★ À maîtriser
📌 Les péritonites sont classées comme primaires, secondaires ou tertiaires selon leur origine ou leur persistance après traitement.
Compléments
Les péritonites primaires sont des infections spontanées, notamment dans un liquide d’ascite associé à une cirrhose ou à une dialyse péritonéale.
Une péritonite tertiaire correspond à la persistance d’un sepsis malgré un traitement.
Primaire spontanée, secondaire par foyer ou perforation, tertiaire persistante
★ À maîtriser
Une péritonite localisée provoque : une réaction péritonéale, un iléus réflexe, la constitution d’un troisième secteur, le cloisonnement de l’infection par l’épiploon
La généralisation d’une péritonite peut entraîner une diffusion systémique des germes et des toxines, un retentissement respiratoire, une insuffisance rénale, une défaillance multiviscérale, un choc hypovolémique et/ou septique, puis le décès.
La gravité des péritonites est corrélée au nombre de défaillances d’organes évalué par le score SOFA.
Compléments
Diffusion des germes → défaillances d’organes → choc ou décès
★ À maîtriser
Les causes fréquentes comprennent : la perforation d’un ulcère duodénal, la diverticulite sigmoïdienne, l’appendicite, le cancer colorectal en occlusion avec perforation tumorale ou diastatique en amont, la salpingite, la péritonite biliaire, les causes traumatiques et postopératoires, la pancréatite aiguë
Les signes d’irritation péritonéale comprennent : l’absence de respiration abdominale à l’inspection, la défense abdominale, la contracture éventuelle, le cri du Douglas au toucher rectal
Compléments
Les perforations digestives responsables de péritonite peuvent être spontanées, postopératoires par fistule anastomotique, iatrogènes après endoscopie, post-traumatiques ou consécutives à une nécrose digestive.
La diffusion à partir d’un foyer infectieux aigu peut notamment provenir d’une appendicite, d’une diverticulite, d’une cholécystite ou d’une salpingite.
Le retentissement général peut associer une température supérieure à 38,5 °C ou inférieure à 36 °C, des frissons, des sueurs, une tachypnée, une hyperventilation et une diurèse inférieure à 30 ml/h.
★ À maîtriser
📌 La péritonite asthénique touche notamment les sujets âgés et les patients immunodéprimés, avec un tableau abdominal pauvre malgré un retentissement général grave pouvant inclure choc, fièvre très élevée et altération majeure de l’état général.
Compléments
Une péritonite localisée peut se présenter sous la forme d’un abcès du Douglas ou d’un abcès sous-phrénique et s’accompagner d’un sepsis.
La péritonite de réanimation concerne un patient intubé et ventilé.
Péritonite asthénique : peu de signes abdominaux, mais retentissement général grave
★ À maîtriser
📌 Le TDM abdomino-pelvien avec injection est l’examen de référence pour le diagnostic positif et étiologique, l’orientation de la prise en charge et le choix de la voie d’abord; il est indispensable en postopératoire.
Compléments
Les anomalies biologiques possibles comprennent :
En cas de suspicion de péritonite postopératoire, le TDM peut être associé à une opacification digestive selon l’intervention réalisée.
À la TDM, une péritonite biliaire peut montrer un défect pariétal vésiculaire ou une brèche hépatique traumatique, un épanchement intrapéritonéal de densité spontanée inférieure à 20 UH, souvent périhépatique du même côté, et une réaction pleurale droite fréquente.
La biologie évalue le retentissement, le TDM établit le diagnostic
La péritonite est une urgence médico-chirurgicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital et nécessitant une collaboration médico-chirurgicale.
La réanimation corrige les désordres hydro-électrolytiques et peut nécessiter un remplissage vasculaire avec ou sans drogues vaso-actives.
L’antibiothérapie initiale doit être à large spectre, par exemple une association C3G–métronidazole, puis adaptée secondairement.
La chirurgie traite la cause, réalise une toilette péritonéale après les prélèvements bactériologiques et prévoit un drainage abdominal; aucune anastomose digestive n’est réalisée en milieu septique.
Réanimation, antibiothérapie, chirurgie
★ À maîtriser
La péritonite primaire est traitée médicalement en milieu spécialisé par une antibiothérapie probabiliste ensuite adaptée.
Le traitement chirurgical d’une péritonite secondaire peut se faire par laparotomie ou cœlioscopie, avec lavage abondant des quatre quadrants, traitement de la cause et larges drainages.
La péritonite tertiaire correspond à une infection péritonéale persistante, souvent associée à des germes nosocomiaux multirésistants, et sa mortalité est proche de 30 %.
Compléments
En cas d’infection d’ascite, l’antibiothérapie mentionnée associe ampicilline et aminosides ou utilise une céphalosporine de troisième génération.
En cas de péritonite liée à la dialyse péritonéale, les germes mentionnés comprennent les staphylocoques, les bacilles Gram négatif et Candida; le traitement indiqué est vancomycine–aminoside, avec éventuelle ablation du cathéter.
Le traitement de la cause peut comprendre : la suture d’une perforation d’ulcère, une cholécystectomie, une appendicectomie, une résection intestinale sans rétablissement de la continuité digestive
La prise en charge d’une péritonite tertiaire est multidisciplinaire et associe réanimateur, chirurgien et radiologue.
Primaire médicalement, secondaire chirurgicalement, tertiaire en équipe multidisciplinaire
★ À maîtriser
Compléments
La prévention porte sur :
La surveillance biologique suit notamment le syndrome inflammatoire et la fonction rénale, et une imagerie est réalisée si nécessaire.
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1. Quelle définition décrit le mieux une péritonite ?
2. Sur quels critères distingue-t-on les péritonites primaires, secondaires et tertiaires ?
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Qu’est-ce qu’une péritonite ?
Une inflammation aiguë de la séreuse péritonéale, le plus souvent infectieuse, localisée ou généralisée.
Selon quels critères les péritonites sont-elles classées ?
Selon leur origine ou leur persistance après traitement.
Que provoque une péritonite localisée sur le péritoine ?
Une réaction péritonéale, un iléus réflexe, un troisième secteur et le cloisonnement de l’infection par l’épiploon.
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