Fiche de révision : Rhumatologie générale et pathologies

📋 Plan du Cours

1. Structures articulaires et tissu osseux
2. Douleur et outils diagnostiques
3. Rachialgies et atteintes radiculaires
4. Atteintes de la hanche, du genou et de l’épaule
5. Polyarthrites et maladies inflammatoires
6. Traitements anti-inflammatoires et corticoïdes
7. Arthrite septique et goutte
8. Ostéopathies et bilan phosphocalcique
9. Ostéoporose et prévention fracturaire

📖 1. Structures articulaires et tissu osseux

🔑 Notions clés & Définitions

• Articulation : Association de deux surfaces osseuses recouvertes de cartilage et de tissus péri-articulaires, notamment la membrane synoviale, la capsule, les tendons et les ligaments.

★ À maîtriser

• Le tissu osseux comprend une fraction organique de 35 %, principalement composée de collagène et de cellules, et une fraction minérale de 65 %, constituée d’hydroxyapatite.

• Le tissu osseux assure la charpente et des fonctions mécaniques, protège les organes vitaux, stocke les sels minéraux et participe aux échanges de calcium et de phosphore.

Compléments

• Les tendons et les ligaments contribuent principalement à la stabilité de l’articulation pendant les mouvements.

• Le tissu osseux contient la moelle osseuse.

📖 2. Douleur et outils diagnostiques

★ À maîtriser

📌 La douleur mécanique est maximale le soir, à la fatigue ou à l’effort, et est calmée par le repos ; la douleur inflammatoire provoque des réveils nocturnes, un dérouillage matinal prolongé et n’est pas calmée par le repos.

• La caractérisation d’une douleur précise son début, sa localisation, son irradiation, son évolution dans le temps et ses variations avec les traitements.

📌 Tout liquide articulaire doit être ponctionné et analysé.

Compléments

• En 2004, l’OMS a présenté la douleur comme le cinquième critère cardinal, après le poids, la température, la tension artérielle et la fréquence cardiaque.

• Les symptômes extra-rhumatologiques peuvent être :

  • cutanés
  • cardio-pulmonaires
  • digestifs
  • oculaires
  • neurologiques

• Les examens d’imagerie cités sont :

  • les radiographies standard
  • l’échographie
  • le scanner
  • le TEP-scanner
  • l’IRM
  • la scintigraphie osseuse
  • la densitométrie osseuse

💡 Astuce mémo

Mécanique : effort et soir ; inflammatoire : nuit et dérouillage prolongé

📖 3. Rachialgies et atteintes radiculaires

★ À maîtriser

• L’évaluation d’une rachialgie recherche un syndrome rachidien, un horaire inflammatoire et un événement aigu, et doit envisager une pathologie commune ou secondaire.

📌 Devant une rachialgie, il faut rechercher une pathologie maligne en tenant compte notamment de l’âge, d’un antécédent de cancer, d’une perte de poids et de l’absence d’amélioration au décubitus ou sous traitement.

📌 Une radiculalgie associée doit faire rechercher systématiquement une compression médullaire ou un syndrome de la queue de cheval.

• La sciatique concerne les racines L5 et/ou S1 et suit un trajet commun par la fesse, la face postérieure de la cuisse et le mollet ; le trajet L5 atteint le dos du pied et le gros orteil, tandis que le trajet S1 atteint le talon, la plante et le bord externe du pied.

Compléments

• Les causes possibles citées comprennent :

  • l’ulcère gastrique
  • l’anévrisme de l’aorte
  • les tumeurs
  • les adénopathies prévertébrales
  • la fibrose rétropéritonéale

• Les facteurs de chronicité cités comprennent : l’intensité de la douleur ou de la radiculalgie, la durée initiale de l’arrêt de travail, les facteurs médico-légaux, l’insatisfaction ou les conflits au travail, les facteurs socio-économiques défavorables, le tabac, un terrain dépressif, les peurs et croyances sur l’activité physique, un travail jugé pénible par le patient

• Une atteinte radiculaire peut se manifester par un déficit sensitif ou moteur dans le territoire de la racine douloureuse et par l’abolition d’un réflexe ostéo-tendineux.

📖 4. Atteintes de la hanche, du genou et de l’épaule

★ À maîtriser

• La douleur de hanche est souvent inguinale, mais peut siéger au trochanter ou à la fesse et irradier vers la cuisse ou le genou ; l’évaluation fonctionnelle comprend le périmètre de marche.

• Au genou, un dérobement évoque une atteinte ligamentaire, un blocage une atteinte méniscale et un craquement une atteinte du cartilage ou de la rotule.

📌 Une épaule douloureuse simple conserve les mobilités active et passive ; une épaule aiguë hyperalgique ne permet aucune mobilité ; une épaule pseudo-paralytique limite la mobilité active mais conserve la mobilité passive ; une épaule gelée limite les mobilités active et passive.

Compléments

• Le genou comporte :

  • une articulation fémoro-tibiale
  • une articulation fémoro-patellaire
  • les ligaments croisés antérieur et postérieur
  • les ligaments latéraux interne et externe
  • les ménisques interne et externe

• La gêne fémoro-patellaire est notamment liée à la descente des escaliers ou à la position assise prolongée, tandis que la gêne fémoro-tibiale se manifeste notamment à la marche en terrain irrégulier.

• Les causes citées des tableaux de l’épaule comprennent la tendinite de la coiffe ou du long biceps pour l’épaule douloureuse simple, la fracture ou une arthrite septique ou microcristalline pour l’épaule aiguë hyperalgique, la rupture de coiffe pour l’épaule pseudo-paralytique et la capsulite rétractile pour l’épaule gelée.

💡 Astuce mémo

À l’épaule, mobilité passive conservée dans la rupture de coiffe, limitée dans l’épaule gelée

📖 5. Polyarthrites et maladies inflammatoires

★ À maîtriser

• La polyarthrite rhumatoïde est décrite comme chronique, bilatérale et symétrique, à prédominance distale sur les mains et les pieds, avec épargne des IPD.

• Un avis spécialisé est recommandé en cas de plus de trois articulations gonflées, d’atteinte des MCP ou des MTP, ou de raideur matinale supérieure à 30 minutes.

• Les spondyloarthropathies peuvent associer lombalgie inflammatoire, synovite, enthésite, uvéite, dactylite, psoriasis, entérocolite, réponse aux AINS, antécédents familiaux, HLA-B27 et CRP augmentée.

📌 Le diagnostic de spondyloarthropathie présenté repose sur une lombalgie d’au moins trois mois ayant débuté avant 45 ans, associée à une sacro-iliite et à des signes d’orientation, ou à un HLA-B27 accompagné d’au moins deux signes.

Compléments

• Les facteurs de mauvais pronostic cités sont : une forme polyarticulaire d’emblée, une inflammation biologique initiale élevée, un titre élevé de facteur rhumatoïde, la présence d’anticorps anti-CCP, les allèles DRβ101 ou DRβ104, surtout à l’état homozygote

📌 Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde présenté dans le cours s’appuie sur la recherche de synovites, de signes extra-articulaires et d’érosions, tout en recherchant des arguments pour une connectivite ou une spondylarthropathie.

• Les signes extra-articulaires pouvant orienter vers une connectivite comprennent :
  • l’intolérance solaire
  • l’alopécie
  • la pleuro-péricardite
  • la leucopénie
  • la protéinurie
  • la bouche sèche
  • le reflux
  • la rétraction cutanée

📖 6. Traitements anti-inflammatoires et corticoïdes

★ À maîtriser

• Les traitements non médicamenteux comprennent :
  • l’information
  • l’amaigrissement
  • l’hygiène articulaire
  • la rééducation
  • l’appareillage
  • le soutien psychologique

📌 Les AINS sont contre-indiqués notamment en cas d’allergie, d’ulcère gastroduodénal évolutif, d’asthme à l’aspirine, d’insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque, ainsi que pendant la grossesse et l’allaitement, avec une contre-indication toujours applicable à partir du sixième mois de grossesse.

• En rhumatologie, la posologie de corticothérapie indiquée dans le cours est de 0,1 mg/kg, contre 0,5 mg/kg pour la maladie de Horton et 1 mg/kg pour les vascularites, le lupus ou une poussée de Crohn.

Compléments

• Les traitements médicamenteux oraux de la gonarthrose comprennent des antalgiques et des AINS à action rapide, ainsi que des traitements symptomatiques d’action lente.

• Les traitements locaux de la gonarthrose comprennent les corticoïdes, le lavage articulaire et l’acide hyaluronique, injecté deux à quatre semaines après le lavage.

• La prise en charge de la gonarthrose peut inclure des orthèses plantaires avec barre externe valgisante, des chaussures à semelles souples absorbant les chocs et une rééducation avec renforcement isométrique du quadriceps et lutte contre le flessum.

📌 En pratique, les AINS nécessitent de préciser la dose, la durée et l’heure de prise, d’évaluer le risque digestif, d’envisager un IPP et de conseiller l’hydratation et la prudence vis-à-vis de l’automédication.

• La corticothérapie est associée à un régime riche en protéines, calcium et potassium, pauvre en sel et en sucre, à des traitements associés éventuels et à une surveillance clinique et biologique incluant la kaliémie et la glycémie.

📖 7. Arthrite septique et goutte

★ À maîtriser

📌 Devant une arthrite septique, la ponction articulaire est nécessaire et le bilan cité comprend la recherche d’une porte d’entrée, une NFS, une VS, une radiographie thoracique et des hémocultures.

📌 Tous les patients atteints de goutte sont hyperuricémiques, mais tous les patients hyperuricémiques ne sont pas atteints de goutte.

• Le traitement de fond de la goutte par allopurinol est débuté après deux à trois semaines de colchicine ou d’AINS, est associé à la colchicine ou à un AINS pendant au moins trois mois, commence à 100 mg/jour avec une augmentation progressive et nécessite l’adhésion au traitement ainsi qu’une vigilance face aux éruptions.

Compléments

• L’évaluation d’une arthrite septique recherche des signes de gravité comme des signes généraux de choc ou un souffle cardiaque, ainsi que le germe et les facteurs favorisants locaux ou généraux.

• Les seuils d’hyperuricémie indiqués sont supérieurs à 420 µmol/L (70 mg/L) chez l’homme et à 360 µmol/L (60 mg/L) chez la femme.

• Les causes secondaires citées sont :

  • l’insuffisance rénale
  • les hémopathies
  • les diurétiques
  • la chimiothérapie

• La cible d’uricémie indiquée est de 60 mg/L, ou de 50 mg/L en présence de tophus.

💡 Astuce mémo

Toute goutte implique une hyperuricémie, mais toute hyperuricémie n’est pas une goutte

📖 8. Ostéopathies et bilan phosphocalcique

★ À maîtriser

• Les ostéopathies bénignes citées sont l’ostéoporose, l’ostéomalacie, l’hyperparathyroïdie, la maladie de Paget et l’ostéonécrose aseptique ; les ostéolyses malignes citées comprennent le myélome multiple, les métastases osseuses et les tumeurs primitives osseuses.

📌 Le profil biologique cité associe l’ostéomalacie à une hypocalcémie et une hypovitaminose D, l’hyperparathyroïdie à une hypercalcémie et une hypophosphorémie, et l’ostéolyse maligne à une hypercalcémie possible.

Compléments

• Les valeurs indiquées sont une calcémie de 2,2 à 2,6 mmol/L pour 40 g d’albumine et une phosphorémie de 0,9 à 1,4 mmol/L.

📐 Formule - La calcémie corrigée est calculée selon la relation $\text{Ca corrigé} = \text{Ca observée} + 40 - \text{albumine}$, avec les valeurs exprimées selon les unités du bilan présenté.

📖 9. Ostéoporose et prévention fracturaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Ostéoporose : NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA, 2001 - Maladie générale du squelette caractérisée par une diminution de la résistance osseuse entraînant un risque accru de fracture ; cette résistance dépend de la densité et de la qualité osseuses.

★ À maîtriser

📌 Chez une femme ménopausée, les facteurs indiqués pour le remboursement d’une densitométrie osseuse comprennent un antécédent familial au premier degré de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur, un IMC inférieur à 19 kg/m², une ménopause avant 40 ans ou une corticothérapie supérieure à 7,5 mg pendant plus de trois mois.

• La fragilité osseuse et le risque fracturaire sont associés à la DMO, aux chutes, aux facteurs extrinsèques liés à l’environnement et à l’habitat, ainsi qu’aux facteurs intrinsèques liés aux traitements et aux comorbidités.

Compléments

• Les fractures du col fémoral sont associées à 36 % de mortalité à un an et, parmi les survivants, 20 % sont institutionnalisés.

• La fracture vertébrale est associée à une douleur aiguë durant six semaines, puis peut entraîner une douleur chronique et une déformation.

📌 Selon les conditions de remboursement de la HAS de juillet 2006, la densitométrie osseuse est indiquée quel que soit l’âge ou le sexe en cas de fracture non tumorale non traumatique ou de maladie ou traitement ostéotoxique.

• Les mesures non pharmacologiques citées sont :
  • un apport alimentaire en calcium
  • une supplémentation en vitamine D
  • des exercices en charge
  • la prévention des chutes

💡 Astuce mémo

Fragilité osseuse → fracture ; les chutes et l’environnement aggravent le risque