Fiche de révision : Processus obstructifs uro-néphrologiques

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et fonctions urinaires
2. Obstruction et complications
3. Colique néphrétique
4. Rétention aiguë d’urine
5. Drainage et levée d’obstacle
6. Lithiases urinaires
7. Malformations et HBP
8. Sténoses urinaires

📖 1. Anatomie et fonctions urinaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Appareil urinaire : Entièrement rétropéritonéal, il comprend le haut appareil formé des reins, des bassinets et des uretères, ainsi que le bas appareil formé de la vessie et de l’urètre.
• Fonctions rénales : Maintien de la volémie et de l’équilibre hydro-électrolytique, élimination de l’urée, de la créatinine et de l’acide urique, régulation de la pression artérielle par le SRAA et fonction endocrine par l’EPO et l’activation de la vitamine D en calcitriol.

📝 Points essentiels

• Les uretères acheminent l’urine du pyélon vers la vessie grâce au péristaltisme, tandis que la vessie constitue un réservoir musculaire doté d’un système anti-reflux aux méats urétéraux.

💡 Astuce mémo

Haut appareil : reins, bassinets, uretères ; bas appareil : vessie, urètre

📖 2. Obstruction et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Obstruction urinaire : Blocage mécanique ou fonctionnel de l’écoulement dans un conduit naturel de l’arbre urinaire, situé au niveau urétéral ou urétral et sous-vésical.

📝 Points essentiels

📌 Les deux complications majeures d’une obstruction sont la pyélonéphrite obstructive, susceptible d’évoluer rapidement vers le sepsis et le choc septique, et l’insuffisance rénale aiguë obstructive due à l’hyperpression d’amont.

• Une hyperthermie supérieure à 38,5 °C, des frissons, une hypotension, une tachycardie, des marbrures, une oligurie ou une anurie évoquent une infection sévère ou un choc septique sur obstacle.

• L’insuffisance rénale aiguë obstructive peut provoquer une oligurie inférieure à 500 ml par 24 heures, une anurie à 0 ml par 24 heures, une élévation de la créatininémie et de l’urée, une baisse rapide du DFG et une hyperkaliémie.

💡 Astuce mémo

Obstacle → hyperpression d’amont → infection ou insuffisance rénale

📖 3. Colique néphrétique

🔑 Notions clés & Définitions

• Colique néphrétique : Douleur lombaire aiguë et extrêmement violente provoquée par l’obstruction aiguë de l’uretère, qui entraîne une mise en tension et une dilatation brusque des voies urinaires en amont.

📝 Points essentiels

• La lithiase urinaire est la cause intrinsèque de colique néphrétique dans plus de 80 % des cas, tandis que les autres causes comprennent les caillots sanguins et les sténoses endogènes.

• La colique néphrétique peut s’accompagner de:

  • nausées
  • vomissements
  • pollakiurie
  • brûlures mictionnelles
  • ténesme vésical

• Les critères de colique néphrétique compliquée sont:

  • fièvre supérieure à 38,5 °C ou frissons
  • anurie ou insuffisance rénale aiguë
  • douleur hyperalgique résistante aux AINS IV

📌 Le scanner abdomino-pelvien sans injection est l’examen de référence pour visualiser un calcul, sa taille, sa densité et sa localisation, tandis que l’échographie rénale associée à l’ASP constitue une alternative si le scanner est indisponible ou contre-indiqué.

💡 Astuce mémo

Douleur lombaire → irradiation inguinale → bilan → traitement

📖 4. Rétention aiguë d’urine

🔑 Notions clés & Définitions

• Rétention aiguë d’urine : Impossibilité totale et soudaine d’uriner malgré une vessie pleine, avec envie pressante et très douloureuse.

★ À maîtriser

• Le globe vésical est une masse sus-pubienne lisse, mate à la percussion, à convexité supérieure et très douloureuse à la palpation.

• Les principales causes de rétention aiguë d’urine sont: hypertrophie bénigne de la prostate, sténose de l’urètre, cancer de la prostate, calcul de l’urètre, dyssynergie vésico-sphinctérienne, hypocontractilité ou acontractilité du détrusor

Compléments

• La rétention aiguë d’urine survient à un âge moyen de 71 ans et concerne l’homme dans 87 % des cas.

💡 Astuce mémo

Un globe sus-pubien tendu, douloureux et convexe

📖 5. Drainage et levée d’obstacle

📝 Points essentiels

• Le syndrome de levée d’obstacle est une polyurie osmotique massive survenant après le drainage d’une rétention aiguë complète, car les reins éliminent l’excédent d’eau, de sodium, de potassium et d’urée tandis que les tubules sidérés réabsorbent insuffisamment.

📌 En cas de syndrome de levée d’obstacle avec une diurèse supérieure à 200 ml par heure après la première heure, une compensation hydro-électrolytique volume par volume est réalisée par perfusion isotonique selon prescription médicale.

• La surveillance infirmière du syndrome de levée d’obstacle comprend la mesure horaire de la diurèse pendant 48 heures, le bilan de la natrémie, de la kaliémie et de la créatininémie, ainsi que la surveillance des constantes de choc.

💡 Astuce mémo

Drainage d’une rétention → diurèse massive possible → pertes hydro-électrolytiques

📖 6. Lithiases urinaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Lithogenèse : Processus de formation d’un calcul urinaire par sursaturation des urines, germination cristalline, croissance et agrégation, rétention des particules puis croissance du calcul.

★ À maîtriser

• Les calculs d’oxalate de calcium représentent 72 % des calculs et sont les plus fréquents, les calculs de phosphate de calcium 14 %, ceux d’acide urique 10 %, la struvite 1 % et les autres calculs 3 %.

• La struvite est un calcul d’infection lié aux germes uréasiques, notamment Proteus mirabilis et Klebsiella, et peut former des calculs coralliformes volumineux.

📌 Un calcul inférieur à 6 mm s’expulse spontanément dans 90 % des cas, tandis qu’un calcul d’au moins 6 mm ou persistant malgré la surveillance nécessite un traitement actif.

Compléments

• La lithiase urinaire touche 10 % de la population française, avec une prédominance masculine de deux hommes pour une femme, un pic entre 30 et 40 ans et un taux de récidive de 50 % à 10 ans.

💡 Astuce mémo

Sursaturation → germination → agrégation → rétention → croissance

📖 7. Malformations et HBP

📝 Points essentiels

• Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale est un obstacle anatomique ou fonctionnel entre le pyélon et l’uretère et constitue la malformation congénitale urinaire la plus fréquente.

• L’hypertrophie bénigne de la prostate est une augmentation bénigne du volume prostatique liée au vieillissement, présente chez 50 % des hommes à 60 ans et 90 % après 80 ans.

📌 L’HBP n’a aucun rapport anatomique ou évolutif avec le cancer de la prostate, même si les deux affections peuvent coexister chez un même patient.

• Les principales indications opératoires de l’HBP sont: échec ou intolérance du traitement médical, rétention aiguë d’urine récidivante ou échec de désondage, infections urinaires récidivantes sur stase, retentissement sur le haut appareil urinaire, lithiase vésicale de stase, incontinence urinaire par regorgement

💡 Astuce mémo

HBP bénigne ≠ cancer ; malformations congénitales = obstacles présents dès l’embryogenèse

📖 8. Sténoses urinaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Sténose urétrale : Rétrécissement du canal de l’urètre, principalement iatrogène, traumatique ou infectieux chez l’homme et essentiellement iatrogène chez la femme.

★ À maîtriser

• Les traitements de la sténose urétrale sont: urétrotomie interne, dilatation urétrale, urétroplastie complexe avec greffon de muqueuse buccale

Compléments

• La sténose de l’uretère est très majoritairement iatrogène, notamment après chirurgie abdominale ou pelvienne et après urétéroscopie, mais elle peut aussi être post-calcul, congénitale ou post-traumatique.

💡 Astuce mémo

Sténose urétrale : canal urétral ; sténose urétérale : lumière de l’uretère

📊 Tableaux de synthèse

Principaux calculs urinaires