Fiche de révision : Sémiologie rhumatologique

📋 Plan du Cours

1. Articulations et tissus articulaires
2. Structure et remodelage osseux
3. Rachis et atteintes discales
4. Douleurs inflammatoires et mécaniques
5. Symptômes et examen clinique
6. Examens biologiques et morphologiques
7. Arthrites inflammatoires
8. Applications de la scintigraphie osseuse
9. Rhumatismes inflammatoires immuns
10. Vascularites et connectivites
11. Arthrose et atteintes périarticulaires
12. Pathologies osseuses
13. Pathologies du rachis
14. Sciatique et examen clinique

📖 1. Articulations et tissus articulaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Articulation synoviale : Formée de deux surfaces osseuses recouvertes de cartilage hyalin, délimitées par une capsule dont la face interne porte la membrane synoviale.

★ À maîtriser

• L’appareil locomoteur comprend les articulations, les os et le rachis, domaines pris en charge par la rhumatologie.

• Les articulations se répartissent en quatre types :

  • les synarthroses, fibreuses et immobiles
  • les amphiarthroses, cartilagineuses et semi-mobiles
  • les diarthroses, mobiles et dotées d’une membrane synoviale
  • les amphi-diarthroses, qui associent amphiarthroses et diarthroses

• La membrane synoviale produit le liquide synovial, qui nourrit le cartilage non vascularisé et non innervé, facilite le glissement et participe au nettoyage articulaire grâce à ses macrophages.

Compléments

• Le cartilage contient des chondrocytes, du collagène fibrillaire de type 2 et des glycosaminoglycanes qui contribuent à ses propriétés mécaniques d’amortissement et de résistance à la pression.

💡 Astuce mémo

Synarthrose immobile, diarthrose mobile

📖 2. Structure et remodelage osseux

★ À maîtriser

📌 L’os trabéculaire, ou spongieux, est au contact de la moelle et forme des travées, tandis que l’os cortical, ou haversien, est périphérique.

• Le tissu osseux est constitué d’une matrice organique et d’une matrice minérale composée d’hydroxyapatite, qui renforce la structure osseuse.

• Le remodelage osseux dure environ 200 jours et comprend une résorption par les ostéoclastes, puis une formation de matrice organique et sa minéralisation par les ostéoblastes.

• La masse osseuse se constitue pendant l’enfance et l’adolescence, atteint un pic entre 20 et 30 ans, puis diminue, avec une accélération importante chez la femme à la ménopause.

Compléments

• Le renouvellement complet du squelette prend environ 10 ans.

💡 Astuce mémo

Résorption par les ostéoclastes, formation par les ostéoblastes

📖 3. Rachis et atteintes discales

★ À maîtriser

📌 Le disque intervertébral comprend un anneau fibreux de collagène qui maintient un noyau pulpeux central, gel riche en glycosaminoglycanes qui amortit et résiste à la pression.

• Lors d’une hernie discale, le noyau pulpeux abîmé déborde à travers l’anneau fibreux et peut comprimer les structures nerveuses voisines, notamment les racines nerveuses.

Compléments

• Le disque intervertébral le plus gros est celui de L5-S1, et les disques lombaires sont particulièrement soumis aux contraintes mécaniques.

• La moelle épinière s’étend jusqu’à L1, puis les racines nerveuses se poursuivent sous forme de queue de cheval.

💡 Astuce mémo

Le noyau pulpeux sort de l’anneau fibreux et peut atteindre une racine nerveuse

📖 4. Douleurs inflammatoires et mécaniques

★ À maîtriser

📌 La douleur inflammatoire persiste au repos, est souvent nocturne et peut réveiller en fin de nuit, tandis que la douleur mécanique est diurne et aggravée par l’effort.

📌 La douleur inflammatoire répond plutôt aux anti-inflammatoires, tandis que la douleur mécanique est généralement soulagée par les antalgiques classiques comme le paracétamol.

• Un dérouillage matinal de plus de 30 minutes est caractéristique d’une raideur inflammatoire, tandis qu’une raideur mécanique dure moins de 30 minutes.

Compléments

• Une douleur présente depuis moins de 3 mois est dite aiguë et une douleur présente depuis plus de 3 mois est dite chronique, mais une douleur aiguë peut devenir chronique.

• Un réveil nocturne ne suffit pas à conclure à une douleur inflammatoire, car une hernie discale peut également réveiller le patient.

💡 Astuce mémo

Inflammatoire la nuit, mécanique à l’effort

📖 5. Symptômes et examen clinique

★ À maîtriser

• Les principaux symptômes recherchés sont : la douleur, la dysfonction avec retentissement fonctionnel, la déformation, fixe ou temporaire

📌 L’hydarthrose désigne un épanchement avec gonflement articulaire et ne signifie pas que le patient est atteint d’arthrose.

• L’examen clinique rhumatologique comparatif comprend l’inspection, la palpation, la mobilisation et la mensuration, et s’intègre à l’examen général et souvent neurologique.

• Au test de Schöber, on repère L5, on mesure 10 cm au-dessus, puis on demande au patient de se pencher en avant ; la distance atteint normalement au moins 15 cm.

Compléments

• Le signe de Patrick, ou manœuvre de cisaillement, consiste à poser le pied sur le genou opposé puis à exercer une pression sur ce genou ; une douleur fessière peut traduire une atteinte sacro-iliaque, notamment dans les spondylarthrites.

• L’ampliation thoracique physiologique, mesurée entre expiration et inspiration maximales, est d’au moins 4 cm.

💡 Astuce mémo

Inspection, palpation, mobilisation, mensuration

📖 6. Examens biologiques et morphologiques

★ À maîtriser

📌 Les ACPA ont une spécificité de 95 % pour la polyarthrite rhumatoïde et peuvent apparaître précocement, tandis que le facteur rhumatoïde est moins spécifique et peut se retrouver dans d’autres maladies.

• La densitométrie osseuse biphotonique mesure en g/cm2 l’absorption des rayons X au niveau des lombaires et des cols fémoraux afin d’estimer la masse osseuse.

Compléments

• La vitesse de sédimentation est mesurée en mm/h à la première heure, sa valeur normale indiquée dans le cours est de 15 mm/h, et elle varie plus lentement que la CRP.

• La CRP augmente en environ 6 heures et reste généralement normale dans le lupus malgré une vitesse de sédimentation élevée.

• Le facteur rhumatoïde correspond à des IgM anti-IgG.

• Le seuil de positivité habituel des anticorps antinucléaires est de 1/160 ; ces anticorps sont non spécifiques mais orientent vers une connectivite.

💡 Astuce mémo

T1 eau noire, T2 eau blanche

📖 7. Arthrites inflammatoires

🔑 Notions clés & Définitions

• Goutte : Arthrite due à des cristaux d’acide urique issus de la dégradation de l’ADN, qui provoquent une réaction inflammatoire et un gonflement articulaire.
• Tophus : Dépôt très important de microcristaux de goutte dans les tissus sous-cutanés.

★ À maîtriser

📌 La goutte est liée à des cristaux d’acide urique, tandis que le rhumatisme à pyrophosphate de calcium implique des cristaux de pyrophosphate de calcium.

📌 Le terme chondrocalcinose désigne la description radiographique, tandis que l’atteinte clinique est appelée rhumatisme à pyrophosphate de calcium.

• Les arthrites inflammatoires peuvent avoir une origine infectieuse microbienne ou virale, métabolique ou immune.

📌 La chondrocalcinose désigne la description radiographique des dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium, tandis que le terme clinique est rhumatisme à pyrophosphate de calcium.

Compléments

• Un dépôt important de cristaux d’acide urique dans les tissus sous-cutanés forme un tophus.

• La goutte débute généralement à la première articulation métatarso-phalangienne, mais peut toucher toutes les articulations; le rhumatisme à pyrophosphate de calcium touche notamment le genou, le poignet et la symphyse pubienne.

💡 Astuce mémo

Goutte à cristaux d’urate, chondrocalcinose à pyrophosphate

📖 8. Applications de la scintigraphie osseuse

📝 Points essentiels

• La scintigraphie au technétium se fixe sur le tissu osseux en remodelage et peut aider à repérer des fractures, des lésions osseuses et des métastases osseuses.

• En pathologie inflammatoire, la scintigraphie peut montrer l’activité de plusieurs articulations, tandis que l’IRM présentée dans le cours ne permet d’examiner qu’une articulation à la fois.

📖 9. Rhumatismes inflammatoires immuns

🔑 Notions clés & Définitions

• Polyarthrite rhumatoïde : Rhumatisme destructeur dans lequel la membrane synoviale infiltrée par des cellules immunitaires prolifère, entraînant un gonflement, une production de liquide puis la destruction articulaire.
• Spondyloarthrite : Famille de rhumatismes qui cible notamment les enthèses, atteint surtout le rachis et peut toucher les articulations périphériques; l’inflammation peut provoquer une cicatrisation ossifiante et la fusion articulaire.

★ À maîtriser

• La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde est de 0,5 à 1 %, et elle touche environ trois femmes pour un homme, particulièrement autour de la ménopause.

• Dans la polyarthrite rhumatoïde, des facteurs génétiques et environnementaux, notamment le tabagisme et certains germes buccaux ou pulmonaires, favorisent une réponse immunitaire avec production d’ACPA; ces anticorps activent les ostéoclastes et contribuent aux érosions osseuses.

• La polyarthrite rhumatoïde atteint surtout de façon symétrique les articulations périphériques, notamment les mains, les poignets et les avant-pieds, et peut atteindre toutes les articulations synoviales.

📌 La polyarthrite rhumatoïde épargne habituellement le rachis, sauf les régions cervicales hautes occiput-C1 et C1-C2, tandis que la spondyloarthrite atteint surtout le rachis et peut aussi toucher les articulations périphériques.

Compléments

• La polyarthrite rhumatoïde doit être diagnostiquée précocement, car les traitements anti-inflammatoires ciblés sont plus efficaces au début et préviennent les destructions articulaires.

• La spondyloarthrite est associée au HLA-B27 et sa prévalence est de 0,1 à 0,5 %, mais la présence de HLA-B27 ne suffit pas à établir le diagnostic.

💡 Astuce mémo

Synoviale inflammée → destruction dans la polyarthrite ; enthèse inflammée → ossification dans la spondyloarthrite.

📖 10. Vascularites et connectivites

🔑 Notions clés & Définitions

• Vascularite : Inflammation des vaisseaux de calibres variés, d’origine diverse, dont les symptômes peuvent être trompeurs et dont le diagnostic rapide est important.

📝 Points essentiels

• Le lupus peut associer atteinte cutanée et douleurs articulaires, avec un risque d’atteinte rénale ou cérébrale.

• La maladie de Horton, ou artérite temporale, touche souvent l’artère temporale et peut entraîner des nécroses ainsi que des complications oculaires et cérébrales.

• Les vascularites peuvent entraîner une morbidité liée à la maladie et aux traitements, notamment aux fortes doses de corticoïdes et aux immunosuppresseurs; les ACAN sont utilisés pour leur diagnostic.

📖 11. Arthrose et atteintes périarticulaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Arthrose : Atteinte primitive du cartilage, d’origine mécanique et métabolique, qui peut retentir sur le liquide et la membrane synoviale.
• Tendinite : Atteinte tendineuse repérée à l’examen par une douleur à la palpation du tendon, à la contraction contre résistance et à l’étirement du tendon.
• Bursite : Inflammation des bourses qui facilitent le glissement articulaire en réduisant les frottements; les bourses superficielles du coude ou du genou sont souvent infectées par un staphylocoque.
• Capsulite : Rétraction de la capsule fibreuse qui entraîne des douleurs chroniques et une limitation de la mobilité active et passive.

📝 Points essentiels

• L’arthrose touche notamment les doigts, les hanches, les genoux et le rachis lombaire; l’obésité est associée à une augmentation de l’arthrose des genoux, du rachis lombaire et des doigts.

• La tendinite de De Quervain concerne les tendons abducteurs et extenseurs du pouce.

📖 12. Pathologies osseuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Ostéite et ostéomyélite : Infections de l’os et de la moelle qu’il contient, liées surtout aux staphylocoques, plus rarement aux streptocoques et parfois aux bacilles à Gram négatif.

• Ostéoporose : Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de l’architecture des travées, qui deviennent plus minces et moins nombreuses.
• Z-score : Nombre de déviations standard par rapport à une population de même sexe et de même âge; il est notamment utile chez les jeunes.

★ À maîtriser

• Les tumeurs osseuses peuvent être bénignes ou malignes; les tumeurs malignes sont primitives, comme les sarcomes et ostéosarcomes, ou secondaires, comme les métastases osseuses, qui sont plus fréquentes.

• Les cancers pouvant donner des métastases osseuses comprennent :

  • le cancer du sein
  • le cancer de la prostate
  • le cancer du poumon
  • le cancer de la thyroïde
  • le cancer du rein, moins fréquent

• Le T-score compare la densité minérale osseuse à celle d’une population jeune de même sexe : il est normal à partir de −1, l’ostéopénie correspond à −2,5 < T-score < −1 et l’ostéoporose à T-score ≤ −2,5.

Compléments

• Le diagnostic des ostéites et ostéomyélites doit être précoce pour instaurer une antibiothérapie et éviter la destruction musculaire; les traitements sont très longs et l’IRM est particulièrement utilisée, avec scintigraphie ou scanner en complément.

💡 Astuce mémo

Ostéoporose : quantité et architecture osseuses ; densitométrie : masse surfacique seulement.

📖 13. Pathologies du rachis

★ À maîtriser

📌 Les atteintes inflammatoires du rachis peuvent concerner l’os, le disque ou l’os et le disque; les atteintes dégénératives concernent l’os ou, majoritairement, l’ensemble disco-ligamentaire.

Compléments

• Une atteinte dégénérative disco-ligamentaire du rachis peut entraîner une hernie discale et une symptomatologie de type sciatique.

📖 14. Sciatique et examen clinique

★ À maîtriser

• 🔄 La démarche sémiologique suit trois étapes :

  1. Étudier les signes fonctionnels
  2. Réaliser l’examen rhumatologique
  3. Recourir aux examens paracliniques

• Une sciatique mécanique typique peut associer une douleur lombaire aiguë irradiant dans le membre inférieur, calmée par le repos, récemment apparue et impulsive à la toux; un effort de soulèvement peut la déclencher.

• Les principales racines à retenir dans la sciatique sont L5 et S1; L3 et L4 sont associées à la cruralgie.

• L’atteinte sensitive L5 concerne la face latérale de la cuisse et de la jambe, tandis que l’atteinte S1 concerne la face postérieure de la jambe jusqu’au petit orteil.

• Une atteinte L5 peut entraîner une difficulté à se mettre sur les talons par déficit du releveur du pied; une atteinte S1 peut entraîner une difficulté à se mettre sur la pointe des pieds et l’abolition du réflexe achilléen.

• Le test de Lasègue met en tension une racine nerveuse, notamment S1, et déclenche une douleur radiculaire; sa sensibilité est de 0,8 et sa spécificité de 0,5.

📌 Pour une sciatique commune par hernie discale sans signe inquiétant, une radiographie simple peut être réalisée en premier lieu; le scanner ou l’IRM ne sont pas indiqués en première intention et sont envisagés en cas de forme traînante ou de déficit.

Compléments

• Une sciatique comporte un syndrome rachidien correspondant à l’atteinte lombaire et un syndrome radiculaire mis en évidence notamment par le signe de Lasègue; le Lasègue inversé recherche une cruralgie.

• L’examen du rachis recherche à l’inspection une raideur lombaire et une déviation, à la palpation des points douloureux, un signe de la sonnette et une contracture paravertébrale, et à la mobilisation le test de Schöber, qui passe de 10 à 12 cm.

• Le scanner et l’IRM permettent de visualiser la hernie discale, et un déficit peut conduire à envisager une chirurgie.

💡 Astuce mémo

Symptômes → examen clinique → examens paracliniques.