santé sont des différences systématiques, évitables et importantes observées entre des groupes sociaux, résultant notamment d’une distribution inégale des déterminants sociaux.

• Les principaux défis actuels comprennent:

  • la réduction des inégalités sociales de santé
  • la santé environnementale
  • les problématiques du grand âge
  • la santé mentale

• Les missions de santé publique comprennent: la surveillance de l’état de santé, la prévention et la maîtrise des maladies transmissibles et non transmissibles, la promotion de la santé, la santé au travail, la protection de l’environnement, la législation et la réglementation en santé publique, la planification et la gestion en santé publique, la santé des populations vulnérables et à risque

Compléments

• Le programme de travail de Santé publique France, défini en 2021, identifie six axes stratégiques, dont les menaces de santé publique, le numérique, la santé environnementale, le fardeau des maladies, la prévention et les inégalités sociales et territoriales. - Nos objectifs, notre programme de travail

💡 Astuce mémo

Déterminants sociaux inégalement répartis → inégalités sociales de santé

📖 3. Naissance des politiques de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Hygiène publique : Jorland G., Une société à soigner. Hygiène et salubrité publiques en France au xixe siècle, 2010 - Ensemble de disciplines comprenant la médecine, la pharmacie, la chimie, le génie civil et militaire, l’administration publique et les statistiques, destiné à prévenir les maladies menaçant la société.

★ À maîtriser

• Les politiques hygiénistes promeuvent:
  • la salubrité
  • l’assainissement
  • l’hygiène corporelle
  • la vaccination

Compléments

• La lutte contre la tuberculose constitue une préoccupation majeure des politiques sanitaires françaises dans les années 1920, avec la création de dispensaires antituberculeux et antivénériens.

💡 Astuce mémo

Hygiénisme → loi de 1902 → ministère de 1920

📖 4. Protection sociale et hôpital moderne

★ À maîtriser

📌 La Constitution du 27 octobre 1946 garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé et la sécurité matérielle. - Constitution de la République Française

Compléments

📌 Les ordonnances Debré mettent fin à la coexistence de deux systèmes hiérarchiques distincts, l’un universitaire et l’autre hospitalier, en organisant conjointement les facultés et les centres hospitaliers.

💡 Astuce mémo

Sécurité sociale → bioéthique → CHU

📖 5. Réformes contemporaines du système

🔑 Notions clés & Définitions

• LFSS : Textes votés chaque année par le Parlement pour encadrer les finances du système de protection sociale en France.
• Tarification à l’activité : Mode de financement hospitalier qui rémunère les établissements en fonction des actes et des soins effectivement réalisés, en remplacement partiel de la dotation globale.

★ À maîtriser

• Dans le financement par activité, le patient est classé selon son motif d’hospitalisation et son acte principal dans un groupe homogène de malades, auquel correspond un groupe homogène de séjour et un tarif fixé par l’Assurance maladie.

Compléments

📌 La loi de financement de la Sécurité sociale de 2024 fait évoluer le modèle vers un financement mixte associant T2A pour les activités standards, dotations spécifiques pour les objectifs de santé publique et financement mixte pour les soins aigus.

💡 Astuce mémo

Dotation globale ≠ T2A ; médecine paternaliste ≠ démocratie en santé

📖 6. Droits des usagers et démocratie sanitaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Démocratie sanitaire : Participation des usagers et de leurs représentants aux décisions et à la gouvernance du système de santé.

★ À maîtriser

• La loi Kouchner garantit notamment: l’information du patient, le consentement éclairé, l’accès direct au dossier médical, la liberté de choix du praticien et de l’établissement, la désignation d’une personne de confiance

Compléments

• La loi Kouchner crée l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam) et prévoit la réparation des accidents fautifs et non fautifs ainsi que la responsabilité des établissements en cas d’infection nosocomiale.

💡 Astuce mémo

Mobilisations des malades → reconnaissance des droits → démocratie en santé

📖 7. Réformes de santé publique et assurance maladie

★ À maîtriser

• La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique reconnaît la santé comme un objet de politique publique et amorce la régionalisation des actions de santé.

• La loi crée: le Haut Conseil de la santé publique (HCSP), l’Institut national du cancer, l’École des hautes études en santé publique (EHESP)

• La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie instaure le parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant, dont le recours conditionne le niveau de remboursement des soins spécialisés.

Compléments

• La loi du 13 août 2004 crée la Haute Autorité de santé (HAS), chargée notamment d’élaborer des recommandations pour des soins de qualité.

💡 Astuce mémo

2004 : santé publique, assurance maladie, puis coordination des soins

📖 8. Régionalisation et transformation du système

★ À maîtriser

• La loi HPST du 21 juillet 2009 crée les Agences régionales de santé (ARS) et établit une régionalisation durable des politiques de santé.

• Le PRS comprend notamment:

  • le SROS
  • le SROMS
  • le SRP

• Les programmes d’éducation thérapeutique du patient sont autorisés par l’ARS et visent à développer l’autonomie du patient grâce à l’accompagnement et au renforcement de ses compétences.

Compléments

• Les ARS regroupent notamment:
  • les ARH
  • les GRSP
  • les URCAM
  • les DRASS
  • les DDASS
  • les CRAM

💡 Astuce mémo

Les ARS comme chef d’orchestre régional coordonnent soins, prévention et sécurité sanitaire

📖 9. Modernisation des droits et des parcours

★ À maîtriser

• La loi du 26 janvier 2016 modernise le système de santé, renforce la prévention, réorganise les soins de proximité autour du médecin généraliste et développe les droits des patients.

• La loi de 2016 crée un droit à l’oubli pour certains anciens malades du cancer, avec un délai de déclaration de 5 ans après la fin des traitements pour un cancer diagnostiqué avant 21 ans et de 10 ans pour les autres cancers au moment de la loi.

• La loi du 24 juillet 2019 crée le métier d’infirmier en pratique avancée (IPA) afin d’améliorer l’accès aux soins et la qualité des parcours en réduisant la charge de travail des médecins pour certaines pathologies.

Compléments

• La loi du 27 décembre 2023 renforce l’organisation territoriale des soins, le contrôle des établissements de santé et les mesures destinées à mieux répartir les professionnels de santé.

💡 Astuce mémo

Prévenir, soigner à proximité, puis renforcer les droits et la sécurité

📖 10. Stratégies nationales et plans de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Stratégie nationale de santé : Cadre établi par l’État pour fixer les priorités de santé publique pendant cinq à dix ans et les concrétiser par des plans nationaux et des projets régionaux de santé.

★ À maîtriser

• La SNS 2018-2022 retient trois engagements prioritaires:
  • placer le patient au cœur du système
  • articuler médecine de ville, secteur médico-social et hôpital
  • repenser les métiers et la formation des professionnels de santé

• Le Plan national de santé publique « Priorité prévention » comprend 25 mesures phares déployées à tous les âges de la vie.

Compléments

• La politique des 1 000 premiers jours vise à réduire les inégalités de santé en agissant dès la période périconceptionnelle et jusqu’à la petite enfance.

💡 Astuce mémo

SNS → plans nationaux → projets régionaux de santé

📖 11. Stratégie nationale et déclinaisons territoriales

🔑 Notions clés & Définitions

• Projet régional de santé : Document stratégique qui définit les objectifs pluriannuels des Agences régionales de santé pour une période de cinq ans et vise à améliorer la santé, l’accès aux soins et la réduction des inégalités sociales et territoriales.

★ À maîtriser

• Le projet de Stratégie nationale de santé retient trois finalités : vivre plus longtemps en bonne santé grâce à la prévention et à la promotion de la santé, répondre aux besoins de chacun sur tout le territoire et rendre le système de santé plus résilient face aux défis écologiques et aux crises.

📌 Les plans nationaux traduisent les priorités de la Stratégie nationale de santé à l’échelle nationale, tandis que les Projets régionaux de santé les adaptent aux besoins et aux spécificités des territoires.

Compléments

• Le Plan national santé environnement traite notamment de la qualité de l’air, des risques liés aux substances chimiques et de l’exposition aux ondes électromagnétiques.

• Les principaux plans nationaux cités sont: la Feuille de route santé mentale et psychiatrie 2018-2023, le Programme national nutrition santé PNNS4, le Plan cancer

• Le Projet régional de santé comprend généralement: le Cadre d’orientation stratégique, le Schéma régional de santé, le Programme régional pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies

💡 Astuce mémo

SNS → plans nationaux → PRS → actions régionales

📖 12. Évolutions récentes des politiques de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Démocratie en santé : Associe les usagers et les autres acteurs du système de santé à l’élaboration, à la mise en œuvre et à l’évaluation des politiques de santé afin de prendre en compte le point de vue des personnes concernées.

★ À maîtriser

• La loi du 4 mars 2002 a reconnu de nombreux droits des usagers du système de santé et les Conférences régionales de la santé et de l’autonomie ont ensuite renforcé leur participation régionale.

📌 La Loi de financement de la Sécurité sociale est votée annuellement par le Parlement et répond à des objectifs budgétaires de court terme, tandis que la Stratégie nationale de santé fixe des orientations à long terme et n’est pas soumise au vote parlementaire.

• Le Ségur de la santé prévoit 19 milliards d’euros d’investissement pour le système de santé et plus de 8 milliards d’euros par an pour les revalorisations salariales des professionnels de santé.

Compléments

• La Conférence régionale de la santé et de l’autonomie est un organe consultatif qui rend des avis sur la politique régionale de santé et comprend notamment des commissions consacrées à la prévention, à l’organisation des soins, au médico-social et aux droits des usagers.

• 🔄 Le Conseil national de la refondation Santé s’est déroulé en trois phases:

  1. concertation nationale
  2. concertations territoriales
  3. consultation citoyenne numérique

• L’Acte I du Conseil national de la refondation Santé, d’octobre 2022 à mai 2023, a organisé plus de 250 réunions et réuni environ 10 000 participants.

💡 Astuce mémo

LFSS annuelle et budgétaire, SNS décennale et stratégique

📖 13. Définition et objectifs du système de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Système de santé : Organisation Mondiale de la Santé - Ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer, de maintenir ou de restaurer la santé.

• Modèle de Donabedian : Avedis Donabedian, Evaluating the Quality of Medical Care, 1966 - Le modèle conceptuel de Donabedian évalue la qualité des soins à partir de trois catégories : la structure, le processus et le résultat.

★ À maîtriser

• Les objectifs d’un système de santé sont d’améliorer la santé de la population, d’assurer l’équité de la contribution financière et de garantir la réactivité du système avec une attention portée à la distribution de l’offre. - World Health Organization, Rapport sur la santé dans le monde 2000 : Pour un système de santé plus performant, 2000

Compléments

• Un système de santé doit fournir à toute la population les services de santé requis, quelle que soit sa situation culturelle, sociale, économique ou géographique.

• Un système de santé doit proposer des services globaux, continus et conformes aux recommandations de bonnes pratiques, tout en utilisant efficacement les ressources disponibles et en pouvant évoluer selon les besoins et les techniques.

💡 Astuce mémo

Donabedian : structure, processus, résultat

📖 14. Organisation nationale et régionale

★ À maîtriser

• Le système de santé français est organisé de manière à la fois centralisée et territorialisée, l’État finançant et organisant l’offre sanitaire et médico-sociale.

• Les trois principales responsabilités du ministère chargé de la santé sont:

  • l’organisation du système de santé
  • la mise en œuvre des politiques de santé publique
  • la cohésion sociale et la solidarité

• Les Agences régionales de santé pilotent le système de santé au niveau régional et mettent en œuvre les politiques de santé au moyen notamment du Projet régional de santé, du Schéma régional de santé, du PRAPS et du Programme régional santé environnement.

Compléments

• La Direction générale de la santé prépare, met en œuvre, suit et évalue les politiques de santé publique, détermine les besoins en professionnels et assure le secrétariat général du Haut Conseil de la santé publique.

• La Direction générale de l’offre de soins élabore, pilote et évalue la politique de l’offre de soins et organise les moyens humains et matériels des secteurs hospitalier et ambulatoire, publics et privés.

📌 L’article 51 de la Loi de financement de la Sécurité sociale 2018 permet d’expérimenter de nouvelles organisations destinées à améliorer le parcours des usagers, l’efficience du système de santé, l’accès aux prises en charge et la pertinence des prescriptions.

💡 Astuce mémo

État pilote → ARS territorialise → partenaires locaux coordonnent

📖 15. Acteurs territoriaux de santé

★ À maîtriser

• Les missions sanitaires principales des conseils départementaux sont:
  • la protection maternelle et infantile
  • l’aide sociale à l’enfance
  • l’aide sociale aux personnes handicapées
  • l’aide sociale aux personnes âgées

Compléments

• Les équipes régionales de Santé publique France produisent des connaissances et des avis afin d’appuyer les politiques de prévention des agences régionales de santé, notamment grâce au suivi épidémiologique régional.

📖 16. Acteurs du système de santé

★ À maîtriser

📌 Le système de soins est un sous-système du système de santé : il concerne principalement la prise en charge des maladies, tandis que le système de santé englobe les facteurs politiques, culturels, climatiques et économiques influençant la santé.

• Les cinq acteurs du système de santé sont:
  • les offreurs de soins
  • les producteurs de biens et services de santé
  • les institutions publiques
  • les financeurs
  • les bénéficiaires

Compléments

• Le rapport Lalonde de 1974 a contribué à l’idée de « santé dans toutes les politiques », qui souligne l’influence de multiples secteurs sur la santé. - Lalonde M, Nouvelle perspective de la santé des Canadiens. Un document de travail

• France Assos Santé, créée en 2017 à l’initiative de 72 associations fondatrices, représente les usagers dans diverses instances du système de santé.

• Les organismes de promotion et de prévention de la santé sont souvent des opérateurs des agences régionales de santé ou des collectivités, financés notamment par un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

💡 Astuce mémo

Système de soins = prise en charge ; système de santé = santé dans toutes les politiques

📖 17. Organisation du système de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Système de soins : Ensemble d’éléments organisés et de pratiques coordonnées pour prendre en charge les maladies, comprenant l’offre de soins, la demande de soins et leur financement.

📝 Points essentiels

• Le système de soins français est historiquement centré sur les prises en charge curatives et aiguës et laisse une place limitée à la prévention.

• La loi hospitalière du 31 décembre 1970 a structuré le système de soins autour des établissements hospitaliers, créé les SMUR et le SAMU et réintégré la psychiatrie dans le droit commun hospitalier.

• 🔄 La gradation des soins comprend: les soins de proximité, les soins spécialisés, les soins ultraspécialisés ou les plateaux techniques de pointe

• Les parcours de santé cherchent à décloisonner la prévention, l’offre de soins et l’accompagnement médico-social afin d’améliorer la prise en charge des personnes.

💡 Astuce mémo

Cloisonnements → parcours et gradation des soins

📖 18. Établissements de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Établissement de santé : Structure publique ou privée qui assure le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes, ainsi que des actions de prévention et d’éducation à la santé.
• Soins de ville : Offre de soins ambulatoires assurée hors établissement de santé par des professionnels de premier ou de second recours, salariés ou libéraux, conventionnés ou non.
• Soins primaires : OMS, Déclaration d'Alma-Ata, 1978 - Soins essentiels, scientifiquement valables et socialement acceptables, accessibles à tous avec la participation des individus et constituant le premier niveau de contact avec le système national de santé.
• Accessibilité potentielle localisée : Indicateur qui combine la distance aux professionnels, leur activité convertie en équivalents temps plein et la demande de soins différenciée selon l’âge.

📝 Points essentiels

• Au 31 décembre 2022, la France compte 2 976 établissements de santé, dont 1 338 hôpitaux publics, 980 cliniques privées et 658 établissements privés à but non lucratif.

• Les missions principales du service public hospitalier sont:

  • la prévention
  • l’enseignement
  • la recherche
  • la qualité des soins
  • l’accès aux soins pour tous
  • la sécurité sanitaire

• Depuis la réforme de l’assurance maladie de 2004, le médecin traitant coordonne le parcours de soins, oriente si nécessaire vers un spécialiste et centralise les informations de santé du patient.

• La liberté d’installation des médecins généralistes libéraux demeure la règle, de sorte que les soins ambulatoires ne font pas l’objet d’une planification territoriale comparable à celle des soins hospitaliers.

• Les soins de ville ne font pas l’objet d’une planification contrairement aux soins hospitaliers, car la liberté d’installation demeure la règle depuis la charte de la médecine libérale signée en 1927.

• Les médecins généralistes libéraux ne sont soumis à aucune règle d’installation, même si des mesures incitatives cherchent à favoriser l’installation de jeunes ou de nouveaux médecins dans les zones sous-dotées.

• L’offre de soins est inégalement répartie sur le territoire français, dans les zones rurales mais aussi dans certaines villes, ce qui crée des inégalités territoriales de santé, des pertes de chances et un risque de retard de diagnostic.

• 🔄 Le calcul de l’APL repose sur trois éléments:

  1. La diminution de l’accessibilité avec la distance
  2. La conversion de l’activité des médecins en équivalents temps plein selon le nombre d’actes
  3. La différenciation de la demande de soins selon les classes d’âge

• La loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé de 2019 a créé les infirmiers de pratiques avancées, qui peuvent accomplir davantage de tâches et d’actes sans prescription médicale.

• Les infirmiers de pratiques avancées complètent leur formation pour réaliser davantage de tâches et d’actes, ce qui libère du temps médical et contribue à améliorer l’organisation du parcours des patients.

• Les dispositifs de coordination comprennent:

  • Les réseaux de santé
  • Les réseaux gérontologiques
  • Les CLIC
  • Les MAIA
  • Les PTA
  • Les CLS
  • Les CLSM
  • Les DAC
  • Les CPTS

• Le décret du 18 mars 2021 a créé les dispositifs d’appui à la coordination (DAC), qui regroupent notamment les CLIC, les PAERPA, les MAIA, les réseaux de santé territoriaux et les PTA.

💡 Astuce mémo

Les missions hospitalières : prévention, enseignement, recherche, qualité, accès et sécurité

📊 Tableaux de synthèse

Principales réformes de santé

Principales lois de santé depuis 2002