Fiche de révision : Prise en charge de la douleur

📋 Plan du Cours

1. Définition et types de douleur
2. Voies et mécanismes de la douleur
3. Classification et choix des antalgiques
4. Principes du traitement antalgique
5. Évaluation et adaptation du traitement
6. Expérience subjective et approche globale

📖 1. Définition et types de douleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur : Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.

★ À maîtriser

📌 Les douleurs peuvent être nociceptives, neuropathiques ou mixtes, selon le mécanisme lésionnel impliqué.

Compléments

• Le questionnaire DN4 aide à identifier une composante neuropathique de la douleur.

💡 Astuce mémo

Nociceptive = tissu lésé ; neuropathique = nerf lésé ; mixte = association

📖 2. Voies et mécanismes de la douleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Nociception : La douleur correspond à l'interprétation par le système nerveux d'une stimulation nociceptive.

★ À maîtriser

• Les voies inhibitrices descendantes partent du tronc cérébral et utilisent notamment la sérotonine, la noradrénaline et les endorphines pour réduire la transmission douloureuse.

• Le wind-up peut être favorisé par : des stimulations intenses et répétées, une inflammation locale massive entourant les nerfs, une lésion directe abolissant l'intégrité nerveuse, une prise chronique et excessive d'opioïdes

Compléments

• La transmission synaptique de la douleur implique notamment les récepteurs AMPA activés par le glutamate et les récepteurs mu, kappa et delta associés aux endorphines.

💡 Astuce mémo

Excitation amplifie la douleur, inhibition descendante la freine

📖 3. Classification et choix des antalgiques

★ À maîtriser

📌 La classification OMS distingue les antalgiques périphériques de palier 1, les morphiniques mineurs de palier 2 et les morphiniques majeurs de palier 3.

• Les morphiniques majeurs sont :
  • morphine
  • oxycodone
  • fentanyl

📐 Formule - Les équivalences indiquées sont $5\,\mathrm{mg}\ de\ tramadol = 1\,\mathrm{mg}\ de\ sulfate\ de\ morphine$ et $6\,\mathrm{mg}\ de\ codéine = 1\,\mathrm{mg}\ de\ sulfate\ de\ morphine$.

Compléments

• Les médicaments cités comprennent :
  • paracétamol
  • acide acétylsalicylique
  • AINS
  • néfopam
  • codéine
  • tramadol
  • nalbuphine

💡 Astuce mémo

Palier 1 périphérique, palier 2 morphinique mineur, palier 3 morphinique majeur

📖 4. Principes du traitement antalgique

📝 Points essentiels

• Les principes de l'OMS sont :

  • privilégier la voie orale
  • prendre les antalgiques à horaires fixes
  • adapter le palier selon l'échelle OMS
  • personnaliser la prescription
  • tenir compte de tous les détails

• Le traitement de fond repose sur un antalgique à libération prolongée qui couvre le fond douloureux, tandis que les interdoses à libération immédiate traitent les accès douloureux transitoires.

• Une interdose correspond généralement à 1/10 à 1/6 de la dose totale des 24 heures, avec un intervalle de 1 à 2 heures par voie orale, de 30 minutes à 1 heure par voie sous-cutanée et de 15 à 30 minutes par voie intraveineuse.

• Pour majorer un traitement morphinique, on ajoute les bolus pris en 24 heures à la dose de base sans dépasser une augmentation maximale de 50 %, ou l'on augmente directement la dose de base de 30 à 50 %.

💡 Astuce mémo

Fond continu → accès transitoire → interdose adaptée

📖 5. Évaluation et adaptation du traitement

📝 Points essentiels

📌 L'auto-évaluation par EVA, EN ou EVS est privilégiée chez les patients communicants, tandis que l'hétéro-évaluation par Algoplus, Doloplus ou ECPA concerne les patients non communicants.

• L'échelle numérique demande au patient de situer sa douleur de 0 à 10, où 0 correspond à l'absence de douleur et 10 à la douleur maximale imaginable.

• Algoplus dépiste la douleur aiguë chez la personne âgée non communicante de plus de 65 ans grâce à cinq items comportementaux, et la douleur est considérée présente lorsque le score est supérieur ou égal à 2 sur 5.

📌 La rotation des opioïdes consiste à remplacer un opioïde par un autre afin d'obtenir un meilleur équilibre entre analgésie et effets secondaires lorsque ceux-ci persistent ou que l'analgésie reste insuffisante.

• Les signes de surdosage morphinique comprennent une détérioration de la vigilance, une bradypnée avec fréquence respiratoire inférieure à 12 par minute, des clonies et une révulsion des pupilles, tandis que le myosis est seulement un signe d'imprégnation.

📌 En cas de dépression respiratoire sévère avec une fréquence respiratoire inférieure à 8 par minute, il faut stimuler le patient, envisager une oxygénothérapie et administrer de la naloxone.

💡 Astuce mémo

Auto-évaluation si communication possible, hétéro-évaluation sinon

📖 6. Expérience subjective et approche globale

★ À maîtriser

📌 La douleur est une expérience subjective et multidimensionnelle qui se distingue de la nociception, tandis que la souffrance correspond notamment à ce que la personne pense et ressent face à la douleur.

• Les composantes de la douleur sont :

  • sensori-discriminative
  • affective et émotionnelle
  • cognitive
  • comportementale

• La prise en charge de la douleur doit être globale et multidisciplinaire, en associant selon les besoins médicaments, relaxation, méditation, hypnose, thérapies cognitivo-comportementales ou réalité virtuelle thérapeutique.

Compléments

• Les recommandations finales sont (Dr Rohmer-Heitz) : écouter la plainte sans juger, reconnaître la douleur neuropathique, décrypter la douleur de la personne âgée, exiger un traitement de fond, anticiper la douleur induite, penser aux petits moyens, connaître les médicaments antidouleur et leurs effets, évaluer et transcrire, soigner la personne dans sa globalité, prendre soin de soi

💡 Astuce mémo

SECC : sensori-discriminative, émotionnelle, cognitive, comportementale

📊 Tableaux de synthèse

Types de douleur et orientation