★ À maîtriser
📌 Un symptôme est une plainte exprimée par le malade, généralement subjective, comme une douleur ou un essoufflement, mais il peut aussi être objectivé, comme la fièvre.
📌 Pendant le monologue du malade, le médecin l’écoute sans l’interrompre ni poser de questions, tout en pouvant demander quelques précisions et en observant son attitude, ses gestes, son faciès et le timbre de sa voix.
Pour caractériser une douleur, le médecin précise ses circonstances d’apparition, son horaire, sa durée, son siège, ses irradiations, son type et les circonstances qui la font disparaître ou s’aggraver.
Pour retracer l’affection actuelle, le médecin précise la chronologie et l’ordre d’apparition des symptômes, leur durée ainsi que la nature et les doses des médicaments utilisés depuis le début des symptômes.
Compléments
La sémiologie analytique correspond au savoir-faire permettant de conduire une anamnèse, d’examiner un patient et de synthétiser les observations pour reconnaître les signes et les symptômes.
La sémiologie syndromique est la connaissance qui permet d’interpréter les signes et symptômes en termes de syndromes et de maladies, notamment selon leur localisation et leur nature lésionnelle.
Un signe fonctionnel est un symptôme subjectif authentifié et traduit en termes médicaux, comme la dyspnée.
Les signes physiques sont recueillis par l’examen physique et les signes paracliniques sont obtenus par les examens complémentaires, comme la glycémie.
Au début de l’interrogatoire, le médecin recueille l’état civil du patient — nom, prénom, âge, lieu de naissance et adresse — ainsi que les principaux symptômes motivant la consultation.
Les antécédents personnels comprennent :
L’interrogatoire des antécédents familiaux porte sur :
Le complément d’anamnèse explore : le système nerveux central, l’appareil respiratoire, l’appareil circulatoire, l’appareil digestif, le système locomoteur, chez la femme, le cycle menstruel, l’allaitement et une éventuelle grossesse
Recueillir les signes, les interpréter en syndromes, puis conforter la conclusion par des examens complémentaires.
★ À maîtriser
📌 L’examen physique est systématique, commence par l’appréciation de l’état général, se fait chez un patient dévêtu après l’avoir mis en confiance et se déroule de la tête aux pieds ou des pieds à la tête.
📌 La palpation superficielle vérifie la souplesse des muscles abdominaux: une contracture généralisée ou localisée traduit une péritonite, tandis que la défense correspond à une simple diminution de la souplesse de la paroi.
📌 La palpation profonde recherche des points douloureux, une tumeur ou l’augmentation de volume d’un viscère; le patient respire profondément, bouche ouverte, afin de percevoir une tuméfaction qui s’abaisse à chaque inspiration.
Compléments
À chaque étape de l’examen physique, le médecin procède par inspection, palpation, percussion et auscultation et se place à droite du malade.
Les paramètres mesurés comprennent :
L’examen de la tête comprend :
L’inspection de la face peut révéler : une infiltration cutanée chez les myxœdémateux, un teint pâle chez les anémiques, une hyperémie conjonctivale chez les polyglobuliques, un herpès labial ou périnarinaire dans certaines infections, des cheveux défrisés au cours du kwashiorkor
L’examen des yeux vérifie notamment l’égalité et la régularité des pupilles, les trois nerfs moteurs de l’œil, une éventuelle exophtalmie, un arc sénile et l’aspect des conjonctives, qui peuvent être pâles en cas d’anémie ou ictériques en cas de rétention biliaire ou de cytolyse hépatique.
La langue est normalement humide et rosée, devient blanche et saburrale lors d’infections aiguës ou de troubles digestifs, sèche et rôtie lors d’infections pulmonaires aiguës graves ou de déshydratation, lisse et rouge carminé chez les cirrhotiques, et tremblante chez les éthyliques.
L’examen de la cavité buccale recherche les modifications morphologiques des dents associées à la syphilis ou au myxœdème de l’enfant, les caries, le signe de Koplick, les plaques de leucoplasie ou de candidose buccale, les taches pigmentaires, ainsi que l’aspect des amygdales, du fond du pharynx, du voile du palais et de la luette.
L’examen du cou recherche une augmentation de volume de la thyroïde, des adénopathies cervicales, des signes vasculaires et des signes rachidiens.
À l’inspection du cou, un goitre peut élargir sa base et s’élever à la déglutition, une adénopathie jugulaire peut former une saillie latérale, l’insuffisance aortique peut provoquer une hyperpulsatilité carotidienne et l’insuffisance cardiaque droite une distension des veines jugulaires.
À la palpation du cou, le médecin évalue le volume thyroïdien et palpe les ganglions de la chaîne jugulaire en demandant au patient d’incliner la tête du côté examiné.
📌 Un souffle systolique carotidien peut évoquer une sténose liée à des plaques d’athérome, tandis qu’un souffle continu témoigne d’un anévrysme jugulo-carotidien; un souffle thyroïdien peut être présent dans un goitre hyperthyroïdien.
CAEECT : conscience, attitude, état nutritionnel et hydratation, coloration, température.
★ À maîtriser
📌 Une matité déclive à la percussion abdominale évoque une ascite, tandis qu’un tympanisme évoque la perforation d’un viscère creux.
Le toucher rectal est indispensable pour reconnaître un cancer du rectum et une pathologie prostatique chez l’homme.
Les pouls des membres inférieurs examinés sont : les pouls pédieux au dos du pied, les pouls tibiaux postérieurs derrière les malléoles internes, les pouls poplités dans le creux poplité, les pouls fémoraux au pli de l’aine
Les examens complémentaires complètent les renseignements fournis par l’examen clinique, et le diagnostic repose sur l’examen clinique et les examens paracliniques.
Compléments
Lors de la percussion abdominale, le médius gauche est appliqué à la paroi et les doigts recourbés de la main droite percutent sa face dorsale, chez un patient successivement en décubitus dorsal, latéral droit puis latéral gauche.
L’abolition totale des bruits hydro-aériques à l’auscultation abdominale peut être un signe d’occlusion intestinale.
📌 Un souffle vasculaire abdominal peut évoquer un anévrysme ou une sténose vasculaire.
Chez l’homme, l’examen génital recherche des modifications de la verge, des plaques de vitiligo et certaines fistules épididymaires, puis précise à la palpation l’état des testicules, de l’épididyme et du cordon.
Chez la femme, le toucher vaginal est indispensable.
Dans les deux sexes, l’examen comprend l’état de la pilosité pubienne, dont la raréfaction est notée dans la cirrhose, ainsi que la région anale, où peuvent être observées des hémorroïdes, des fistules ou une fissure.
L’examen des régions inguino-crurales recherche des hernies inguinales ou crurales ainsi que des adénopathies inguinales ou rétro-crurales.
L’inspection des membres inférieurs recherche : des modifications cutanées telles qu’une éruption, un purpura ou des varices, une augmentation de volume d’un ou des deux membres, des œdèmes, des déformations osseuses ou articulaires, une atrophie musculaire
La palpation des membres inférieurs peut révéler un œdème prenant le godet ou une hydarthrose du genou objectivée par un choc rotulien.
L’inspection des membres supérieurs peut montrer : un hippocratisme digital, une déformation des doigts, une atrophie des éminences thénar et hypothénar
Une toux évoluant depuis plusieurs jours peut conduire à demander une radiographie thoracique de face, une dyspnée d’effort un échodoppler cardiaque, une fièvre une numération formule sanguine et une goutte épaisse, et une polyurie associée à une polydipsie une glycémie et une glycosurie.
★ À maîtriser
📌 L’angor d’effort débute progressivement à l’effort et disparaît progressivement à l’arrêt, tandis que l’angor instable survient au repos.
📌 La douleur de l’infarctus du myocarde est rétrosternale, plus intense et prolongée que celle de l’angor, peut survenir au repos et irradie dans les deux bras.
📌 La cyanose centrale résulte d’une baisse de la saturation de l’hémoglobine en oxygène liée à un shunt droit-gauche ou à un trouble de l’hématose, et colore les muqueuses et le tégument; la cyanose périphérique est généralement liée à une vasoconstriction cutanée due à une baisse du débit cardiaque ou au froid et se limite à la peau des extrémités.
Compléments
La dyspnée d’origine cardiaque est habituellement un signe d’insuffisance cardiaque et évolue souvent lentement pendant des semaines ou des mois.
🔄 La dyspnée paroxystique nocturne évolue ainsi : un grésillement laryngé apparaît, une polypnée intense et angoissante survient, une toux quinteuse et sèche apparaît, la toux ramène des expectorations mousseuses blanchâtres ou saumonées
La dyspnée paroxystique nocturne est attribuée à un bronchospasme secondaire à la congestion bronchique et à l’œdème aigu pulmonaire interstitiel comprimant les petites bronches; le wheezing habituel explique son appellation d’asthme cardiaque.
Une dyspnée d’apparition soudaine fait évoquer :
Orthopnée en position couchée, trépopnée dans un seul décubitus latéral.
★ À maîtriser
L’hépatomégalie secondaire à une insuffisance cardiaque a une surface lisse, un bord inférieur mousse et est sensible; la pression prolongée sur le foie chez un patient couché, tête surélevée à 45°, entraîne ou accentue la turgescence jugulaire en cas de reflux hépato-jugulaire.
La pression artérielle est mesurée après 5 à 10 minutes de repos en position couchée ou assise au début et à la fin de la consultation, puis vérifiée debout à 1 et 3 minutes pour rechercher une hypotension orthostatique; chez la femme enceinte, elle est mesurée en décubitus latéral gauche.
Compléments
Un hochement de la tête à chaque battement cardiaque, appelé signe de De Musset, est en faveur d’une insuffisance aortique sévère.
Un œdème de la face peut être observé dans les valvulopathies tricuspides et la péricardite constrictive, tandis qu’une turgescence spontanée des veines jugulaires évoque habituellement une insuffisance ventriculaire droite.
L’examen de la peau et des muqueuses recherche : une cyanose, une pâleur associée à l’anémie, une hyperémie conjonctivale associée à la polycythémie, un ictère associé à la cirrhose cardiaque
🔄 L’examen comparatif des pouls se déroule ainsi :
Un pouls capillaire, ou signe de Quincke, correspond à une coloration de l’ongle alternant avec une décoloration lors de la pression et évoque une insuffisance aortique sévère.
L’hippocratisme digital, caractérisé par des ongles incurvés en verre de montre, s’observe dans les cardiopathies cyanogènes, notamment la tétralogie de Fallot et la sténose pulmonaire, ainsi que dans les broncho-pneumopathies obstructives avec hypoxémie.
Les œdèmes d’origine cardiaque sont déclives, symétriques et prennent le godet.
Une circulation collatérale thoraco-thoracique évoque un syndrome cave supérieur, tandis qu’une circulation abdomino-thoracique évoque une cirrhose.
📌 Pour mesurer la pression artérielle, le brassard doit encercler les deux tiers du bras, son bord inférieur se situer à 2 cm du pli du coude et le brassard être à la hauteur du cœur; le pavillon du stéthoscope ne doit pas être placé sous le brassard.
📌 Le patient ne doit ni fumer ni prendre de café dans les 30 minutes précédant la mesure de la pression artérielle.
★ À maîtriser
📌 Le choc de pointe normal est punctiforme au 5ᵉ espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire, tandis qu’un choc pathologique peut être en dôme, étalé ou dévié vers la gauche et/ou le bas.
📌 Le signe de Harzer est un battement latéral de haut en bas et de gauche à droite perçu par le pouce entre le bord costal gauche et l’appendice xiphoïde, qui témoigne d’une dilatation du ventricule droit ; un battement antéro-postérieur correspond à l’aorte.
📌 B1 correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires, est sourd et amorti (« toum ») et s’entend mieux à la pointe, tandis que B2 correspond à la fermeture des valves sigmoïdes aortique et pulmonaire, est sec et claquant (« ta ») et s’entend mieux à la base.
Compléments
L’inspection peut mettre en évidence les déformations suivantes :
Le thorax de Davies associe un bombement sternal et une rainure bilatérale sous-jacente, témoignant d’une dyspnée avec tirage sous-costal pendant les premières années de vie de l’enfant.
Le thorax en entonnoir est parfois associé au syndrome de Wolff-Parkinson-White et aux dysplasies du tissu conjonctif.
En décubitus dorsal, l’examinateur pose sa main à plat sur l’aire précordiale pour percevoir les battements cardiaques et le choc de pointe.
L’auscultation cardiaque se réalise dans une chambre calme, chez un patient dévêtu, en explorant tous les foyers classiques ; elle permet d’entendre les bruits normaux, leurs modifications et les bruits surajoutés.
B3 est un bruit de remplissage ventriculaire perçu à la pointe chez les sujets jeunes, tandis que B4 est un bruit auriculaire correspondant à la systole auriculaire, parfois perçu chez le jeune enfant.
Les bruits du cœur peuvent présenter un dédoublement ou une modification d’intensité sous forme d’éclat ou d’assourdissement.
★ À maîtriser
📌 Les souffles systoliques sont des souffles d’éjection, souvent protosystoliques et parfois mésosystoliques, ou des souffles de régurgitation, qui sont holosystoliques ; ils peuvent aussi être holosystoliques, protosystoliques, mésosystoliques ou télésystoliques selon leur siège dans la systole.
À la base, un souffle systolique peut évoquer un rétrécissement aortique au foyer aortique irradiant en écharpe vers les vaisseaux du cou et la pointe, un rétrécissement pulmonaire au foyer pulmonaire irradiant vers le haut, la gauche, le dos et le bord gauche du sternum, un souffle d’accompagnement d’insuffisance aortique irradiant vers les vaisseaux du cou, une CIA au foyer pulmonaire avec faible intensité et dédoublement de B2, ou une tétralogie de Fallot au foyer pulmonaire ou sur la voie pulmonaire avec cyanose et hippocratisme digital.
À l’apex, à l’endapex ou dans la partie médiane, un souffle systolique peut évoquer une insuffisance mitrale holosystolique irradiant à l’aisselle gauche, une insuffisance tricuspide au bord inférieur gauche du sternum dont l’intensité augmente à l’inspiration (signe de Rivero-Carvalho), une CIV holosystolique au 4ᵉ espace intercostal gauche irradiant en rayon de roue, ou une cardiomyopathie obstructive dans la partie médiane.
Compléments
L’intensité des souffles est cotée de 1/6 à 6/6 : 1/6 exige une attention dirigée, 2/6 est le minimum immédiatement perceptible, 3/6 est moyenne, 4/6 est forte, 5/6 est intense mais nécessite de poser le stéthoscope sur le thorax, et 6/6 est perçue à quelques centimètres de la paroi thoracique.
Un souffle d’intensité supérieure ou égale à 4/6 est généralement frémissant.
Les souffles systoliques d’éjection traduisent une turbulence du flux sanguin traversant les sigmoïdes aortique ou pulmonaire et peuvent évoquer une sténose aortique ou pulmonaire ou une coarctation de l’aorte.
📌 Les souffles diastoliques peuvent être protodiastoliques, mésodiastoliques ou télédiastoliques (présystoliques) et traduisent une régurgitation à travers les valves sigmoïdes pulmonaire ou aortique, ou un rétrécissement des valves mitrale ou tricuspide ; l’insuffisance aortique produit un souffle aspiratif au foyer aortique irradiant le long du bord gauche du sternum, renforcé debout, penché en avant et en apnée expiratoire, tandis que l’insuffisance pulmonaire produit un souffle de faible intensité au foyer pulmonaire.
Un souffle continu commence pendant la systole et se poursuit pendant la diastole en passant en pont sur B2 ; il peut orienter vers une persistance du canal artériel perçue en sous-claviculaire gauche, une fenêtre aorto-pulmonaire ou une anastomose chirurgicale aorto-pulmonaire de Blalock-Taussig.
Les roulements diastoliques sont des bruits de basse tonalité dus à l’augmentation du flux traversant les valves auriculo-ventriculaires ; ils peuvent évoquer un rétrécissement mitral rhumatismal avec roulement protodiastolique à renforcement présystolique, grondant, associé à l’éclat de B1 et à l’éclat d’ouverture mitrale (onomatopée de Durozier), un roulement présystolique d’Austin Flint dans l’insuffisance aortique, un roulement tricuspidien de débit dans la CIA ou un roulement diastolique de pointe dans la CIV.
★ À maîtriser
Au repos, un rythme sinusal normal comporte un intervalle P-P régulier ne variant pas de plus de 0,15 seconde et une fréquence cardiaque de 60 à 100 battements par minute.
Dans le rythme sinusal normal, les ondes P d’axe et de morphologie normaux précèdent les complexes QRS à intervalles fixes et l’intervalle PR est fixe et supérieur à 0,12 seconde.
L’hypertrophie auriculaire droite se manifeste notamment par une onde P ample de plus de 2,5 mm en D2, tandis que l’hypertrophie auriculaire gauche se manifeste par une onde P large, parfois bifide, de durée supérieure à 0,12 seconde en D2.
Les critères de voltage de l’hypertrophie ventriculaire gauche sont les suivants : indice de Lewis (RD − RD + SD − SD) ≥ 17 mm, indice de Gubner-Ungerleider (RD + SD) ≥ 25 mm, indice de Sokolow-Lyon (R V₁ ou R V₅ + S V₁) > 35 mm, indice de Cornell (R aVL + S V₃) > 20 mm chez la femme ou > 24 mm chez l’homme
L’évaluation d’une douleur abdominale prend en compte : son siège, son mode d’installation, sa nature, sa gravité, son irradiation, les signes associés, les facteurs déclenchants, calmants ou aggravants, son rythme dans la journée ou l’année
📌 La régurgitation est le retour dans la bouche du contenu gastrique ou œsophagien sans effort de vomissement ni nausée, contrairement au vomissement qui est une expulsion active accompagnée de contractions douloureuses.
Compléments
📐 Formule - La fréquence cardiaque se calcule par , avec R-R exprimé en secondes.
L’hypertrophie auriculaire droite peut aussi présenter une positivité exclusive de l’onde P en V1 supérieure à 2 mm, ou une onde P biphasique à positivité prédominante.
L’hypertrophie auriculaire gauche peut aussi se manifester par une onde P biphasique à négativité terminale allongée et large en V1.
En cas d’hypertrophie ventriculaire droite, l’axe QRS est supérieur à 90°, l’indice de Lewis est inférieur à −14 et l’axe de T est dévié à gauche.
En précordiales droites, l’hypertrophie ventriculaire droite peut produire un aspect rSR’ ou rsR’ avec R’ supérieur à 5 mm et plus ample que r, ou une onde R anormalement ample en V1-V2 avec un rapport R/S supérieur à 1.
Dans les précordiales gauches, le rapport R/S associé à l’hypertrophie ventriculaire droite devient inférieur ou égal à 2, alors qu’il est normalement égal à 4 ou 5.
L’hypertrophie ventriculaire gauche s’accompagne souvent d’un axe QRS dévié à gauche au-delà de −10°, mais l’axe peut parfois rester normal.
★ À maîtriser
Les mécanismes de diarrhée décrits sont : l’accumulation de solutés non ou malabsorbables, l’inhibition de l’absorption ou l’augmentation des sécrétions d’eau et d’électrolytes, les troubles de la motricité intestinale, les anomalies muqueuses ou la réduction de la surface d’absorption, un mécanisme indéterminé
Les hémorragies digestives se manifestent notamment par :
📌 Une hémorragie digestive haute se situe en amont de l’angle duodéno-jéjunal, tandis qu’une hémorragie digestive basse se situe en aval de cet angle.
Compléments
📌 La diarrhée est aiguë si elle dure moins de 2 semaines, persistante si elle dure de 2 à 4 semaines, et chronique si elle dure plus de 4 semaines.
📌 L’odynophagie est une douleur lors de la progression des aliments dans l’œsophage sans arrêt de l’alimentation, tandis que la dysphagie désigne une gêne ou un obstacle au passage des aliments.
Les éructations excessives chroniques et répétitives sont dues à l’aérophagie, c’est-à-dire à la déglutition d’air, et non à une production excessive de gaz dans l’estomac ou l’intestin.
La bilirubine sérique normale est de 5 à 17 µmol/l, le seuil indiqué pour un ictère est supérieur à 25 µmol/l et celui d’un ictère franc est supérieur à 50 µmol/l.
★ À maîtriser
📌 L’auscultation abdominale est réalisée avant la palpation et la percussion, car celles-ci peuvent modifier la fréquence des bruits abdominaux.
📌 La défense est une contraction involontaire de la paroi abdominale qui s’oppose à la palpation profonde mais peut être vaincue par le tact et la persuasion, tandis que la contracture est une rigidité réflexe douloureuse, permanente et invincible indiquant une péritonite aiguë.
Le toucher rectal se réalise avec un index ganté et lubrifié, introduit doucement vers l’ombilic ; la progression s’interrompt pendant la contraction du sphincter et reprend à son relâchement, mais l’examen s’arrête en cas de douleur aiguë.
Le toucher rectal apprécie la tonicité du canal anal, les nodules, irrégularités et indurations de la paroi rectale, le contenu intra-rectal comme un fécalome, le cul-de-sac de Douglas et l’aspect du doigtier au retrait.
Les examens paracliniques digestifs comprennent l’hémogramme, l’étude des selles, le tubage bactériologique du grêle, les recherches microbiologiques par anticorps ou PCR, les tests immunologiques, la biochimie, l’endoscopie, l’histopathologie et l’imagerie.
Compléments
L’examen abdominal se réalise avec le patient en décubitus dorsal, les membres inférieurs légèrement fléchis, les bras le long du corps, la vessie vidée et l’examinateur placé à droite, les mains réchauffées et les ongles courts.
L’auscultation des bruits hydro-aériques se prolonge pendant 2 à 3 minutes ; les bruits normaux sont des cliquetis et des gargouillements, tandis que les borborygmes sont des gargouillis intenses et prolongés associés à un péristaltisme exagéré.
📌 Les bruits intestinaux augmentent en cas de diarrhée ou au début d’une occlusion, tandis qu’ils diminuent puis disparaissent en cas d’iléus paralytique ou de péritonite.
Le signe de Murphy est une douleur provoquée à la palpation de la région vésiculaire sous-costale droite, accompagnée d’une inhibition respiratoire.
La hauteur hépatique normale mesurée par percussion sur la ligne médio-claviculaire droite est de 6 à 12 centimètres.
À la percussion d’une ascite, la matité siège dans les zones déclives, le tympanisme au sommet de l’abdomen et la limite supérieure de la matité est concave vers le haut et mobile avec les mouvements du patient.
Lors du toucher rectal, l’examinateur enfonce le doigt aussi loin que possible dans le rectum et tourne la main dans le sens horaire puis antihoraire.
Chez l’homme, le toucher rectal examine la prostate, notamment ses lobes latéraux et son sillon médian ; elle est normalement élastique et insensible.
L’endoscopie digestive comprend :
L’imagerie digestive peut comprendre l’abdomen sans préparation, les opacifications barytées, la défécographie, la scintigraphie, l’échographie avec ou sans écho-Doppler, la tomodensitométrie, l’IRM et l’artériographie mésentérique supérieure.
★ À maîtriser
La motricité œsophagienne s’explore par la manométrie pour la déglutition et par la pHmétrie ou la scintigraphie œsophagienne pour le reflux gastro-œsophagien.
L’exploration de la malabsorption comprend des examens statiques sanguins et urinaires recherchant notamment anémie, carences en fer, folates ou vitamine B12, hypocholestérolémie, hypoprotidémie et hypocalcémie.
Les tests dynamiques de malabsorption comprennent :
La bilirubinémie normale est de 5 à 17 µmol/l, le subictère est associé à 30 µmol/l et l’ictère à une valeur supérieure à 50 µmol/l.
Compléments
La vidange gastrique s’étudie par radiologie après un repas baryté ou par scintigraphie.
La motricité intestinale s’explore par manométrie du grêle et par mesure du transit intestinal, notamment le transit oro-anal de poudre de carmin ou le test respiratoire à l’hydrogène.
La motricité anorectale s’évalue par manométrie, épreuve d’expulsion provoquée ou épreuve de continence aux liquides.
Le test au D-xylose explore l’absorption dans le grêle proximal, le test de Schilling la capacité de l’iléon à absorber la vitamine B12, le test respiratoire au lactose l’absorption du lactose et celui au glucose les colonisations bactériennes chroniques du grêle.
📌 L’ALAT est principalement associée à la concentration hépatique, tandis que l’ASAT est plus élevée dans le muscle.
La GGT est principalement produite par les hépatocytes ; sa valeur normale indiquée est de 10 à 50 U/l et de 10 à 30 UI chez la femme.
L’albumine représente 55 % des protides sériques, soit 45 g/l, et les gammaglobulines représentent 18 % des protides sériques, soit 13,5 g/l.
Les facteurs de coagulation synthétisés par le foie mentionnés sont les facteurs I, II, V, VII, IX et X, globalement appréciés par le temps de Quick exprimé en pourcentage de la normale.
Elles comprennent :
★ À maîtriser
📌 Le purpura lié à une thrombopénie est non palpable, tandis que le purpura vasculaire lié à une vascularite est palpable.
La splénomégalie peut résulter d’hyperplasie ou d’hyperfonction splénique, de congestion liée à une pression accrue dans le système porte ou la veine splénique, de séquestration d’hématies, de métaplasie myéloïde, de prolifération cellulaire ou de surcharge métabolique et granulomateuse.
🔄 L’examen initial suit ces étapes :
🔄 L’arc de la toux suit ce trajet :
L’interrogatoire d’une toux précise son ancienneté, son horaire, son influence saisonnière, sa fréquence, son caractère sec ou productif, son mode de déclenchement, ses signes associés, les traitements antérieurs et l’intoxication tabagique.
Les causes de toux comprennent les origines ORL, trachéobronchiques, broncho-alvéolaires, pleurales et diaphragmatique ou sous-phrénique.
Compléments
📌 Le « dry purpura » correspond à un purpura cutané seul, tandis que le « wet purpura » associe purpura cutané et bulles hémorragiques de la langue et de la bouche, généralement en lien avec une thrombopénie.
L’anémie ferriprive peut s’accompagner de pica, glossite, chéilite et koïlonychie, tandis que la carence en vitamine B12 peut entraîner glossodynie ou atteinte neurologique avec ataxie et paresthésies.
L’hypersplénisme entraîne des cytopénies par séquestration variable des trois lignées avec hyperdestruction.
Les caractères d’une adénopathie à préciser sont son siège, sa taille, son caractère unique ou multiple, sonilatéralité, sa consistance, sa mobilité ou fixité, sa sensibilité et la présence éventuelle de signes inflammatoires.
Les ganglions filtrent la lymphe d’un territoire anatomique et mettent précocement en contact antigènes et lymphocytes, assurant une veille immunitaire permanente.
★ À maîtriser
La toux syncopale provoque une perte de connaissance brutale, notamment chez le bronchitique chronique obèse.
Les toux chroniques incoercibles peuvent provoquer :
📌 Une expectoration matinale évoque une infection chronique des voies respiratoires supérieures ou une bronchite chronique, tandis qu’une expectoration persistante dans la journée évoque une bronchite chronique ou une dilatation des bronches.
Une expectoration séreuse et saumonée évoque un œdème aigu du poumon.
Une expectoration franchement purulente et verdâtre, parfois rejetée soudainement sous forme de vomique, évoque un abcès du poumon.
Compléments
La toux peut entraîner des vomissements, notamment lors de la coqueluche.
La toux peut provoquer des fractures spontanées des côtes, des déchirures musculaires, un pneumothorax ou un pneumomédiastin.
La toux peut entraîner une incontinence urinaire, en particulier chez la femme âgée.
L’analyse de l’expectoration précise son ancienneté en jours, mois ou années, l’influence des saisons, son évolution dans le nycthémère, sa fréquence et son abondance dans la journée, le mois ou l’année.
📌 Une expectoration séro-muqueuse évoque l’asthme bronchique, tandis qu’une expectoration purulente jaune clair ou vert clair est en faveur d’une bronchite infectée.
Une expectoration purulente en gros lobules, souvent verdâtre et parfois teintée de sang, est typique de la tuberculose pulmonaire.
Un crachat hémoptoïque peut s’observer dans les pneumopathies virales, tandis qu’un crachat hémoptoïque noirâtre évoque un infarctus pulmonaire.
★ À maîtriser
Les causes aiguës d’expectoration comprennent :
Les causes chroniques d’expectoration comprennent :
Une hémoptysie minime correspond à l’émission de quelques crachats striés de sang.
Une hémoptysie de moyenne abondance correspond à du sang rouge remplissant en moyenne un demi-crachoir jusqu’à au moins 250 ml et peut entraîner pâleur, tachycardie et hypotension.
Une hémoptysie abondante, grave et immédiatement menaçante correspond à une émission de 250 à 1000 ml de sang, associée à une insuffisance respiratoire aiguë et parfois à une asphyxie ou à des signes de choc.
Les causes d’hémoptysie comprennent les traumatismes thoraciques, les traitements anticoagulants, l’IVG, le rétrécissement mitral, l’embolie pulmonaire, les anévrismes artério-veineux pulmonaires de la maladie de Rendu-Osler, l’anévrisme de l’aorte thoracique fissuré dans une bronche, l’HTAP, le cancer bronchique, la tuberculose pulmonaire, la greffe aspergillaire, la dilatation des bronches et certaines bronchites aiguës ou chroniques.
📌 La tachypnée est une respiration rapide, tandis que la polypnée est une respiration rapide et profonde.
Compléments
Les autres causes d’expectoration citées sont :
Les prodromes possibles de l’hémoptysie sont :
L’analyse de l’hémoptysie précise son ancienneté en semaines, mois ou années, l’influence des saisons, son horaire dans le nycthémère, sa fréquence, son caractère récurrent et son abondance.
L’hémoptysie foudroyante, cataclysmique ou médico-légale entraîne la mort en quelques instants.
L’analyse de la dyspnée précise son ancienneté, l’influence des saisons, un éventuel terrain allergique, son horaire, sa fréquence, son caractère continu ou par crises, les facteurs déclenchants, les signes associés et le terrain respiratoire ou cardiaque.
📌 Une tachypnée peut entraîner une hyperventilation lorsque les mouvements respiratoires deviennent plus amples et plus profonds, réalisant une hyperpnée ; la bradypnée est l’inverse de la tachypnée.
★ À maîtriser
Les causes obstructives aiguës ou subaiguës comprennent : les tumeurs compressives du médiastin antéro-supérieur, comme les goitres, les adénopathies compressives, notamment liées au cancer bronchique, les obstacles endotrachéaux, la crise d’asthme bronchique, les tumeurs trachéales basses, les œdèmes pulmonaires
Les autres causes aiguës ou subaiguës comprennent : la pneumonie aiguë, le SDRA, l’œdème aigu du poumon cardiogénique, souvent sur une cardiopathie connue de type insuffisance cardiaque, les péricardites aiguës avec épanchement, le pneumothorax, un épanchement pleural liquidien abondant
Les causes chroniques de dyspnée comprennent : l’asthme bronchique chronique, la BPCO, comprenant la bronchite chronique et l’emphysème, les pneumopathies interstitielles, les grandes cyphoscolioses, les paralysies phréniques, le cœur pulmonaire chronique post-embolique, l’hypertension artérielle pulmonaire primitive, l’IVG
Les origines possibles des douleurs thoraciques sont :
Compléments
La dyspnée des états acidosiques est notamment associée au coma diabétique et à l’insuffisance rénale acidosique.
Les dyspnées d’origine cérébrale surviennent dans des maladies graves lésant directement le centre respiratoire, comme une tumeur cérébrale, une encéphalite ou une affection vasculaire.
L’analyse d’une douleur thoracique porte sur :
Les douleurs thoraciques peuvent être cardiaques, liées à l’artère pulmonaire, pleurales ou associées à un cancer bronchique ; elles peuvent aussi être pariétales osseuses ou articulaires, nerveuses, liées à une hernie ou à un zona intercostal gauche.
Les causes citées de douleurs par compression médullaire sont :
Les causes extrathoraciques citées sont :
★ À maîtriser
📌 Les ronchi sont des bruits ronflants dus au passage de l’air dans des bronches ou bronchioles rétrécies, tandis que les sibilances sont des sifflements expiratoires dus à une sténose des bronchioles.
📌 Le wheezing est un sifflement inspiratoire monophonique, sonore et intense, non modifié par la toux, qui témoigne d’une obstruction trachéale ou bronchique proximale souvent liée à une tumeur.
Les frottements pleuraux sont des bruits superficiels et variables témoignant d’une inflammation pleurale sans épanchement entre les feuillets pleuraux.
Le syndrome de condensation pulmonaire associe une augmentation des vibrations vocales, une matité franche, nette, homogène et bien délimitée, ainsi qu’un souffle tubaire inspiratoire et des râles crépitants.
La radiographie d’une condensation pulmonaire montre habituellement une opacité dense, homogène et bien limitée, systématisée à un lobe ou parfois à un ou plusieurs segments, sans signe de rétraction parenchymateuse.
Compléments
Les râles bulleux résultent du passage de l’air dans des bronches encombrées de sécrétions et se rencontrent notamment dans la bronchopneumonie, l’œdème pulmonaire et l’encombrement bronchique.
Les sibilances sont typiques de l’asthme et des bronchiolites aiguë et chronique.
Les frottements pleuraux sont audibles aux deux temps respiratoires, ne sont pas modifiés par la toux et disparaissent en apnée.
Un bronchogramme aérien peut être visible au sein d’une condensation pulmonaire.
Les causes de condensation pulmonaire citées sont : la pneumonie franche lobaire aiguë à germes figurés, l’infarctus de Laennec post-embolique, les condensations pulmonaires rétractiles ou atélectasies
L’atélectasie par obstruction bronchique totale produit une opacité dense, homogène et bien limitée avec rétraction, marquée par un pincement costal, une attraction médiastinale, une ascension et un pincement des scissures et une ascension du diaphragme.
Dans l’atélectasie par obstruction bronchique totale, le bronchogramme aérien est habituellement absent.
Le wheezing siffle à l’inspiration ; les sibilances à l’expiration.
★ À maîtriser
Un épanchement pleural liquidien total entraîne une immobilité et une distension de l’hémithorax, l’abolition des vibrations vocales, une matité de bois intense et un silence respiratoire total.
Dans un épanchement pleural partiel, les vibrations vocales sont abolies à la base et souvent conservées au sommet, avec une matité inférieure délimitée par la ligne de Damoiseau, concave vers le haut et le dedans.
La ponction pleurale est un examen de confirmation ou un traitement évacuateur, réalisé classiquement au point déclive après repérage radiographique et anesthésie locale à la xylocaïne à 1 %.
📌 Le transsudat contient moins de 30 g/l de protéines, un rapport protéines pleurales/protéines plasmatiques inférieur à 0,5 et moins de 1 000 éléments figurés, tandis que l’exsudat contient au moins 30 g/l, un rapport supérieur à 0,5 et au moins 1 000 éléments figurés.
📌 Le transsudat a une LDH inférieure à 200 UI et un rapport LDH pleurale/LDH plasmatique inférieur à 0,6, tandis que l’exsudat a une LDH supérieure à 200 UI et un rapport supérieur à 0,6.
Compléments
Dans un épanchement pleural partiel, l’auscultation est muette à la base, révèle un souffle pleurétique doux, lointain et expiratoire à la limite supérieure, puis est normale au-dessus de l’épanchement.
Un épanchement pleural total apparaît comme une opacité dense et homogène de tout l’hémithorax, avec refoulement des organes voisins, élargissement des espaces intercostaux, horizontalisation des côtes et abaissement de l’hémidiaphragme homolatéral.
Dans un épanchement partiel, l’opacité radiologique forme une courbe de Damoiseau concave vers le haut et le dedans, et le cul-de-sac costo-diaphragmatique est comblé.
Le volume réel du liquide pleural est presque toujours supérieur à celui que laisserait prévoir l’importance de l’image radiologique.
📌 La ponction s’effectue en pleine matité ou deux espaces intercostaux sous la pointe de l’omoplate, en rasant le bord supérieur de la côte inférieure pour éviter de léser le paquet vasculo-nerveux intercostal.
📌 Le transsudat pleural est jaune citrin, transparent et ne coagule pas, tandis que l’exsudat est jaune foncé, translucide ou opalescent et coagule fréquemment.
📌 L’hémothorax traumatique est constitué de sang pur coagulable, contrairement au liquide incoagulable d’une pleurésie hémorragique.
Transsudat pauvre en protéines ; exsudat riche en protéines.
★ À maîtriser
Le début clinique du pneumothorax spontané primitif est brutal, avec une douleur en coup de poignard, déchirante, exacerbée par la respiration et l’effort, située dans la région scapulaire, ou une dyspnée parfois intense, douloureuse et angoissante avec cyanose et sueurs froides.
Le trépied de Gaillard associe un hémithorax dilaté et immobile, l’abolition des vibrations vocales et une sonorité exagérée à la percussion ; l’auscultation montre aussi l’abolition du murmure vésiculaire et un silence respiratoire.
📌 Le pneumothorax à pression négative, avec des pressions pouvant être de −4 à −8 cm d’eau, correspond à une fistule fermée, diminue progressivement et constitue la forme habituelle de bon pronostic.
📌 Le pneumothorax à pression fortement positive et rapidement croissante, avec des pressions pouvant être de +6 à +12 cm d’eau, correspond à un pneumothorax à soupape avec signes cliniques graves.
Compléments
Les causes exclues du pneumothorax spontané primitif sont : un traumatisme thoraco-pulmonaire, un hémothorax spontané, une survenue périopératoire ou sous ventilation mécanique, un foyer de suppuration bactérienne, une pathologie pulmonaire
Un pneumothorax spontané primitif peut s’accompagner d’emphysème sous-cutané ou de pneumomédiastin.
📌 Un pneumothorax associé à un liquide séro-fibrineux est un hydropneumothorax, un liquide purulent un pyopneumothorax et un liquide hémorragique un hémopneumothorax.
Lorsque le pneumothorax s’accompagne d’un épanchement liquidien, une matité basale est surmontée d’un tympanisme qui varie avec la position du malade.
La radiographie du pneumothorax montre un décollement du poumon de la paroi, une hyperclarté de tout ou partie de l’hémithorax et un poumon rétracté au hile ou plaqué contre le médiastin.
Un pneumothorax à soupape peut déplacer le médiastin vers le côté opposé.
Un épanchement liquidien associé au pneumothorax donne une image hydro-aérique avec une opacité basale surmontée d’une clarté séparée par une limite horizontale.
📌 Le pneumothorax à pression nulle ou proche de zéro, entre +2 et −2 cm d’eau, correspond à une fistule ouverte.
★ À maîtriser
Les syndromes médiastinaux peuvent résulter d’une irritation ou d’une compression locale ou de voisinage et leurs signes cliniques, souvent isolés ou frustes, varient selon les structures médiastinales atteintes.
Les signes respiratoires comprennent : une dyspnée inspiratoire continue ou paroxystique progressivement croissante avec wheezing, tirage et cornage, une toux quinteuse, rebelle et tenace, des hémoptysies, une dysphonie par paralysie récurrentielle gauche, un hoquet plus ou moins douloureux
Le syndrome de la veine cave supérieure associe un œdème, une cyanose et une circulation collatérale.
Compléments
Le tableau complet de compression médiastinale est exceptionnel et s’observe souvent à un stade tardif d’une tumeur médiastinale volumineuse.
Les signes digestifs de la compression médiastinale sont une dysphagie avec ou sans sialorrhée intermittente au début et des régurgitations avec toux à la déglutition en cas de fistule œso-aérienne.
Les manifestations douloureuses comprennent : un point de côté, des névralgies intercostales en hémi-ceinture, des névralgies cervico-brachiales, des névralgies phréniques en bretelle avec hoquet, des douleurs médiastinales profondes à irradiation ascendante pseudo-angineuse
Le syndrome de Pierre Marie associe des polyarthralgies, un hippocratisme digital, une cyanose des doigts et une périostose engainante des os longs à la radiographie, décrite comme une image en coulée de bougie.
L’œdème de la veine cave supérieure apparaît progressivement au thorax et au cou, commence par le comblement des creux sus-claviculaires et une localisation palpébrale, puis peut atteindre le visage, le cou, la face antérieure du thorax et la racine des membres supérieurs en pèlerine.
L’œdème de la veine cave supérieure est dur, ne prend pas le godet, respecte le dos, est souvent plus marqué le matin et augmente en position couchée.
La cyanose du syndrome de la veine cave supérieure est constante, parfois fruste au début, et s’accentue à l’effort et à la toux.
La turgescence des veines visibles, notamment jugulaires, linguales, nasales et rétiniennes, s’aggrave à la toux et à l’effort ; l’examen du fond d’œil permet d’observer les veines rétiniennes.
La stase veineuse peut provoquer :
La circulation collatérale est l’élément le plus tardif du syndrome de la veine cave supérieure et peut rester discrète ou devenir très développée sur la base du cou, la racine des membres et la face antérieure du thorax.
La circulation collatérale cave supérieure–cave inférieure s’établit de haut en bas ; si la sténose cave est sous l’abouchement de l’azygos, elle est thoraco-abdominale et emprunte des anastomoses mammaires internes–épigastriques ou mammaires externes–sous-cutanées abdominales.
Le syndrome de Claude-Bernard-Horner résulte d’une compression du ganglion stellaire et associe myosis, énophtalmie et rétrécissement de la fente palpébrale. - Claude – Bernard – Horner
Le syndrome de Pancoast et Tobias associe le syndrome de Claude-Bernard-Horner à des névralgies cervico-brachiales. - Pancost et Tobias
★ À maîtriser
Le syndrome médiastinal antérieur associe des signes respiratoires avec dyspnée, wheezing, tirage et cornage, un syndrome de la veine cave supérieure et des douleurs rétrosternales pseudo-angineuses.
Le syndrome médiastinal moyen associe le syndrome broncho-récurrentiel de Dieulafoy, une paralysie récurrentielle gauche, une dyspnée avec wheezing et des signes de sténose bronchique avec atélectasie du lobe supérieur ou du poumon gauche.
Le syndrome médiastinal postérieur associe des névralgies intercostales, une dysphagie et le syndrome de Pancoast et Tobias dans sa forme postéro-supérieure.
Les affections urinaires peuvent être asymptomatiques, notamment les infections, les calculs, les obstructions et les tumeurs, et l’insuffisance rénale chronique peut rester silencieuse jusqu’à un stade très avancé.
📌 La colique néphrétique est une douleur lombaire intense, de type striction ou colique, irradiant vers l’aine et les organes génitaux, souvent nocturne et accompagnée d’agitation, de dysurie ou de pollakiurie ; elle dure de 10 minutes à quelques heures et peut être soulagée par des anti-inflammatoires, des antispasmodiques ou la morphine.
L’anurie correspond à une diurèse inférieure à 200 ml par 24 heures, tandis que l’oligurie correspond à une émission inférieure à 500 ml par 24 heures ; une diurèse persistante inférieure à 400 ml par 24 heures peut s’accompagner d’azotémie.
Une hématurie peut donner aux urines un aspect rouge, brun ou café, mais sa présence doit être confirmée par un examen microscopique des globules rouges.
Compléments
Une tumeur du médiastin peut être découverte par dépistage systématique en dehors des symptômes décrits.
La nycturie est un besoin d’uriner la nuit, fréquent notamment en cas d’insuffisance cardiaque ou hépatique, de diabète mal contrôlé, de perte du pouvoir de concentration urinaire ou d’obstruction urétrale.
Le passage de gaz dans les urines évoque souvent une fistule entre les voies urinaires et le tube digestif.
Une fièvre peut accompagner une inflammation rénale, une infection ou un cancer du rein, tandis qu’une infection vésicale donne rarement de la fièvre sauf en cas d’obstruction infectée.
★ À maîtriser
Chez l’adulte, les reins normaux ne sont pas palpables ; seuls des reins tuméfiés et une vessie distendue peuvent être palpés.
La recherche d’un gros rein se fait par palpation bimanuelle, le patient en décubitus dorsal, une main sous la région lombaire et l’autre à plat sur l’abdomen, en appuyant à chaque inspiration ; un rein augmenté de volume donne une masse qui s’abaisse à l’inspiration et un contact lombaire.
Les trois points douloureux urinaires sont le point supérieur costo-vertébral, correspondant au rein, au bassinet et à l’extrémité supérieure de l’uretère ; le point moyen abdominal, correspondant à la jonction des portions lombaire et pelvienne de l’uretère ; et le point inférieur, recherché au toucher rectal, explorant la portion terminale de l’uretère.
La rétention urinaire se manifeste à la palpation par un globe vésical lisse, régulier et convexe vers le haut, et à la percussion par une matité à limite supérieure convexe.
L’hématurie détectée par bandelette doit toujours être confirmée par microscopie.
La créatinine renseigne sur la fonction rénale, la clairance de la créatinine l’évalue mieux, et l’urémie a une valeur moindre car elle est fortement influençable.
📌 La formule de Cockcroft et Gault estime le DFG en ml/min par chez l’homme et par cette valeur multipliée par chez la femme ; la diurèse doit être d’au moins 1 ml/minute pour l’évaluation de la clairance.
📌 L’AAB évalue la morphologie rénale et peut détecter une lithiase radio-opaque à base de calcium, mais n’évalue pas la fonction rénale ; l’UIV évalue la morphologie et la fonction, peut révéler des fistules et est limitée par une baisse de la fonction rénale.
Compléments
Les causes de gros rein citées sont :
L’examen physique urinaire comprend l’exploration des bourses, des testicules, des vaginales, des épididymes, des cordons, de la verge et du prépuce ; le toucher rectal chez l’homme recherche une augmentation de volume de la prostate.
La protéinurie est détectable par bandelette, peut être permanente ou intermittente et traduit habituellement une affection rénale, mais peut aussi survenir après un exercice.
La glycosurie est détectable par bandelette et est le plus souvent liée au diabète sucré ; avec une glycémie normale, elle peut révéler un trouble de réabsorption rénale du glucose.
L’uroculture est indiquée en cas d’infection urinaire et le prélèvement doit respecter l’asepsie et l’antisepsie ; le cours mentionne le premier jet, le cathétérisme ou la ponction sus-pubienne pour obtenir des urines non contaminées.
L’échographie rénale fournit des images de la morphologie et de la fonction, est non invasive et peut guider une biopsie rénale.
La cystoscopie explore la vessie et l’urètre avec un endoscope flexible muni d’une source de lumière froide et peut être associée à une biopsie de la muqueuse vésicale.
★ À maîtriser
L’examen neurologique va du général au spécifique, vérifie les principales fonctions et adapte l’exploration détaillée aux plaintes du patient.
L’anamnèse peut suffire au diagnostic de certaines maladies neurologiques sans anomalie à l’examen physique, notamment l’AIT, certaines épilepsies et la migraine.
📌 L’anamnèse renseigne sur la nature de la lésion, tandis que l’examen clinique en précise la localisation.
L’examen des fonctions supérieures évalue :
L’empan teste l’attention et la mémoire immédiate en faisant répéter des chiffres dans l’ordre, puis éventuellement à l’envers, ou épeler un mot court à l’envers.
Pour évaluer la mémoire récente, l’examinateur fait retenir trois objets communs ou une adresse simple, vérifie leur rappel après 2 à 5 minutes, puis propose un indice et, en cas d’échec, un choix de réponses.
📌 L’aphasie correspond à un défaut de formulation ou d’expression lié à une lésion des centres corticaux du langage, tandis que la dysarthrie est un trouble de l’articulation.
Dans l’aphasie sensorielle ou de Wernicke, le patient ne comprend pas les paroles, ne peut pas répéter les mots et ne peut pas écrire sous dictée.
Dans l’aphasie motrice ou de Broca, le langage oral est lent, réduit, laborieux et mal articulé ; l’écriture est généralement également altérée et la compréhension est relativement préservée, mais l’exécution d’ordres complexes peut être perturbée.
Compléments
La conscience et l’intelligence s’évaluent notamment par la capacité à se souvenir, comprendre, parler et répondre, ainsi que par la comparaison du vocabulaire et des connaissances du patient avec son niveau d’éducation et sa culture.
L’orientation est évaluée par des questions sur l’entourage, l’espace et le temps, notamment la date, l’heure, le mois et l’année ; si le patient ne nomme pas le lieu, on peut lui demander d’en identifier le type, par exemple un hôpital ou un domicile.
Immédiate, récente, ancienne : secondes, jours, années
★ À maîtriser
L’examen somatosensitif explore :
La proprioception s’évalue les yeux fermés en demandant au patient d’indiquer le sens d’un mouvement passif ou la position d’un segment, d’abord au gros orteil puis aux doigts.
Les phénomènes sensitifs positifs traduisent une activité intense des voies sensitives et peuvent exister sans déficit objectivé, tandis que les phénomènes négatifs résultent d’une perte sensitive et s’accompagnent d’anomalies à l’examen clinique.
La paralysie correspond à une atteinte sévère de la contraction musculaire, tandis que la parésie désigne une atteinte discrète se manifestant par une faiblesse ou une gêne du mouvement.
Une lésion du neurone moteur central provoque une paralysie du côté opposé, avec signe de Babinski et sans atrophie musculaire, tandis qu’une lésion périphérique provoque une paralysie flasque du côté de la lésion, sans signe de Babinski, avec amyotrophie précoce et importante.
Une lésion centrale peut exagérer les réflexes ostéotendineux par suppression de l’inhibition centrale, tandis qu’une lésion périphérique peut les abolir par interruption de la voie réceptrice ou motrice.
La réponse normale au réflexe cutané plantaire est la flexion des orteils, tandis que le signe de Babinski correspond à l’extension lente du gros orteil, parfois accompagnée d’un éventail des autres orteils et d’une triple flexion.
Compléments
La sensibilité douloureuse s’évalue avec une aiguille en demandant au patient de distinguer la piqûre désagréable d’une simple pression ou d’un toucher.
La sensibilité thermique s’évalue en appliquant alternativement sur différentes parties du corps un tube d’eau chaude et un tube contenant de la glace fondante.
La sensibilité vibratoire s’explore avec un diapason, de préférence à 128 Hz, appliqué sur des reliefs osseux, et le patient doit percevoir les vibrations.
Une atteinte bilatérale à prédominance proximale évoque une myopathie, tandis qu’une atteinte bilatérale à prédominance distale évoque une polyneuropathie.
📌 Dans l’akinésie, la force musculaire est respectée malgré la difficulté à modifier un geste ou à effectuer rapidement des mouvements habituels, contrairement à la paralysie liée aux voies corticospinales.
Les mouvements extrapyramidaux anormaux comprennent : l’athétose, faite de mouvements lents et ondulatoires, la chorée, faite de mouvements rapides et saccadés, la dystonie avec postures anormales fixes, les myoclonies brèves et imprévisibles, les tics stéréotypés et répétitifs
L’examen des réflexes ostéotendineux consiste à percuter un tendon musculaire ou le périoste près de son insertion et la réponse attendue est la contraction du muscle correspondant.
Lésion centrale : ROT exagérés ; lésion périphérique : ROT abolis
★ À maîtriser
Les épreuves de coordination comprennent : le doigt-nez, le talon-genou, les mouvements alternatifs de pronation-supination
Dans le syndrome cérébelleux, la station debout est instable avec jambes écartées et oscillations, que l’occlusion des yeux n’exagère pas ou peu, et la marche est ébrieuse, pieds écartés, oscillante et titubante.
Les troubles de coordination segmentaire comprennent :
Le trépied méningitique associe une céphalée diffuse et permanente aggravée par le bruit, la lumière et les mouvements, des vomissements en fusée provoqués par un changement de position et une constipation opiniâtre sans météorisme.
La raideur méningée de la nuque se recherche en fléchissant lentement la tête, ce qui révèle une résistance permanente et douloureuse pouvant entraîner une triple flexion des membres inférieurs, signe de Brudzinski.
Le signe de Kernig est positif si la position assise est impossible sans flexion des membres inférieurs ou si les membres inférieurs complètement étendus ne peuvent être relevés à angle droit sur le tronc.
Compléments
L’examen de la station et de la marche évalue : l’observation de face, de dos et de profil, le lever rapide d’une chaise, la marche lente puis rapide et le demi-tour, la marche sur les talons puis sur les pointes, la marche en tandem, l’équilibre pieds joints les yeux ouverts puis fermés
Le syndrome cérébelleux peut entraîner une parole ralentie, explosive et scandée ainsi qu’un nystagmus constitué de secousses latérales du globe oculaire.
Les contractures méningées visibles peuvent associer :
Les autres signes méningés comprennent : une dissociation du pouls et de la température, des troubles respiratoires, une hyperesthésie cutanée, des convulsions, des troubles de conscience
★ À maîtriser
L’anosmie est la perte complète de la sensibilité olfactive, tandis que l’hyposmie en est la diminution.
L’amblyopie correspond à une baisse de l’acuité visuelle sans altération organique de l’œil, tandis que l’amaurose est une perte totale de l’acuité visuelle due à des lésions du nerf optique ou des centres sans atteinte de l’œil.
L’hémianopsie est la perte ou l’amputation d’un champ visuel, tandis que la quadranopsie est la perte d’un quadrant du champ visuel.
Le nerf III mobilise le globe oculaire vers le haut et en dedans, le nerf IV oriente l’axe de vision vers le bas et en dedans, et le nerf VI entraîne la rotation du globe vers l’extérieur ; les nerfs III et VI sont antagonistes pour le mouvement horizontal du globe.
📌 La paralysie faciale centrale est partielle et touche une partie du visage, tandis que la paralysie faciale périphérique est totale et atteint toute l’hémiface.
Le nerf auditif possède une racine cochléaire pour l’audition et une racine vestibulaire pour l’équilibration.
Le syndrome vestibulaire peut associer vertiges, nausées, vomissements, acouphènes ou baisse de l’audition, nystagmus, déviation de la marche et déviation latéralisée au signe de Romberg ou au signe des index.
Compléments
L’examen olfactif présente, yeux fermés, des substances familières volatiles et non irritantes à chaque narine séparément, l’autre étant bouchée, puis vérifie l’identification des odeurs.
La confrontation directe du champ visuel se fait en demandant au patient de fixer le nez de l’examinateur, qui déplace symétriquement ses doigts de l’extérieur vers l’intérieur ; le patient doit percevoir leur arrivée simultanée des deux côtés.
Une lésion du chiasma optique entraîne une hémianopsie bitemporale, tandis qu’une lésion de la bandelette optique droite entraîne une hémianopsie latérale homonyme.
Une atteinte du nerf III peut provoquer :
Une atteinte du nerf IV provoque souvent une diplopie verticale accentuée lors du regard vers le bas et le côté sain, avec une difficulté particulière à descendre les escaliers.
L’examen du trijumeau évalue la sensibilité de la face au coton, au chaud, au froid et à la piqûre, et sa motricité par la mobilisation de la mâchoire ; sa pathologie majeure est la névralgie du trijumeau, ou maladie de Trousseau.
La paralysie faciale périphérique peut empêcher la fermeture de l’œil du côté atteint ; lors de la tentative de fermeture, le globe oculaire se porte en haut et en dehors, constituant le signe de Charles Bell.
Le nerf facial est mixte : le VII est moteur et le VII bis, ou intermédiaire de Wrisberg, est sensoriel ; l’examen moteur demande notamment de froncer le front, fermer et ouvrir les yeux contre résistance, montrer les dents, souffler, siffler et sourire.
L’examen auditif associe l’inspection du conduit auditif externe et l’évaluation au diapason de la conduction osseuse par le test de Weber et de la conduction aérienne par le test de Rinné.
★ À maîtriser
L’examen du liquide cérébrospinal mesure notamment sa pression, normalement de 50 à 180 mmH₂O, son aspect macroscopique, les cellules et microorganismes, les protéines, le glucose, les électrolytes, ainsi que divers paramètres biochimiques, immunologiques et microbiologiques.
Le scanner est indiqué en première intention dans les urgences traumatiques ou vasculaires où la distinction entre hémorragie et infarctus ou une décision chirurgicale immédiate est importante ; il est aussi indiqué pour les lésions osseuses et les calcifications cérébrales.
L’IRM a remplacé la TDM comme méthode de choix pour l’imagerie du cerveau et de la moelle et sert notamment à dépister les métastases, les maladies démyélinisantes, les lésions vasculaires de la fosse postérieure, les lésions médullaires intrinsèques, les malformations artérioveineuses, les anévrismes et les anomalies congénitales du système nerveux central.
Compléments
La radiographie sans préparation du rachis étudie la trame osseuse, les disques intervertébraux et l’alignement des vertèbres, tandis que les examens avec produit de contraste visualisent les rapports entre moelle, méninges, racines nerveuses et canal rachidien.
La radiographie simple du crâne peut montrer :
L’angiographie cérébrale détecte les malformations vasculaires et les tumeurs intracrâniennes, l’encéphalographie gazeuse visualise les citernes et les ventricules, et la ventriculographie montre les ventricules et les voies d’écoulement du liquide cérébrospinal.
L’EEG peut être indiqué dans l’épilepsie, le coma et certaines maladies neurologiques ; il peut montrer un ralentissement parallèle à la baisse de vigilance dans le coma et des anomalies caractéristiques dans certaines maladies citées, comme la maladie de Creutzfeldt-Jakob ou l’encéphalite herpétique.
L’EMG caractérise les maladies de l’unité motrice par des tracés neurogènes ou myogènes ; un tracé neurogène peut localiser la lésion à la corne antérieure ou à différents sites le long des axones, de la racine nerveuse aux arborisations terminales.
| Pression | Fistule | Évolution et gravité |
|---|---|---|
| Négative (−4 à −8 cm d’eau) | Fermée | Diminue progressivement ; forme habituelle favorable |
| Fortement positive (+6 à +12 cm d’eau) | À soupape | Augmente rapidement ; signes graves |
| Nulle ou proche de zéro (+2 à −2 cm d’eau) | Ouverte | Correspond à une fistule ouverte |
| Critère | Transsudat | Exsudat |
|---|---|---|
| Aspect | Jaune citrin, transparent, ne coagule pas | Jaune foncé, translucide ou opalescent, coagule fréquemment |
| Protéines | < 30 g/l ; rapport plèvre/plasma < 0,5 | ≥ 30 g/l ; rapport plèvre/plasma > 0,5 |
| Éléments figurés | < 1 000 | ≥ 1 000 |
| LDH | < 200 UI ; rapport plèvre/plasma < 0,6 | > 200 UI ; rapport plèvre/plasma > 0,6 |
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