Fiche de révision : Processus d’anesthésie

📋 Plan du Cours

1. Cadre et objectifs de l’anesthésie
2. Consultation pré-anesthésique
3. Évaluation du patient et des voies aériennes
4. Évaluation du risque opératoire
5. Visite et stratégie péri-opératoire
6. Site, matériel et monitorage obligatoire
7. Surveillance avancée en anesthésie
8. Anesthésie générale
9. Anesthésies loco-régionale et locale
10. Risques et prévention des complications

📖 1. Cadre et objectifs de l’anesthésie

🔑 Notions clés & Définitions

• Anesthésie : Médecine péri-opératoire qui gère l’avant et l’après-intervention en adaptant la prise en charge au patient et à la chirurgie.

★ À maîtriser

📌 L’anesthésie doit permettre la procédure chirurgicale ou interventionnelle dans les meilleures conditions techniques pour l’opérateur tout en étant la moins délétère possible pour le patient.

• Les quatre obligations réglementaires sont:
  • la consultation d’anesthésie
  • le site d’anesthésie
  • la surveillance post-interventionnelle
  • l’organisation permettant de faire face à une complication

Compléments

• Le décret du 5 décembre 1994 et l’arrêté du 3 octobre 1995 encadrent respectivement la sécurité anesthésique et la gestion du matériel.

💡 Astuce mémo

Préparer → anesthésier → surveiller → récupérer

📖 2. Consultation pré-anesthésique

★ À maîtriser

📌 La consultation d’anesthésie doit être réalisée au minimum 48 heures avant un geste programmé par un médecin anesthésiste-réanimateur, avec consignation écrite des résultats biologiques et des autres documents médicaux.

• 🔄 La consultation pré-anesthésique:
  1. évalue le risque lié au patient
  2. évalue le risque lié à la chirurgie
  3. informe le patient des risques encourus
  4. détermine une stratégie adaptée

📌 L’information délivrée au patient doit être claire, loyale et précise, porter notamment sur la technique, l’analgésie, la transfusion et les complications graves, puis être tracée dans le dossier.

Compléments

📌 En chirurgie urgente, l’obligation est de réaliser une consultation préopératoire immédiate.

💡 Astuce mémo

Évaluer, informer, planifier

📖 3. Évaluation du patient et des voies aériennes

★ À maîtriser

• La tolérance à l’effort est un indicateur de réserve fonctionnelle jugé plus pertinent que la plupart des examens complémentaires réalisés au repos.

• La classification NYHA distingue quatre niveaux:

  • I : asymptomatique
  • II : essoufflement pour efforts importants
  • III : essoufflement pour efforts minimes
  • IV : dyspnée de repos

• Les facteurs prédictifs de ventilation au masque difficile comprennent:

  • le surpoids avec IMC supérieur à 26 kg/m²
  • l’âge de 55 ans ou plus
  • le cou court
  • la barbe
  • l’édentation
  • le ronflement

📌 Le score de Mallampati va de I, avec visualisation complète de la luette, à IV, avec visualisation exclusive du palais dur.

Compléments

• Le test de marche de 6 minutes avec mesure de la SpO₂ évalue la capacité fonctionnelle à l’effort.

💡 Astuce mémo

Ventilation au masque ≠ intubation difficile

📖 4. Évaluation du risque opératoire

★ À maîtriser

• La chirurgie à haut risque comprend: la chirurgie majeure intrapéritonéale ou intrathoracique en urgence, la chirurgie aortique, la chirurgie vasculaire, la chirurgie hémorragique

• Le score de Lee attribue un point à chacun des six facteurs suivants : cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, AVC ou AIT, diabète insulino-requérant, insuffisance rénale chronique avec DFG inférieur à 40 mL/min et chirurgie à haut risque. — Circulation, 1999

Compléments

📌 Un ECG est indiqué pour les patients présentant un risque intermédiaire ou élevé, ainsi que pour les patients à faible risque ayant des facteurs de risque cardiovasculaire, notamment ceux âgés de plus de 50 ans. — Kristensen et al., Eur Heart J, 2014

📖 5. Visite et stratégie péri-opératoire

★ À maîtriser

• La visite pré-anesthésique est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur quelques heures avant le bloc pour rechercher les éléments nouveaux, vérifier les examens et l’information, confirmer le protocole et contrôler la prémédication.

• La stratégie péri-opératoire comprend:

  • le choix de la technique anesthésique
  • le choix du monitorage
  • la stratégie des voies aériennes
  • la stratégie transfusionnelle
  • la gestion de l’analgésie
  • la prévention thromboembolique
  • le choix du postopératoire

Compléments

• La check-list HAS, obligatoire depuis 2010, permet une vérification ultime partagée entre les équipes chirurgicale et anesthésique, notamment de l’identité et de l’acte chirurgical.

💡 Astuce mémo

Consultation → visite → bloc → SSPI

📖 6. Site, matériel et monitorage obligatoire

★ À maîtriser

• Le monitorage obligatoire comprend:
  • l’électrocardioscope
  • la pression artérielle non invasive
  • la saturation périphérique en oxygène

📐 Formule — La pression artérielle moyenne vérifie $PAM = \frac{PAS + 2 \times PAD}{3}$.

• La feuille d’ouverture vérifie notamment: l’aspiration, la ventilation et le respirateur, le matériel d’intubation, le monitorage, les perfusions et les médicaments, le matériel de réchauffement et de réanimation

Compléments

• L’arrêté du 3 octobre 1995 impose la préparation et la vérification du site d’anesthésie avant son ouverture.

💡 Astuce mémo

ECG–PA–SpO₂ : le socle du monitorage

📖 7. Surveillance avancée en anesthésie

🔑 Notions clés & Définitions

• EtCO₂ : Valeur du dioxyde de carbone en fin d’expiration qui reflète approximativement la PaCO₂ avec un gradient alvéolo-artériel d’environ 5 mmHg, sauf en cas de pathologie modifiant le rapport ventilation-perfusion.

★ À maîtriser

📌 La capnographie est obligatoire chez un patient intubé et une pente remplaçant le plateau du capnogramme évoque une obstruction.

📌 Le rapport T4/T1 inférieur à 90 % indique une curarisation résiduelle après administration d’un curare. — SFAR, Curarisation et décurarisation en anesthésie, 2018

Compléments

• L’indice bispectral varie de 100 chez un patient éveillé à 0 en burst suppression, avec une cible habituellement comprise entre 40 et 60. — SFAR, Monitorage de l’adéquation / profondeur de l’anesthésie à partir de l’analyse de l’EEG cortical, 2010

💡 Astuce mémo

Ventilation perturbée → EtCO₂ modifiée

📖 8. Anesthésie générale

📝 Points essentiels

• L’anesthésie générale associe: les hypnotiques pour la perte de conscience et l’amnésie, les morphiniques pour l’analgésie, les curares pour le relâchement musculaire et la facilitation de l’intubation oro-trachéale

• 🔄 L’anesthésie générale classique suit les étapes suivantes: préoxygénation en ventilation spontanée, induction par morphinique et hypnotique, ventilation manuelle au masque, intubation, ventilation mécanique et sédation continue, installation chirurgicale après accord de l’anesthésiste

• En urgence ou en cas d’estomac plein, l’induction en séquence rapide associe la préoxygénation, un hypnotique et un curare, sans ventilation manuelle au masque avant l’intubation pour limiter le risque d’inhalation.

📐 Formule — En ventilation mécanique, le volume minute vérifie $V_M = V_T \times f$ et le volume courant recommandé est de 6 à 8 mL/kg.

💡 Astuce mémo

Préoxygéner → induire → intuber → ventiler

📖 9. Anesthésies loco-régionale et locale

🔑 Notions clés & Définitions

• Anesthésie loco-régionale : Bloque temporairement et réversiblement la propagation des potentiels d’action en inhibant l’ouverture des canaux sodiques des axones.

📝 Points essentiels

• Les anesthésies rachidiennes comprennent la péridurale et la rachianesthésie, tandis que les blocs périphériques comprennent les blocs plexiques et les blocs tronculaires.

• La rachianesthésie injecte 2 à 4 mL d’anesthésique local dans le liquide cérébro-spinal après effraction volontaire de la dure-mère, tandis que la péridurale injecte environ 20 mL autour de la dure-mère dans l’espace péridural avec mise en place d’un cathéter.

• La rachianesthésie offre un bloc rapide, efficace et complet mais expose à une brutalité hémodynamique et aux céphalées post-ponction, tandis que la péridurale s’installe progressivement et permet des réinjections par cathéter mais est plus difficile à poser.

💡 Astuce mémo

Rachianesthésie rapide et complète, péridurale progressive et titrable

📖 10. Risques et prévention des complications

★ À maîtriser

📌 Après toute anesthésie générale ou loco-régionale, une surveillance continue est assurée en SSPI jusqu’à récupération d’une ventilation spontanée efficace, d’une déglutition et d’une hémodynamique stables, avec contrôle de la douleur, de la température et des complications immédiates.

📌 La sortie de SSPI est autorisée par le médecin anesthésiste-réanimateur lorsque le score d’Aldrete atteint 12.

• La prévention des complications repose sur:
  • l’organisation
  • les aides cognitives
  • la simulation
  • la formation initiale et continue
  • la déclaration des erreurs
  • les réunions de morbi-mortalité

Compléments

• La mortalité imputable à l’anesthésie était de 5 décès par million d’anesthésies en 2007 chez les patients sans pathologie particulière.

• Le médecin anesthésiste-réanimateur est responsable des 48 premières heures postopératoires et prescrit notamment la surveillance, l’analgésie, la prévention des nausées-vomissements, l’anticoagulation éventuelle et la reprise des traitements antérieurs.

💡 Astuce mémo

Organisation, aides cognitives et simulation → complications mieux prévenues

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des techniques anesthésiques

Rachianesthésie et péridurale