Fiche de révision : Raisonnement clinique infirmier

📋 Plan du Cours

1. Démarche de soins infirmiers
2. Recueil des données
3. Catégories de données recueillies
4. Analyse clinique de la situation
5. Diagnostics infirmiers
6. Construction du projet de soins
7. Planification et évaluation des soins

📖 1. Démarche de soins infirmiers

🔑 Notions clés & Définitions

• Démarche de soins : Processus dynamique et ordonné de résolution de problèmes en soins infirmiers, qui permet d’analyser une situation, de déceler et résoudre les problèmes et d’assurer la continuité des soins.

📝 Points essentiels

• 🔄 Les étapes de la démarche de soins sont:

  1. Recueillir les données
  2. Analyser la situation
  3. Formuler des diagnostics infirmiers
  4. Élaborer un projet de soins
  5. Évaluer et réajuster les actions

• La démarche de soins permet de connaître le patient dans sa singularité, de comprendre sa situation de soins, de formuler des problèmes de santé pertinents et d’élaborer un projet de soins infirmiers adapté et personnalisé.

💡 Astuce mémo

Recueillir → analyser → diagnostiquer → planifier

📖 2. Recueil des données

🔑 Notions clés & Définitions

• Recueil de données : Recherche d’informations nécessaires à la compréhension d’une situation et à la construction de l’analyse clinique.

★ À maîtriser

• Le recueil de données permet de mieux connaître la personne soignée, de la situer dans son contexte de vie et de comprendre son état de santé afin de réaliser des soins adaptés et personnalisés.

Compléments

📌 Les informations du recueil de données servent à construire l’analyse clinique, alors que l’analyse met ces informations en lien pour comprendre la situation.

📖 3. Catégories de données recueillies

★ À maîtriser

• Les données administratives comprennent: l’identité, l’âge, la date de naissance et le sexe, la situation familiale, la personne de confiance et la personne à prévenir, le médecin traitant, la situation professionnelle ou scolaire, la situation sociale, la couverture sociale et la mutuelle, les mesures de protection juridique et les aides, les directives anticipées

• Les dimensions personnelles sont:

  • biologique et physique
  • psychologique
  • sociofamiliale
  • socioculturelle
  • spirituelle

• Les données médicales comprennent: la date et le motif d’entrée, le mode d’hospitalisation, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les traitements antérieurs, les allergies et les vaccinations, l’histoire de la maladie, le résumé de l’hospitalisation, le devenir, la situation du jour

Compléments

• Les données biologiques et physiques comprennent notamment le poids, la taille, l’IMC, le niveau d’autonomie, les capacités cognitives, les appareillages et les résultats du dernier bilan sanguin daté.

📖 4. Analyse clinique de la situation

🔑 Notions clés & Définitions

• Analyse clinique : Processus qui décompose et met en lien les données spécifiques afin de comprendre la situation de la personne soignée et de faire apparaître les diagnostics infirmiers.

★ À maîtriser

• 🔄 La rédaction de l’analyse suit ces étapes:

  1. Identifier la pathologie principale
  2. Définir simplement la pathologie
  3. Comprendre ses conséquences
  4. Rechercher les données chez le patient
  5. Comprendre les prescriptions
  6. Faire les liens
  7. Faire apparaître les problèmes de santé

• L’analyse nécessite: un recueil de données pertinent, une observation clinique, des connaissances en normes, anatomie, physiologie et pharmacologie, une expérience personnelle

Compléments

• Dans l’exemple de la pneumonie, l’infection entraîne une inflammation puis une altération des échanges gazeux, associée à une dyspnée et à une saturation basse, ce qui justifie l’oxygène et la surveillance.

💡 Astuce mémo

Données reliées → compréhension → problèmes de santé

📖 5. Diagnostics infirmiers

🔑 Notions clés & Définitions

• Diagnostic infirmier : Jugement clinique porté par l’infirmier sur les réponses humaines d’une personne, d’une famille ou d’une communauté face à un problème de santé ou à un processus de vie.

★ À maîtriser

📌 Le diagnostic médical nomme la maladie du patient, tandis que le diagnostic infirmier décrit les conséquences et les réponses humaines de la personne face à cette situation.

• Le diagnostic infirmier appartient au rôle propre infirmier, guide les interventions infirmières, est centré sur la personne et évolue en fonction de l’état du patient.

• Les types de diagnostics infirmiers sont:

  • le diagnostic réel
  • le diagnostic de risque
  • le diagnostic de promotion de la santé

Compléments

• Les diagnostics infirmiers sont répertoriés dans la classification NANDA International, utilisée comme référence internationale pour les identifier et les nommer. — NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2024-2026, 2024

💡 Astuce mémo

Maladie médicale ≠ réponses humaines de la personne

📖 6. Construction du projet de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Projet de soins : Programme de soins personnalisé fondé sur les problèmes de santé identifiés par l’analyse et sur les diagnostics infirmiers formulés.

• Objectif SMART : Un objectif SMART est spécifique, mesurable, atteignable, réalisable et défini dans le temps, tout en étant centré sur le patient.

★ À maîtriser

📌 Un problème réel se formule avec « lié à » et « se manifestant par », tandis qu’un problème potentiel se formule comme un risque lié à un facteur identifié.

Compléments

• Pour une patiente présentant une hyperthermie liée à une cystite, un objectif SMART peut être : « Que Mme Z conserve une température inférieure à 38 °C ce jour ».

💡 Astuce mémo

Diagnostic → objectif SMART → actions → évaluation

📖 7. Planification et évaluation des soins

★ À maîtriser

📌 L’évaluation vérifie les effets des actions à partir d’éléments cliniques fiables et d’indicateurs pertinents, comme la température ou l’échelle numérique de la douleur.

📌 Les actions du rôle propre sont réalisées de manière autonome par l’infirmier, tandis que les actions du rôle prescrit répondent à une prescription médicale.

Compléments

📌 Chaque action du projet de soins doit être répartie judicieusement sur une journée de soins, et le raisonnement clinique doit être rapporté à la date du jour.

• Les actions de soins peuvent comprendre l’évaluation de la douleur et de l’efficacité du traitement, l’installation dans une position confortable et l’administration de paracétamol IV quatre fois par jour sur prescription.

📊 Tableaux de synthèse

Diagnostic médical et diagnostic infirmier