Fiche de révision : Pharmacologie de la spasticité

📋 Plan du Cours

1. Caractéristiques de la spasticité
2. Origines et mécanismes réflexes
3. Principes du traitement antispastique
4. Baclofène et voies d’administration
5. Benzodiazépines et effets du GABA
6. Tizanidine et toxine botulique
7. Cannabinoïdes dans la spasticité

📖 1. Caractéristiques de la spasticité

🔑 Notions clés & Définitions

• Spasticité : Altération motrice d’origine neurologique dans laquelle certains muscles restent contractés en permanence.

★ À maîtriser

📌 Les spasmes neurologiques relèvent de la spasticité, tandis que les contractures locales dues à un traumatisme ou à une inflammation sont traitées par un analgésique anti-inflammatoire et de la chaleur locale.

• Non traitée, la spasticité peut entraîner des contractures, une rigidité, des luxations, des douleurs et des déformations.

Compléments

• La spasticité est un syndrome d’évolution progressive et indéfinie, et non un symptôme aigu.

• La spasticité limite le mouvement par contraction conjointe des muscles agonistes et antagonistes et peut s’accompagner de réflexes involontaires de flexion exagérés ou spontanés et de parésie.

💡 Astuce mémo

Spasme neurologique durable ≠ contracture locale traumatique ou inflammatoire

📖 2. Origines et mécanismes réflexes

★ À maîtriser

• La perte des mécanismes de contrôle des arcs réflexes dans la moelle épinière, le tronc cérébral ou le cerveau entraîne une hypertonie musculaire et des réflexes exagérés.

Compléments

• La spasticité peut accompagner les affections suivantes : la sclérose en plaques, les myélopathies infectieuses, les myélopathies dégénératives, les myélopathies traumatiques, les myélopathies néoplasiques, les myélopathies d’origine inconnue, la paralysie cérébrale, les paraplégies, les accidents vasculaires cérébraux, la fibromyalgie

• Les motoneurones gamma hyperactifs provoquent des réflexes tendineux exagérés.

• Les décharges des motoneurones alpha provoquent un clonus, c’est-à-dire des contractions et relâchements musculaires répétés, ainsi que des spasmes musculaires fléchisseurs.

• Les neurotransmetteurs impliqués sont : l’acétylcholine dans la transmission des motoneurones alpha, le GABA comme transmetteur inhibiteur intrinsèque du système nerveux central, la glycine comme transmetteur inhibiteur intrinsèque du système nerveux central, le glutamate comme transmetteur excitateur au niveau spinal, l’aspartate comme transmetteur excitateur au niveau spinal

💡 Astuce mémo

Perte du contrôle descendant → réflexes exagérés, myoclonies et spasmes fléchisseurs

📖 3. Principes du traitement antispastique

🔑 Notions clés & Définitions

• Relaxants musculaires antispastiques : Les relaxants musculaires antispastiques réduisent la stimulation excessive des motoneurones alpha qui innervent les muscles squelettiques.

★ À maîtriser

📌 Les relaxants musculaires antispastiques sont plus sélectifs que les bloqueurs neuromusculaires, qui réduisent aussi le tonus musculaire normal, peuvent provoquer une apnée et nécessitent une ventilation assistée.

• Le traitement pharmacologique de la spasticité est principalement symptomatique et doit être individualisé.

📌 Le traitement de la spasticité doit associer des médicaments à des mesures adaptées de thérapie physique.

Compléments

📌 Pour trouver une dose antispastique efficace, il est recommandé de commencer par la dose la plus faible possible et de l’ajuster jusqu’à obtenir un soulagement significatif des symptômes.

📖 4. Baclofène et voies d’administration

★ À maîtriser

• Le baclofène est un dérivé du GABA qui traverse la barrière hémato-encéphalique et agit comme agoniste sélectif des récepteurs GABA-B.

📌 Le baclofène intrathécal peut être utilisé à long terme lorsque le traitement oral contrôle insuffisamment la spasticité, et les doses intrathécales sont inférieures aux doses orales.

📌 Le baclofène est indiqué pour la spasticité due aux lésions médullaires et à la sclérose en plaques, mais il peut également être efficace, notamment par voie intrathécale, dans la spasticité liée aux accidents vasculaires cérébraux et aux autres lésions cérébrales.

Compléments

• Le baclofène réduit la libération présynaptique de neurotransmetteurs excitateurs à différents niveaux du système nerveux central sans affecter la transmission neuromusculaire, et exerce aussi une action analgésique par inhibition présynaptique des fibres nociceptives.

📌 Le baclofène oral est pris avec les aliments pour améliorer la tolérance intestinale; il est bien absorbé dans l’estomac et éliminé par le rein sans être métabolisé.

• Une perfusion continue de baclofène par voie intrathécale, délivrée par une pompe implantée sous la peau au niveau abdominal, peut améliorer davantage la spasticité que la voie orale tout en réduisant les effets secondaires systémiques.

• Les effets indésirables du baclofène comprennent somnolence, stupeur, incoordination motrice, hypotonie musculaire, asthénie, nausées, vertiges et étourdissements; un surdosage peut provoquer convulsions, dépression respiratoire et coma, et un arrêt brusque entraîne un effet rebond.

💡 Astuce mémo

Voie intrathécale : doses inférieures à la voie orale

📖 5. Benzodiazépines et effets du GABA

★ À maîtriser

• Le GABA active le récepteur GABA-A et augmente la conductance au chlore; la liaison d’une benzodiazépine à son site sur ce récepteur accroît la fréquence d’ouverture des canaux chlorure, entraînant l’hyperpolarisation et l’inhibition de la cellule postsynaptique.

📌 Les benzodiazépines sont elles-mêmes des dépresseurs du système nerveux central et potentialisent l’effet des autres dépresseurs du système nerveux central.

📌 Les benzodiazépines peuvent entraîner tolérance, dépendance physique et psychologique et syndrome de sevrage; leur arrêt doit donc être progressif.

Compléments

• Les benzodiazépines sont très liposolubles, traversent la barrière hémato-encéphalique et le lait maternel, s’accumulent dans le cerveau et les tissus adipeux et se lient fortement aux protéines plasmatiques.

• Les benzodiazépines peuvent être administrées par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse en urgence; le lorazépam est à action courte et le diazépam à action plus longue.

• Les benzodiazépines sont utiles contre la spasticité liée aux atteintes des interneurones spinaux et supraspinaux, notamment dans la paralysie cérébrale, la paraplégie et le syndrome de rigidité généralisée, ainsi que pour certaines douleurs ostéoarticulaires d’origine spastique ou associées à une inflammation ou à un traumatisme local.

• Les benzodiazépines ont également des effets anxiolytique, sédatif-hypnotique, anticonvulsivant et myorelaxant, ce dernier s’exerçant sur le système nerveux central et non sur la plaque motrice.

• Les effets indésirables fréquents des benzodiazépines comprennent somnolence, fatigue, ataxie, amnésie antérograde et anxiété rebond, plus fréquente avec les molécules à action courte.

📌 Une administration intraveineuse rapide de benzodiazépines peut provoquer hypotension et dépression respiratoire, et le risque augmente en association avec d’autres dépresseurs du système nerveux central comme l’alcool.

• Le sevrage des benzodiazépines peut provoquer un syndrome mineur comprenant anxiété, insomnie, palpitations, hyperventilation et intestin irritable, ou un syndrome majeur comprenant délire, hallucinations, confusion et convulsions.

📌 En cas de surdosage de benzodiazépines, le flumazénil est administré comme antagoniste; l’association avec l’alcool peut potentialiser la dépression du système nerveux central jusqu’à une dépression respiratoire fatale.

📖 6. Tizanidine et toxine botulique

🔑 Notions clés & Définitions

• Toxine botulique : Neurotoxine puissante produite par la bactérie Clostridium botulinum, qui bloque la conduction neuromusculaire en empêchant présynaptiquement l’exocytose et en réduisant la libération d’acétylcholine.

★ À maîtriser

• La tizanidine est un agoniste des récepteurs adrénergiques alpha-2 présynaptiques centraux qui diminue les neurotransmetteurs excitateurs, la tension musculaire, la fréquence des spasmes et la douleur associée.

Compléments

• L’effet de la tizanidine apparaît dès la première prise et atteint son maximum après environ 1 à 2 heures; elle peut être utilisée seule ou avec d’autres antispastiques et est mieux tolérée, avec moins de faiblesse musculaire, que le baclofène et le diazépam.

• Les effets indésirables de la tizanidine comprennent somnolence, asthénie, sécheresse buccale et hypotension.

• La tizanidine est indiquée dans la sclérose en plaques, les lésions médullaires, les accidents vasculaires cérébraux, la paralysie cérébrale et les spasmes douloureux associés aux troubles statiques cervicaux ou lombaires après une intervention chirurgicale.

• Injectée localement dans le muscle atteint, la toxine botulique provoque une paralysie musculaire transitoire et locale, avec une latence de 2 à 3 jours, un effet maximal après 5 à 6 jours et une durée d’action de 2 semaines à 8 mois.

• La toxine botulique traite les dystonies focales, notamment le blépharospasme, le torticolis spasmodique et la crampe de l’écrivain, ainsi que la spasticité des membres après un accident vasculaire cérébral ou chez les enfants atteints de paralysie cérébrale.

• La toxine botulique peut prévenir les déformations ostéoarticulaires et améliorer la station debout, les déplacements, la marche et la prise en charge par physiothérapie.

• Les effets indésirables de la toxine botulique comprennent une faiblesse musculaire excessive dose-dépendante, notamment une ptose, une dysphagie ou une faiblesse cervicale; ils sont généralement légers et transitoires et ne limitent pas les infiltrations suivantes.

📖 7. Cannabinoïdes dans la spasticité

★ À maîtriser

• En Espagne, une combinaison de cannabidiol et de dronabinol sous forme de spray buccal est autorisée pour traiter une spasticité modérée à sévère associée à la sclérose en plaques lorsque d’autres antispastiques n’ont pas répondu et qu’une amélioration clinique a été démontrée pendant la période initiale d’essai.

📌 Le traitement par cannabinoïdes doit être réévalué périodiquement et arrêté si aucune amélioration n’est observée après 4 semaines.

Compléments

• Le cannabis contient notamment du tétrahydrocannabinol (THC), agoniste partiel des récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2, et du cannabidiol (CBD), qui n’est pas un agoniste de ces récepteurs.

• Le système cannabinoïde endogène est présent dans les terminaisons nerveuses, où les endocannabinoïdes modulent la neurotransmission et semblent réduire les niveaux de glutamate.

• Chez des animaux atteints de sclérose en plaques et de spasticité, l’administration de cannabinoïdes a réduit la rigidité des membres et amélioré la mobilité, tandis que les antagonistes ont aggravé les symptômes.

• Les cannabinoïdes sont lipophiles, peuvent être absorbés rapidement par voie orale ou inhalée, subissent un premier passage hépatique, se lient fortement aux protéines plasmatiques et se distribuent surtout dans le tissu adipeux, d’où ils sont libérés lentement.

• L’excrétion des cannabinoïdes est biphasique, avec une demi-vie rapide de $4\ \text{h}$ et une demi-vie de $24\text{–}36\ \text{h}$ ou davantage, liée à leur accumulation dans le tissu adipeux.

• Les effets indésirables des cannabinoïdes comprennent vertiges, nausées, vomissements, vision floue, amnésie, troubles de l’équilibre, désorientation, hallucinations, paranoïa, dépression ou euphorie; ils peuvent aussi entraîner dépendance, altération du comportement et sevrage.

📌 Chez les patients spastiques ayant peu de force musculaire, les cannabinoïdes peuvent augmenter le risque de chute, particulièrement en association avec le baclofène ou les benzodiazépines.

• Le CBD et le THC sont interdits en compétition et peuvent être détectés dans les urines jusqu’à deux semaines.