Fiche de révision : Pharmacologie des antidépresseurs

📋 Plan du Cours

1. Psychotropes et dépression caractérisée
2. Mécanismes et classification des antidépresseurs
3. Familles et molécules antidépressives
4. Indications et risques de la dépression
5. Effets indésirables par famille
6. Interactions médicamenteuses
7. Eskétamine dans la dépression résistante
8. Durée, efficacité et arrêt du traitement
9. Surveillance et éducation du patient

📖 1. Psychotropes et dépression caractérisée

🔑 Notions clés & Définitions

• Épisode dépressif caractérisé : Dysrégulation de l’humeur exprimée par une tristesse, une douleur morale et un ralentissement psychomoteur, pouvant nécessiter une prise en charge médicamenteuse par antidépresseur selon sa sévérité.

★ À maîtriser

• Les psychotropes sont des médicaments agissant sur le système nerveux central pour traiter les maladies mentales.

• La dépression est une pathologie grave en raison du risque de suicide pendant l’épisode dépressif et du risque de chronicité après rechute ou récidive.

Compléments

• Les trois principaux types de maladies concernés sont :

  • les troubles de l’humeur
  • les psychoses
  • les troubles anxieux

• Les familles de psychotropes comprennent :

  • les antidépresseurs
  • les thymorégulateurs ou normothymiques
  • les neuroleptiques ou antipsychotiques
  • les anxiolytiques ou tranquillisants
  • les hypnotiques ou somnifères

• Les symptômes dépressifs isolés sont souvent transitoires et ne justifient pas obligatoirement un médicament.

📖 2. Mécanismes et classification des antidépresseurs

★ À maîtriser

• La dépression est associée à une diminution des concentrations cérébrales de monoamines, notamment la 5-HT, la noradrénaline et la dopamine.

• L’objectif pharmacologique des antidépresseurs est d’augmenter les concentrations de neuromédiateurs dans la fente synaptique par différents moyens.

📌 Les antidépresseurs sédatifs se prennent le soir, tandis que les antidépresseurs psychotoniques se prennent le matin ou avant 16 h.

Compléments

• Les stratégies principales de prise en charge sont : les antidépresseurs, qui sont des psycho-analeptiques, la psychothérapie, l’électroconvulsivothérapie

• Selon leur profil, les antidépresseurs sont :

  • sédatifs
  • stimulants
  • intermédiaires

• Les antidépresseurs sont administrés principalement par voie orale en ambulatoire, tandis que la voie intraveineuse est utilisée en cas de dépression grave avec risque suicidaire élevé et nécessite une hospitalisation.

💡 Astuce mémo

Sédatif le soir, psychotonique le matin

📖 3. Familles et molécules antidépressives

★ À maîtriser

• Les principales familles d’antidépresseurs sont : les tricycliques ou imipraminiques (ADT), les inhibiteurs de la MAO A (IMAO), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la 5-HT (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la 5-HT et de la noradrénaline (IRSNA ou antidépresseurs mixtes), les autres antidépresseurs

Compléments

• Les tricycliques cités comprennent :

  • l’imipramine
  • la trimipramine
  • la doxépine
  • l’amitriptyline
  • l’amoxapine
  • la maprotiline
  • la clomipramine
  • la dosulépine

• Le moclobémide est le médicament cité dans la famille des inhibiteurs de la MAO A.

• Les ISRS cités sont :

  • la fluoxétine
  • la fluvoxamine
  • la paroxétine
  • le citalopram
  • l’escitalopram
  • la sertraline

• Les IRSNA cités sont :

  • le milnacipran
  • la venlafaxine
  • la duloxétine

• Les autres antidépresseurs cités sont :

  • la miansérine
  • la mirtazapine
  • la tianeptine
  • l’agomélatine
  • la vortioxétine

📖 4. Indications et risques de la dépression

★ À maîtriser

📌 Pour un épisode dépressif caractérisé modéré à sévère, les ISRS ou les IRSNA sont recommandés en première intention.

• Le risque suicidaire lié à la maladie doit être évalué à partir des propos du patient et surveillé notamment par l’observation de l’insomnie, de l’anxiété, de l’irritabilité, de la nervosité et de l’hyperactivité.

• Le virage maniaque peut aller d’une euphorie à une excitation maniaque avec élévation de l’humeur, agitation psychomotrice, idées de grandeur et insomnies, et impose l’arrêt du traitement.

Compléments

• Les autres indications psychiatriques citées sont : les TOC, les troubles panique, le trouble anxieux généralisé, la phobie sociale, l’état de stress post-traumatique, les troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent, l’hyperactivité avec déficit de l’attention

• La clomipramine et l’amitriptyline sont citées comme exemples d’antidépresseurs utilisés contre les douleurs neuropathiques.

📖 5. Effets indésirables par famille

★ À maîtriser

• Les ISRS peuvent provoquer des troubles digestifs transitoires, des insomnies, des céphalées, une hypersudation, une baisse de la libido, des troubles sexuels, une hyponatrémie, un allongement dose-dépendant de l’espace QT avec le citalopram et l’escitalopram, un syndrome de sevrage et un syndrome sérotoninergique.

• Les IRSNA peuvent entraîner des nausées, des vomissements, des vertiges, une somnolence, des troubles sexuels, un syndrome de sevrage, une hypertension artérielle et une augmentation de la fréquence cardiaque.

• Les antidépresseurs tricycliques peuvent entraîner une hypotension orthostatique, une tachycardie, une prise de poids, un effet stimulant ou sédatif, un syndrome confusionnel, un syndrome tremblement-dysarthrie et une baisse du seuil épileptogène pouvant favoriser l’épilepsie.

• L’ingestion massive de fortes doses d’antidépresseurs tricycliques peut provoquer une toxicité cardiaque dramatique et potentiellement mortelle, mais généralement réversible sous traitement adapté.

Compléments

📌 L’arrêt des ISRS doit se faire par décroissance de la posologie afin de limiter le syndrome de sevrage.

• Les antidépresseurs tricycliques peuvent provoquer des effets atropiniques tels qu’une sécheresse buccale, une constipation, des troubles de l’accommodation et une rétention urinaire.

📌 Les antidépresseurs tricycliques sont contre-indiqués en cas de troubles cardiaques, de glaucome à angle fermé, d’adénome prostatique ou de rétention urinaire.

• Les IMAO peuvent entraîner un effet stimulant, une hypotension orthostatique, un syndrome sérotoninergique et des troubles sexuels.

• Les antagonistes alpha-2 adrénergiques peuvent entraîner une sédation, une prise de poids et une hématotoxicité.

📖 6. Interactions médicamenteuses

★ À maîtriser

• Les associations exposant au syndrome sérotoninergique comprennent :

  • les médicaments sérotoninergiques
  • les IMAO
  • les triptans agonistes 5HT1D
  • le lithium
  • le tramadol

• L’association d’un ISRS avec les médicaments suivants augmente le risque hémorragique :

  • un anticoagulant
  • de l’aspirine
  • un AINS

Compléments

• Les interactions pharmacocinétiques des antidépresseurs concernent notamment des médicaments métabolisés par le CYP 450 ainsi que les inducteurs et inhibiteurs de ces cytochromes.

📌 L’association d’antidépresseurs et d’alcool majore l’effet sédatif.

• Chez un patient de 74 ans traité par ramipril, acétylsalicylate de lysine et donépézil, l’ajout de citalopram 20 mg/j a été suivi, après 13 jours, d’hématomes volumineux aux cuisses et d’une baisse de l’hémoglobine de 13,6 g/dL à 10,4 g/dL ; l’arrêt du Kardégic et du Seropram a été suivi d’une résorption lente des hématomes.

• Le cas d’hématomes sous citalopram et acétylsalicylate de lysine est présenté comme une interaction médicamenteuse augmentant l’effet hémorragique de l’ISRS, avec attribution à Prescrire 2019.

💡 Astuce mémo

Association sérotoninergique → syndrome sérotoninergique

📖 7. Eskétamine dans la dépression résistante

★ À maîtriser

📌 L’eskétamine est indiquée dans la dépression résistante en association à un ISRS ou un IRSNA.

📌 L’eskétamine est auto-administrée par le patient sous la surveillance directe d’un professionnel de santé.

Compléments

• L’eskétamine est un antagoniste des récepteurs au glutamate, commercialisé sous le nom SPRAVATO® en solution pour pulvérisation nasale à usage unique et classé comme stupéfiant.

• Les effets indésirables de l’eskétamine comprennent : une altération cognitive et motrice, une dissociation ou modification de la perception, une sédation ou somnolence, une modification de la pression artérielle

📖 8. Durée, efficacité et arrêt du traitement

★ À maîtriser

• Le traitement antidépresseur vise la rémission, définie comme la disparition complète des symptômes, puis la consolidation.

• Le traitement d’attaque dure 6 à 12 semaines et le traitement de consolidation dure 4 à 12 mois.

📌 La durée minimale du traitement est de 6 mois, voire 1 an, afin de minimiser le risque de rechute.

Compléments

• L’action antidépressive apparaît après un délai de 3 à 5 semaines et l’efficacité doit être évaluée après au moins 3 semaines de prise régulière à posologie efficace.

📌 L’arrêt du traitement antidépresseur doit toujours être progressif et programmé avec le patient sur plusieurs semaines pour prévenir un syndrome de sevrage, qui peut associer anxiété, insomnies, culpabilité et cauchemars.

📖 9. Surveillance et éducation du patient

★ À maîtriser

• La surveillance de l’efficacité tient compte de son apparition différée, de l’amélioration ou de l’aggravation des symptômes dépressifs et de l’observance du traitement.

📌 Les effets indésirables doivent être recherchés après quelques jours, notamment le risque suicidaire et les effets propres à chaque classe d’antidépresseurs.

Compléments

• Chez les personnes âgées, la surveillance porte notamment sur l’hyponatrémie, l’hypotension orthostatique, les troubles de l’équilibre et les interactions médicamenteuses.

📌 L’éducation du patient comprend l’information sur les modalités de prise, le délai d’efficacité, la poursuite du traitement après amélioration et son arrêt progressif pour éviter un syndrome de sevrage.

📌 L’alcool est déconseillé et des mesures hygiéno-diététiques sont conseillées si le traitement entraîne une prise de poids.