QCM : Prescription et surveillance des anti-inflammatoires — 26 questions

Explication

La lipo-oxygénase métabolise l’acide arachidonique en leucotriènes, tandis que la cyclo-oxygénase produit notamment des prostaglandines, la prostacycline et le thromboxane A2. La phospholipase A2 intervient plus en amont en libérant l’acide arachidonique des phospholipides membranaires.

Explication

Les AINS agissent au niveau de la cyclo-oxygénase, alors que les corticoïdes bloquent en amont la phospholipase A2. Cette position plus précoce explique que les corticoïdes inhibent les voies des prostaglandines et des leucotriènes.

Explication

Les prostaglandines produites par la voie de la COX contribuent à la protection gastrique et à la perfusion rénale ; leur diminution explique ces toxicités. La réduction de l’inflammation ne garantit donc pas le maintien de ces fonctions protectrices.

Explication

À faible dose, l’aspirine est sélective de COX1 et exerce surtout un effet anti-agrégant plaquettaire. À dose anti-inflammatoire, elle possède également des effets antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires.

Explication

Les AINS classiques inhibent COX1 et COX2 et associent des effets antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires à une inhibition plaquettaire. Leur inhibition de COX1 peut aussi favoriser des effets indésirables digestifs, rénaux et cutanéo-muqueux.

Explication

Les coxibs diminuent le risque d’ulcère mais n’ont pas d’effet anti-agrégant et augmentent le risque de thrombose artérielle. Leur meilleure tolérance digestive ne signifie donc pas une sécurité cardiovasculaire supérieure.

Explication

Les AINS diminuent les prostaglandines qui contribuent à maintenir la perfusion rénale, ce qui peut provoquer précocement une insuffisance rénale fonctionnelle, dépendante de la dose. Les atteintes rénales organiques sont plus rares et relèvent plutôt de mécanismes immuno-allergiques.

Explication

Un antécédent d’ulcère ou d’hémorragie digestive augmente le risque digestif lié aux AINS, comme l’âge supérieur à 65 ans, l’infection à Helicobacter pylori ou certaines associations médicamenteuses. Une dose faible et l’absence de comorbidité ne constituent pas, à elles seules, des facteurs de risque comparables.

Explication

Avec un à deux facteurs de risque digestif, il faut associer un inhibiteur de la pompe à protons ou privilégier un coxib. L’absence de protection n’est pas adaptée, tandis que l’association de deux AINS augmente la toxicité.

Explication

L’association d’un AINS et d’un corticoïde majore les risques ulcéreux ou hémorragiques digestifs. Elle ne supprime pas l’effet anti-inflammatoire des médicaments, mais augmente leur toxicité digestive combinée.

Explication

Les corticoïdes non fluorés ont une demi-vie courte à intermédiaire, comprise entre 8 et 36 heures. La durée de 36 à 72 heures caractérise plutôt les corticoïdes fluorés.

Explication

Les corticoïdes fluorés ont une action de 36 à 72 heures, freinent davantage l’axe hypothalamo-hypophysaire et ne possèdent pas d’activité minéralocorticoïde. L’hydrocortisone appartient au groupe non fluoré et ne constitue donc pas le profil décrit.

Explication

L’équivalence de référence indique que 20 mg d’hydrocortisone correspondent à 5 mg de prednisone. La dose de 0,75 mg correspond à la bétaméthasone ou à la dexaméthasone, tandis que 4 mg correspondent à la méthylprednisolone.

Explication

Une dose supérieure à 30 mg et allant jusqu’à 100 mg par jour est considérée comme forte. Un bolus nécessite au moins 250 mg par jour pendant un à quelques jours.

Explication

Une corticothérapie courte dure moins de 21 jours et permet un arrêt brutal sans risque. La corticothérapie prolongée, habituellement supérieure à 3 mois, nécessite au contraire un sevrage progressif.

Explication

La posologie initiale habituelle d’une corticothérapie prolongée est de 0,5 à 1 mg/kg/jour d’équivalent prednisone. Une dose de 5 à 10 mg par jour correspond plutôt à la dose minimale efficace recherchée après la diminution progressive.

Explication

Le traitement prolongé commence par une dose d’attaque pleine, puis celle-ci est réduite lentement et progressivement par paliers. La dose minimale efficace est souvent comprise entre 5 et 10 mg de prednisone par jour.

Explication

Pour une corticothérapie orale de plus de 3 mois, une densitométrie osseuse est recommandée et l’apport calcique doit atteindre environ 1 g par jour. La vitamine D, autour de 800 UI par jour, est ajoutée en cas de carence ; les vaccins vivants ne constituent pas une mesure préventive adaptée.

Explication

La corticothérapie prolongée doit s’accompagner d’une mise à jour vaccinale, notamment contre la grippe et le pneumocoque. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués au-delà de 10 mg par jour et pendant les trois mois suivant l’arrêt.

Explication

La surveillance comprend le dépistage de l’hypertension et du diabète, un contrôle de la kaliémie une à deux semaines après le début et une information sur les signes nécessitant un avis rapide. Une fièvre, des signes infectieux sans fièvre ou des douleurs abdominales doivent conduire à consulter rapidement.

Explication

Les corticoïdes peuvent entraîner une rétention hydrosodée et une hypokaliémie parmi leurs effets indésirables. L’idée d’une absence d’effet métabolique ne correspond pas aux complications décrites.

Explication

Le diabète cortico-induit, lié principalement à une insulinorésistance, est mieux dépisté par l’hyperglycémie post-prandiale. Une glycémie à jeun normale peut être faussement rassurante dans ce contexte.

Explication

Les corticoïdes augmentent le risque d’infections, notamment de pneumocystose et d’herpès-zona, tout en pouvant masquer la douleur et la fièvre. Ils ne protègent donc pas contre les infections et ne les transforment pas spécifiquement en atteintes osseuses.

Explication

La diminution progressive réduit le risque de rebond de la maladie, laisse récupérer l’axe hypophyso-surrénalien et limite le syndrome de sevrage. Elle n’a pas pour objectif de prolonger l’immunosuppression ni de substituer systématiquement un antibiotique.

Explication

Le syndrome de sevrage comprend notamment l’asthénie et les troubles de l’humeur, tandis que le test au Synacthène reste normal. Une insuffisance corticotrope se caractérise plutôt par un test perturbé et nécessite une substitution par hydrocortisone.

Explication

La mauvaise observance, l’erreur diagnostique et la cortico-résistance figurent parmi les causes majeures d’échec thérapeutique. La réduction progressive des doses est une conduite de sevrage et ne constitue pas en elle-même une cause d’échec.