Fiche de révision : Schizophrénie clinique et évolution

📋 Plan du Cours

1. Causes biologiques et familiales
2. Développement et facteurs psychosociaux
3. Symptômes positifs et négatifs
4. Désorganisation et catatonie
5. Symptômes associés et dangerosité
6. Entrée dans la maladie et diagnostic
7. Formes cliniques et évolution
8. Traitement et surveillance

📖 1. Causes biologiques et familiales

★ À maîtriser

• Les neuroleptiques diminuent la dopamine, notamment dans la voie mésocorticolimbique liée aux symptômes positifs, dans les noyaux gris centraux et au niveau endocrinien, où cette action augmente la prolactine.

• Les risques rapportés selon le contexte familial sont :

  • 1 % dans la population générale
  • 5 % avec un parent du deuxième degré
  • 10 % avec un parent du premier degré
  • 10 % chez les jumeaux hétérozygotes
  • 40 % lorsque les deux parents sont malades
  • 50 % chez les jumeaux homozygotes

Compléments

• Le modèle bio-psycho-social des maladies mentales est présenté avec une prédominance actuelle du biologique, liée à l’essor des neurosciences au cours des 30 dernières années.

• L’IRM fonctionnelle est associée à une hypofrontalité dans les symptômes négatifs et à une hypertemporalité dans les symptômes positifs.

• La diminution dopaminergique par les neuroleptiques dans les noyaux gris centraux est associée au syndrome parkinsonien.

• L’augmentation de la prolactine sous neuroleptiques peut entraîner une gynécomastie et des galactorrhées.

📖 2. Développement et facteurs psychosociaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Épigénétique : Conditions extérieures nécessaires à l’expression du génome ou capables de la modifier.

★ À maîtriser

• La théorie neurodéveloppementale relie la schizophrénie à la maturation du système nerveux central, notamment à la synaptogenèse, à la plasticité cérébrale et à l’élagage synaptique de l’adolescence.

Compléments

• Des anomalies de la schizophrénie peuvent se révéler tardivement alors qu’elles n’étaient pas apparentes auparavant.

• Lacan associait la schizophrénie à l’absence du père, formulée comme la « forclusion du nom du père », ainsi qu’à un retard dans la reconnaissance de sa propre image et l’utilisation du « je ».

• Bateson décrivait les troubles de communication familiale par l’« injonction paradoxale », qui consiste à demander une chose et son contraire.

• La toxicomanie est présentée comme un facteur social lié au circuit de récompense et à la dopamine, tandis que les difficultés d’accès aux soins peuvent retarder le diagnostic.

📖 3. Symptômes positifs et négatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Symptômes positifs : Correspondent au syndrome hallucinatoire délirant.
• Symptômes négatifs : Pertes ou diminutions des capacités cognitives, émotionnelles et comportementales.

★ À maîtriser

• Les thèmes délirants décrits comprennent :

  • la persécution
  • la mégalomanie
  • le mystique
  • l’influence
  • la référence
  • la transformation corporelle

• Le délire peut avoir des mécanismes hallucinatoires, interprétatifs ou imaginatifs, être mal systématisé et fluctuant, et s’accompagner d’angoisse ou d’agressivité avec une adhésion fluctuante.

• Les hallucinations peuvent toucher les cinq sens, avec une prédominance des hallucinations acoustico-verbales, et inclure des hallucinations olfactives ou des perceptions anormales des organes internes appelées cénesthésies.

Compléments

• L’automatisme mental comprend notamment :

  • les voix commentant les actes
  • l’écho de la pensée
  • le devinement de la pensée
  • les injonctions hallucinatoires
  • l’écholalie
  • l’échopraxie

• Une attitude d’écoute et la soliloquie peuvent faciliter le repérage d’hallucinations.

• Les manifestations cognitives négatives comprennent une communication réduite, une parole rare et ralentie et une latence des réponses, de manière chronique et spontanée, hors confusion.

• Les manifestations émotionnelles négatives comprennent :

  • la froideur affective
  • l’athymormie
  • l’émoussement affectif
  • l’amimie

• Les manifestations comportementales négatives comprennent : le retrait, le repli social, la clinophilie, l’incurie, l’apragmatisme ou avolition, perte de motivation à agir

💡 Astuce mémo

Les symptômes positifs ajoutent des productions psychiques ; les symptômes négatifs retranchent des capacités.

📖 4. Désorganisation et catatonie

★ À maîtriser

• La désorganisation cognitive se manifeste par des anomalies du langage et du cours de la pensée, un discours étrange ou hermétique, des néologismes, des paralogismes, des barrages et un fading.

• Le syndrome catatonique peut associer mutisme, immobilité, maintien des attitudes, flexibilité cireuse, opposition ou négativisme, mouvements répétitifs et possibilité d’agitation brutale.

Compléments

• La désorganisation peut altérer le contact, la prononciation et le choix des mots, jusqu’à rendre impossible une conversation logique.

• La désorganisation affective comprend les sourires immotivés, l’ambivalence affective, les troubles affectifs paradoxaux et les discordances affectives, sur fond de froideur affective.

• La désorganisation comportementale peut se manifester par :

  • des stéréotypies gestuelles
  • des postures
  • du maniérisme
  • un évitement du regard
  • des actes étranges ou insolites

📖 5. Symptômes associés et dangerosité

★ À maîtriser

• Chez les personnes atteintes de schizophrénie, la dépression peut être difficile à diagnostiquer parce qu’un symptôme habituel peut manquer, et le risque suicidaire est associé au degré de désorganisation.

📌 Le degré de dangerosité est lié à l’intensité du délire et de la désorganisation.

📌 L’irresponsabilité pénale d’une personne atteinte de schizophrénie dépend de la présence du délire et de la désorganisation au moment des faits, et non du seul diagnostic de fond.

Compléments

• Un suicide peut survenir après la perte du délire ou alors que la situation semble aller bien.

• Les symptômes anxieux ou corporels associés peuvent inclure : des crises d’angoisse atypiques, des phobies atypiques, une dysmorphophobie, des TOC atypiques, des préoccupations corporelles liées aux hallucinations cénesthésiques

• L’angoisse de dépersonnalisation peut s’accompagner d’une méconnaissance de son image ou de son corps, d’un signe du miroir ou d’une observation de ses mains, avec un risque d’agitation ou de fugue.

• Les décompensations, rechutes, réhospitalisations et épisodes d’agressivité surviennent pendant des phases de rupture thérapeutique ou de consommation de toxiques.

• La consommation de THC est présentée comme aggravant la schizophrénie chez les personnes sensibles, notamment lorsqu’elle est massive et précoce.

💡 Astuce mémo

Délire intense + désorganisation → dangerosité accrue.

📖 6. Entrée dans la maladie et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• Prodrome : Signe discret considéré comme annonciateur ou précurseur d’une maladie.
• Psychose : Perte du contact avec la réalité et méconnaissance de la maladie.

★ À maîtriser

• L’entrée dans la schizophrénie peut être brutale, notamment par une bouffée délirante aiguë, ou lentement progressive avec une phase prodromique.

• La phase prodromique décrite peut durer de 5 à 7 ans, entraînant un retard diagnostique et de prise en charge.

Compléments

• Chez un adolescent, une cassure brutale des résultats scolaires chez un bon élève peut constituer un signe prodromique à retenir.

• Une réduction des sorties et des intérêts habituels, l’apparition de nouveaux centres d’intérêt ésotériques ou un surinvestissement de matières non enseignées peuvent alerter durant la phase prodromique.

• La consultation psychiatrique peut débuter pour un motif non psychotique, comme le THC ou la dépression, avant le repérage d’un symptôme majeur tel qu’une hallucination accompagnée d’une attitude d’écoute.

• Le cours rapporte un délai de six mois avant l’annonce du diagnostic et la mise en place du traitement.

💡 Astuce mémo

Prodromes discrets → symptômes majeurs → diagnostic.

📖 7. Formes cliniques et évolution

★ À maîtriser

• La schizophrénie simple comporte peu ou pas d’éléments délirants ou hallucinatoires graves, une dégradation progressive du fonctionnement social et une tendance durable au retrait.

• La schizophrénie paranoïde se caractérise par la prédominance du délire et des hallucinations, avec un intérêt marqué des neuroleptiques.

• La schizophrénie hébéphrénique présente une allure déficitaire avec prédominance des signes négatifs, notamment l’apragmatisme.

• La durée du traitement est en moyenne de plusieurs années et dépend des rechutes et des répercussions sociales, notamment le logement, les ressources et l’autonomie.

Compléments

• L’héboïdophrénie associe schizophrénie et traits de personnalité psychopathique, avec toxicomanie, violences répétées et délinquance.

📌 Le syndrome schizo-affectif associe schizophrénie et accès maniaques ou dépressifs, avec des intervalles sains entre les crises et un pronostic présenté comme moins grave.

📖 8. Traitement et surveillance

★ À maîtriser

📌 Une schizophrénie résistante est définie dans le cours par l’échec de deux ou trois neuroleptiques majeurs et conduit à envisager la clozapine.

📌 La clozapine doit être instaurée en milieu hospitalier sous surveillance hématologique en raison du risque de neutropénie.

Compléments

• Les neuroleptiques majeurs cités comprennent :

  • la rispéridone
  • l’halopéridol
  • l’olanzapine

• La surveillance clinique des neuroleptiques inclut notamment l’hypotension orthostatique et les dystonies, telles que la protrusion de la langue, la contraction de la mâchoire ou du cou et les crises oculogyres.

• Le lépticur est cité comme antidote des dystonies à la dose de 10 mg par voie intramusculaire et, en prévention, sous forme de comprimés de 10 mg deux fois par jour.

• Le cours signale un risque de toxicomanie locale associé aux correcteurs Parkinane et Artane.

• Les neuroleptiques retard cités comprennent Haldol decanoas, Xeplion et Abilify Maintena à une injection intramusculaire par mois, ainsi que Trevicta à une injection intramusculaire par trimestre.

📊 Tableaux de synthèse

Risque familial rapporté