Fiche de révision : Principes fondamentaux de la surveillance obstétricale

📋 Plan du Cours

1. Interprétation NFS et plaquettes en grossesse
2. Hémoglobinose H et dépistage anténatal
3. Drépanocytose en grossesse : risques et suivi
4. Immunisation foeto-maternelle et incompatibilité Rh
5. Prédiction des macrosomes sévères et CAT
6. Datation de grossesse et explorations fonctionnelles
7. Pré-éclampsie : signes de gravité et HELLP
8. Diabète et grossesse : diagnostic et prise en charge
9. Surveillance du RCF : rythme, variabilité, ralentissements
10. Dystocie du travail et prise en charge en salle de naissance
11. Hypertonie utérine et hypotension sous ocytocine
12. Réanimation néonatale selon terme et prématurité

📖 1. Interprétation NFS et plaquettes en grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémoglobine : Paramètre de la NFS reflétant le transport de l’oxygène, dont les seuils d’anémie varient selon le trimestre de grossesse.
• Hématocrite : Paramètre sanguin lié à la proportion de globules rouges, qui baisse pendant la grossesse par hémodilution physiologique.
• VGM : Taille moyenne des globules rouges, utilisée pour orienter le type d’anémie selon qu’il est bas, normal ou élevé.
• CCMH : Taux de concentration en hémoglobine dans les globules rouges, permettant de distinguer une anémie normochrome d’une anémie hypochrome.
• Thrombopénie gestationnelle : Diminution des plaquettes survenant pendant la grossesse, à différencier d’autres causes plus graves comme la pré-éclampsie ou le HELLP.

📝 Points essentiels

• Anémie selon l’hémoglobine : <11 g/dl au 1er et 3e trimestre, et <10,5 g/dl au 2e trimestre.
• Hyperleucocytose physiologique : les leucocytes peuvent monter jusqu’à 15 000/mm3 pendant la grossesse.
• Hématocrite : baisse d’environ 40% attendue par hémodilution physiologique.
• VGM : normocytaire 80–100 μ3 (hémodilution si normochrome) ; macrocytaire >100 μ3 (carence B9 ou B12) ; microcytaire <80 μ3 (carence martiale ou thalassémie).
• CCMH : normochrome 32–36% ; hypochrome <32%.
• Plaquettes : thrombopénie si <150 000 G/L, avec recherche dans l’ordre d’une fausse thrombopénie, d’une thrombopénie gestationnelle, d’une thrombopénie liée à la pré-éclampsie/HELLP, puis d’un PTAI si persistance sans é.

💡 Astuce mémo

VGM = 80/100 : bas = fer/thal, haut = B9-B12, milieu = hémodilution si normochrome.

📖 2. Hémoglobinose H et dépistage anténatal

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémoglobinose H : Maladie génétique liée à une anomalie de la synthèse de l’hémoglobine, pouvant entraîner une anémie chronique.
• Dépistage anténatal : Ensemble des examens réalisés pendant la grossesse pour rechercher une anomalie fœtale avant la naissance.
• Séroconversion rubéole : Moment où une femme passe d’un statut sérologique à un autre après une infection par le virus de la rubéole.
• Ag HBs positif : Résultat sérologique indiquant une infection par le virus de l’hépatite B chez la mère.

📝 Points essentiels

• La conduite en cas de séroconversion rubéole repose sur une sérologie à 15 jours d’intervalle et la mesure de l’avidité des IgG.
• Après 18 SA, l’absence de risque conduit à une abstention thérapeutique.
• En cas de séroconversion rubéole avant 18 SA, une IMG peut être proposée avec avis du CPDPN.
• Après 18 SA, un diagnostic prénatal peut être proposé par amniocentèse ou par PSF après 22 SA avec recherche du virus par PCR réalisée au moins 5 semaines après la séroconversion.
• En cas d’Ag HBs positif, il faut préciser le statut infectieux (Ag HBe, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc), compléter par hépatite C, VIH, TPHA-VDRL, faire un bilan hépatique (transaminases) et prévoir une consultation d’hépatolo
• Tableau comparatif : options en cas de séroconversion rubéole selon l’âge gestationnel | Avant 18 SA : IMG possible avec avis CPDPN | Après 18 SA : diagnostic prénatal (amniocentèse/PSF) ou surveillance échographique si

💡 Astuce mémo

Rubéole = « 15 jours + avidité » puis « avant 18 SA = IMG, après 18 SA = PCR sur prélèvement tardif ».

📖 3. Drépanocytose en grossesse : risques et suivi

🔑 Notions clés & Définitions

• Drépanocytose : Maladie génétique des globules rouges entraînant des crises vaso-occlusives et une anémie chronique, pouvant s’aggraver pendant la grossesse.
• Crise vaso-occlusive : Épisode douloureux lié à l’obstruction des petits vaisseaux par des hématies drépanocytaires, pouvant menacer la mère et le fœtus.
• Anémie drépanocytaire : Diminution de la capacité de transport d’oxygène due à la destruction des globules rouges, augmentant le risque de complications obstétricales.
• Suivi obstétrical rapproché : Organisation de consultations et de surveillances renforcées pour dépister précocement les complications maternelles et fœtales.

📖 4. Immunisation foeto-maternelle et incompatibilité Rh

🔑 Notions clés & Définitions

• Incompatibilité Rh : L’incompatibilité Rh correspond à un conflit immunologique entre le sang maternel et le sang fœtal lié au facteur Rh.
• Immunisation foeto-maternelle : L’immunisation foeto-maternelle désigne la sensibilisation de la mère après le passage de globules rouges fœtaux dans la circulation maternelle.
• RAI négative : Une RAI négative signifie qu’aucun anticorps anti-érythrocytaires n’est détecté chez la mère au moment du bilan.
• Sérologies maternelles : Les sérologies maternelles regroupent les tests d’immunité et d’infection réalisés chez la femme enceinte pour guider la prise en charge.

📝 Points essentiels

• Le risque d’incompatibilité Rh dépend du statut Rh maternel et de la présence d’anticorps détectés à la RAI.
• Une RAI négative indique l’absence d’anticorps anti-érythrocytaires au moment du contrôle.
• En cas de suspicion de situation à risque, la PEC doit s’appuyer sur la datation (écho T1) et sur les sérologies maternelles disponibles.
• Le suivi d’une grossesse à risque immunologique repose sur la surveillance obstétricale et l’adaptation du plan selon les résultats biologiques.
• Exemple de dossier : groupe sanguin B Rhésus + avec RAI négative, ce qui correspond à une absence d’anticorps détectés dans ce cas précis.

💡 Astuce mémo

Rh = Réaction maternelle : si la mère n’a pas d’anticorps (RAI négative), le risque vient d’une sensibilisation après passage fœtal→maternelle.

📖 5. Prédiction des macrosomes sévères et CAT

🔑 Notions clés & Définitions

• Macrosomes sévères : Terme obstétrical désignant une croissance fœtale très au-dessus des valeurs attendues, avec risque accru de complications à l’accouchement.
• Bilan préopératoire : Ensemble des examens réalisés à l’arrivée pour évaluer l’état maternel et préparer la prise en charge si une extraction devient nécessaire.
• Monitoring fœtal : Surveillance du rythme cardiaque fœtal et de l’activité utérine, répétée selon le terme et l’adaptation aux dopplers.
• Échographie de vitalité fœtale : Examen échographique répété pour suivre la croissance et la vitalité fœtale, notamment en cas de risque d’évolution rapide.
• CAT pendant l’hospitalisation : Conduite à tenir structurée pendant le séjour, combinant surveillance materno-fœtale et traitements selon le contexte.

📝 Points essentiels

• Recherche de signes de gravité maternels comme l’ictère et réalisation d’un bilan étiologique et de gravité.
• Si le bilan n’a pas été fait à l’arrivée : échographie hépatobiliaire et sérologies virales (hépatites A, B, C, CMV, herpès).
• Transaminases (ASAT-ALAT) : surveillance à raison de 1 fois par semaine.
• Monitoring : 30 min à l’arrivée puis fréquence adaptée au terme (avant 32 SA : 1x/semaine ; 32–34 SA : 2x/semaine ; >34 SA : 3x/semaine).
• Échographie fœtale toutes les 15 jours : croissance et vitalité fœtale.
• CAT avant 36 SA : transfert in utéro si maternité non adaptée et risque d’extraction fœtale élevé, avec type 2 entre 32 et 37 SA et type 3 en dessous de 32 SA.

💡 Astuce mémo

Terme→fréquence : 32-34 SA = 2x/semaine, >34 SA = 3x/semaine, et échographie toutes les 2 semaines (15 jours).

📖 6. Datation de grossesse et explorations fonctionnelles

🔑 Notions clés & Définitions

• Terme de grossesse : Le terme de grossesse correspond à l’âge gestationnel, utilisé comme critère majeur pour apprécier la gravité de certaines situations obstétricales.
• RCIU : Le RCIU est un retard de croissance intra-utérin, suspecté par des biométries fœtales discordantes et évalué par échographie et dopplers.
• Protéinurie des 24 heures : La protéinurie des 24 heures mesure la quantité de protéines éliminées sur une journée, utilisée pour documenter une pré-éclampsie.
• Rapport protéine/créatinine : Le rapport P/C est une alternative à la protéinurie des 24 heures pour quantifier rapidement l’atteinte protéinurique.
• Score de Manning : Le score de Manning est un outil d’évaluation de la vitalité fœtale utilisé dans l’exploration échographique.

📝 Points essentiels

• Le 1er critère de gravité d’une pré-éclampsie est le terme de grossesse.
• La pré-éclampsie associe une HTA gravidique et une protéinurie > 0,3 g/24 h.
• Pour la protéinurie, la protéinurie des 24 heures ou le rapport P/C (protéine/créatinine) sont utilisés, le rapport P/C étant à privilégier.
• Le RCIU est classiquement tardif (au 3e trimestre) et disharmonieux, avec prédominance abdominale et BIP normal ou peu diminué.
• L’évaluation fœtale de la pré-éclampsie comprend RCF, échographie (biométrie, LA) et dopplers utérins/ombilicaux/cérébraux selon le contexte.
• Le score de Manning fait partie des examens pour apprécier la vitalité fœtale.

💡 Astuce mémo

RCIU = 3e Tardif + Abdo d’abord (BIP souvent préservé).

📖 7. Pré-éclampsie : signes de gravité et HELLP

🔑 Notions clés & Définitions

• Pré-éclampsie : Maladie hypertensive de la grossesse associée à une atteinte d’organes, pouvant évoluer vers des formes graves.
• HELLP : Syndrome regroupant une atteinte hépatique, une hémolyse et une thrombopénie, pouvant compliquer une pré-éclampsie.
• Eclampsie : Complication neurologique de la pré-éclampsie caractérisée par la survenue de convulsions.
• HRP : Hématome rétro-placentaire, complication obstétricale pouvant survenir pendant le travail et nécessiter une prise en charge urgente.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic de pré-éclampsie grave impose une surveillance maternelle rapprochée de la TA et du pouls pendant le travail.
• En cas d’hypertension découverte à l’entrée en salle de naissance, la patiente est considérée à risque d’éclampsie et nécessite un bilan d’HTA.
• Le traitement antihypertenseur recommandé en cas d’HTA justifiant une prise en charge est le labétalol (Trandate®) avec vigilance pour hypoglycémie néonatale, bradycardie et hypotension.
• En cas d’HTA, il est raisonnable de limiter les efforts expulsifs car l’élévation tensionnelle les accompagne.
• Un HRP doit être suspecté pendant le travail devant au moins deux signes parmi métrorragies, hypertonie utérine brutale, douleurs utérines ou lombaires brutales, bradycardie fœtale.
• Si le diagnostic d’HRP est confirmé, la conduite est une césarienne en urgence (code rouge).

💡 Astuce mémo

HTA = TA + pouls + labétalol, et efforts expulsifs limités ; HRP = 2 signes = code rouge.

📖 8. Diabète et grossesse : diagnostic et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Risque néonatal d’hypoglycémie : Risque néonatal lié au diabète maternel, pouvant entraîner une baisse de la glycémie du nouveau-né après la naissance.
• Surveillance fœtale par RCF : Surveillance du fœtus basée sur l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal pour dépister une souffrance pendant le travail.
• Échographie d’estimation du poids : Examen échographique utilisé pour estimer le poids fœtal afin d’anticiper les difficultés obstétricales.
• Poussée hypertensive au cours du travail : Élévation tensionnelle importante survenant pendant le travail chez une femme non hypertendue auparavant.
• Labétalol en bolus : Traitement antihypertenseur administré en dose initiale puis ajusté selon la réponse tensionnelle.

📝 Points essentiels

• Le diabète expose notamment à un risque néonatal d’hypoglycémie, avec aussi des risques de bradycardie et d’hypotension.
• En cas de poussée hypertensive, le risque est surtout maternel si l’hypertension persiste.
• Si la tension maternelle diminue trop vite, il existe un risque d’asphyxie fœtale par baisse de la perfusion placentaire.
• La surveillance fœtale repose sur RCF et échographie pour estimer le poids de l’enfant.
• Le travail doit être géré avec limitation des efforts expulsifs, car ils s’accompagnent d’une élévation de la TA.
• La labétalol est utilisée avec un bolus de 20 mg en 10 minutes puis adaptation des doses ensuite.

💡 Astuce mémo

Diabète = Nouveau-né fragile : Hypo + (bradycardie, hypotension) ; Hypertension = maternelle d’abord, mais baisse trop rapide = placenta en panne.

📖 9. Surveillance du RCF : rythme, variabilité, ralentissements

🔑 Notions clés & Définitions

• Rythme du RCF : Le rythme du RCF correspond à la fréquence cardiaque fœtale mesurée sur le tracé, exprimée en battements par minute.
• Variabilité du RCF : La variabilité du RCF décrit les fluctuations spontanées de la fréquence cardiaque fœtale autour de sa ligne de base.
• Ralentissements du RCF : Les ralentissements du RCF sont des diminutions transitoires de la fréquence cardiaque fœtale visibles sur le tracé.
• Bradycardie fœtale : La bradycardie fœtale correspond à une fréquence cardiaque fœtale trop basse sur le tracé, nécessitant une réévaluation rapide.
• Tachycardie fœtale : La tachycardie fœtale correspond à une fréquence cardiaque fœtale trop élevée sur le tracé, nécessitant une surveillance rapprochée.

📝 Points essentiels

• La surveillance du RCF vise à repérer le rythme, la variabilité et la présence de ralentissements sur le tracé.
• La bradycardie est définie par une fréquence cardiaque fœtale inférieure à 110 bpm sur l’évaluation clinique du nouveau-né.
• La tachycardie est définie par une fréquence cardiaque fœtale supérieure à 160 bpm sur l’évaluation clinique du nouveau-né.
• Les ralentissements sont des épisodes de baisse transitoire de la fréquence cardiaque fœtale à interpréter avec le contexte du tracé.
• La variabilité doit être appréciée sur le tracé pour juger de la réactivité du système cardio-fœtal.

💡 Astuce mémo

R-V-R : Rythme = nombre, Variabilité = “respiration” du tracé, Ralentissements = “chutes” transitoires.

📖 10. Dystocie du travail et prise en charge en salle de naissance

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète maternel : Situation de grossesse avec diabète (gestationnel ou préexistant) exposant le nouveau-né à des troubles métaboliques et à des complications néonatales.
• Hypoglycémie néonatale : Baisse de la glycémie chez le nouveau-né pouvant être asymptomatique ou symptomatique, nécessitant une prise en charge rapide selon le niveau et l’âge.
• Anémie du post-partum : Diminution de l’hémoglobine après l’accouchement, définie par un seuil précis et classée en sévérité pour guider le traitement.
• Pré-éclampsie post-partum : Pathologie hypertensive gravidique nécessitant une surveillance clinique et biologique prolongée après l’accouchement et un suivi spécialisé.
• Infection post-partum : Ensemble des pathologies infectieuses après l’accouchement (utérines, urinaires, veineuses, liées à l’allaitement ou aux cicatrices) nécessitant une évaluation et une antibiothérapie.

📝 Points essentiels

• Diabète gestationnel et enfant eutrophe : risque d’hypoglycémie proche de 0, avec au plus 1 à 2 glycémies sur les 12 premières heures.
• Diabète gestationnel avec macrosomie ou hypotrophie : surveillance glycémique pendant 24 à 48h.
• Diabète préexistant : ne pas faire de glycémie trop précoce (pas avant H2, puis avant chaque repas) et arrêter la surveillance si aucune hypoglycémie dans les 24 premières heures.
• Signes cliniques évocateurs d’hypoglycémie : cyanose, convulsions, apnées, tachypnée, cri faible ou aigu, irritabilité, léthargie, hypotonie/hyporéactivité, difficultés d’alimentation, hypothermie, sueurs profuses.
• CAT hypoglycémie sévère (<1,4 mmol/l) : appel du pédiatre de garde, bolus G10 IV 2 ml/kg puis perfusion 80 ml/kg/j, alimentation préenrichie DM+TG (orale ou NEC selon tolérance) et contrôle à 15 min.
• CAT hypoglycémie moyenne (≥1,4 et <1,8 mmol/l) : alimentation préenrichie DM+TG ± NEC continue et contrôle à 1h après l’alimentation/prise en charge adaptée.

💡 Astuce mémo

Diabète = 3 profils : eutrophe (peu de contrôles), macros/hypotrophie (24–48h), préexistant (pas avant H2 puis avant repas).

📖 11. Hypertonie utérine et hypotension sous ocytocine

🔑 Notions clés & Définitions

• Ocytocine : Hormone utilisée en obstétrique pour stimuler les contractions utérines et favoriser le travail.
• Hypertonie utérine : Augmentation anormale du tonus du muscle utérin, pouvant perturber la dynamique des contractions.
• Hypotension : Baisse de la pression artérielle pouvant survenir pendant l’administration d’un traitement.
• Effets indésirables : Réactions non souhaitées liées à un médicament, à surveiller pendant et après l’administration.

📝 Points essentiels

• L’association hypertonie utérine et hypotension est à connaître comme effets possibles lors d’une administration d’ocytocine.
• La surveillance clinique doit rechercher des signes de mauvaise tolérance hémodynamique (hypotension) et de modification du tonus utérin (hypertonie).
• En cas de suspicion d’effet indésirable sous ocytocine, l’évaluation doit être rapide pour adapter la conduite thérapeutique selon le contexte clinique.
• La conduite dépend de l’orientation obstétricale (tolérance maternelle et retentissement sur la dynamique utérine), avec réévaluation après toute modification de traitement.

💡 Astuce mémo

Ocytocine = Utérus trop tonique (hypertonie) + Pression qui chute (hypotension).

📖 12. Réanimation néonatale selon terme et prématurité

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Options en cas de séroconversion rubéole selon l’âge gestationnel

Monitoring fœtal dans la cholestase gravidique (selon le terme)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les seuils d’anémie selon le trimestre : <11 g/dl au 1er/3e T vs <10,5 g/dl au 2e T.
2. Croire que la thrombopénie <150 000 G/L est forcément une vraie thrombopénie : le cours impose d’abord d’éliminer une fausse thrombopénie sur citrate puis de recontrôler.
3. Oublier que la leucocytose jusqu’à 15 000/mm3 peut être physiologique en grossesse et surinterpréter une hyperleucocytose.
4. Se tromper sur l’interprétation du VGM : normocytaire 80–100 μ3 oriente vers hémodilution (si normochrome), microcytaire <80 μ3 vers carence martiale/thalassémie, macrocytaire >100 μ3 vers B9/B12.
5. Mélanger les CAT rubéole : « 15 jours + avidité » puis avant 18 SA IMG possible, après 18 SA diagnostic prénatal avec PCR sur prélèvement tardif (≥5 semaines).
6. Penser que la prise en charge de l’HTA gravidique est identique à l’HTA chronique : le cours insiste sur la confirmation hors cabinet et sur les objectifs tensionnels pendant la grossesse.
7. Confondre les ralentissements RCF : tardifs vs variables (pente, contemporanéité aux CU, persistance après CU) car la CAT et le risque d’acidose ne sont pas les mêmes.

✅ Checklist Examen

1. Interpréter une NFS en grossesse : Hb seuils par trimestre, leucocytes jusqu’à 15 000/mm3, hématocrite -40% par hémodilution.
2. Classer l’anémie par VGM et CCMH : normocytaire 80–100 μ3 (hémodilution si normochrome), macrocytaire >100 μ3 (B9/B12), microcytaire <80 μ3 (fer/thalassémie) et CCMH normochrome 32–36% vs hypochrome <32%.
3. Devant des plaquettes <150 000 G/L : éliminer fausse thrombopénie sur citrate puis recontrôle, rechercher thrombopénie liée à pré-éclampsie/HELLP (signes d’HTA), puis PTAI avec bilan immunologique.
4. Savoir les thérapeutiques et conseils hygiéno-diététiques en cas de carence martiale ou B9/B12 : fer PO hors repas + vitamine C, et aliments riches ; supplémentation B9/B12 selon étiologie.
5. Conduire une CAT rubéole en cas de séroconversion : sérologie à 15 jours d’intervalle + avidité, puis selon âge gestationnel (abstention après 18 SA si aucun risque, IMG possible <18 SA, diagnostic prénatal après 18 SA/≥
6. Drépanocytose : citer les risques maternels et fœtaux, les surveillances (NFS/réticulocytes, fonction rénale, bilan hépatique, BU/ECBU, échographies/Dopplers) et la CI des corticoïdes.
7. Incompatibilité Rh : expliquer le mécanisme d’allo-immunisation, l’intérêt de la RAI négative, et la PEC basée sur statut Rh maternel + sérologies + datation (écho T1).
8. Macrosomes sévères : décrire la surveillance (monitoring selon terme, échographie toutes les 15 jours) et la CAT avant 36 SA (transfert in utéro selon type 2/3).
9. Pré-éclampsie/HELLP : reconnaître le diagnostic (HTA gravidique + protéinurie >0,3 g/24h), les signes de gravité (terme, neurologique/HELLP/HRP), et la CAT (labétalol, limiter efforts expulsifs, suspicion HRP si ≥2 des 4
10. Diabète et grossesse : distinguer profils (eutrophe vs macrosomie/hypotrophie vs préexistant), objectifs glycémiques, conduite en cas de poussée hypertensive au travail, et CAT hypoglycémie néonatale (sévérité <1,4 mmol,
11. Surveillance RCF : définir rythme/variabilité/ralentissements, seuils bradycardie <110 bpm et tachycardie >160 bpm, et reconnaître décélérations précoces/tardives/variables avec CAT (position, prélèvement scalp si acidog
12. Travail et salle de naissance : différencier travail vs faux-travail, ATB prophylaxie SGB selon critères du cours, et conduite générale (partogramme, KT veineux, monitoring).
13. RCF anormal et dystocie : appliquer CAT générale (réduire/arrêter ocytocine, DLG, utéro-relaxant si hypertonie), et pour dystocie des épaules citer manœuvres (Mac Roberts puis Wood inversé/Jacquemier) et pour variétés du
14. Réanimation néonatale selon terme : étapes A-D à terme (airway, breathing VPP, circulation CT, drugs KTVO), réglages clés (PEP, pression insufflation, FiO2, CT 3:1) et spécificités prématuré (table à 39°C, réglages d’asp