Fiche de révision : Testing de la vision de près

📋 Plan du Cours

1. Bases physiologiques de l’accommodation
2. Conditions du bilan de près
3. LAG et positionnement accommodatif
4. Mesure et interprétation du LAG
5. Amplitude accommodative et PPA
6. Méthodes de mesure de l’amplitude
7. Accommodations relatives
8. Flexibilité accommodative
9. Vieillissement oculaire
10. Examen du presbyte et addition

📖 1. Bases physiologiques de l’accommodation

🔑 Notions clés & Définitions

• Accommodation tonique : État accommodatif de repos en l’absence de stimulus visuel, d’environ 0,75 à 1,00 D.

★ À maîtriser

• L’étude de la vision de près est indissociable de celle de la vision binoculaire en raison de la relation entre accommodation et convergence.

• En vision de près, la contraction du muscle ciliaire relâche la zonule de Zinn, permettant au cristallin d’augmenter sa courbure et sa puissance réfractive ; la désaccommodation inverse ce mécanisme.

📌 Le parasympathique déclenche une réponse accommodative forte et rapide, tandis que le sympathique inhibe l’accommodation et facilite son relâchement plus lentement.

• L’accommodation réflexe, déclenchée par le flou, est la composante accommodative la plus importante et reste inférieure à 2,00 D pour un objet placé à 40 cm.

Compléments

• Le flou rétinien est le stimulus le plus important de l’accommodation, tandis que la disparité rétinienne et la proximité contribuent également à la déclencher.

• Le temps de latence accommodative lors d’un changement de distance de focalisation est d’environ 250 à 300 millisecondes.

• L’accommodation proximale représente 4 à 10 % de la réponse accommodative et diminue pour les stimuli situés à plus de 3 mètres.

💡 Astuce mémo

Parasympathique déclenche, sympathique freine

📖 2. Conditions du bilan de près

★ À maîtriser

• L’examen de près utilise une cible correspondant à 80 % de l’acuité visuelle maximale monoculaire du moins bon œil, à une distance de 40 cm (plage Harmon : 35 à 45 cm).

• La compensation portée est le subjectif binoculaire sur réfracteur, mais le LAG MEM, le PPA, le rock accommodatif, les fixations sautées et l’essai d’addition se font avec la lunette d’essai.

Compléments

• L’éclairage de près est utilisé pendant les tests, sauf pour le duochrome et la croix de Jackson.

• Les tests de vision de près comprennent :

  • l’acuité visuelle
  • le LAG
  • le PPA
  • l’ARN/ARP
  • le rock accommodatif
  • les examens binoculaires de près

📖 3. LAG et positionnement accommodatif

🔑 Notions clés & Définitions

• LAG : Retard accommodatif dans lequel l’accommodation réelle est inférieure à l’accommodation théorique nécessaire.
• LEAD : Avancée accommodative dans laquelle l’accommodation réelle est supérieure à l’accommodation théorique nécessaire.

★ À maîtriser

• À 40 cm, l’accommodation théorique requise est de 2,50 D ; une accommodation réelle de 2,00 D correspond donc à un LAG.

• La norme du LAG est de +0,50 ± 0,25 D, avec une différence entre les yeux inférieure ou égale à 0,25 D.

Compléments

• À 5 m, le document indique une accommodation théorique nulle et un LEAD d’environ 0,37 à 0,50 D.

💡 Astuce mémo

LAG : accommodation réelle inférieure à la demande ; LEAD : supérieure

📖 4. Mesure et interprétation du LAG

★ À maîtriser

• L’accommodation réelle se déduit en soustrayant le LAG de l’accommodation théorique, tandis qu’un LEAD s’ajoute à l’accommodation théorique.

Compléments

• Un LAG supérieur à la norme peut orienter vers une hypermétropie latente, une myopie accommodative ou une insuffisance accommodative.

• Un LAG inférieur à la norme ou un LEAD peut être associé à un excès accommodatif ou à un spasme accommodatif.

• Une différence de LAG entre les yeux supérieure à 0,25 D peut être liée à un déséquilibre bioculaire, une forte anisométropie ou une cause organique.

• Une cible plus proche ou une luminance plus faible augmente le LAG ou diminue le LEAD.

• Une augmentation du contraste stabilise et rend plus précise la mesure du LAG, tandis que de petites optotypes diminuent le LAG et le LEAD.

• Après une heure d’activité continue en vision de près, l’accommodation augmente de 0,3 à 0,4 D, ce qui diminue le LAG ou augmente le LEAD.

• Le LAG subjectif au duochrome se mesure d’abord en monoculaire par égalisation rouge-vert, puis en binoculaire après retrait du dissociateur ; le LAG correspond à la différence entre le subjectif binoculaire et la valeur d’égalité binoculaire.

• La croix de Jackson avec cylindre croisé fusionné mesure le LAG à partir de l’égalisation des traits horizontaux et verticaux, d’abord dissociée puis binoculaire.

📖 5. Amplitude accommodative et PPA

🔑 Notions clés & Définitions

• Amplitude accommodative : Réserve accommodative ou accommodation maximale, mesurée en monoculaire.

★ À maîtriser

• L’amplitude accommodative diminue d’environ 0,3 D par an entre 5 et 52 ans, passant de plus de 13,00 D à 10 ans à une valeur nulle vers 52 ans.

📐 Formule - La formule de Hofstetter donne $A_{\max}=25-0{,}4\times âge$, $A_{moy}=18{,}5-0{,}3\times âge$ et $A_{min}=15-0{,}25\times âge$.

Compléments

• L’amplitude résiduelle d’environ 1,00 D observée cliniquement vers 52 ans reflète la profondeur de champ.

• La mesure de l’amplitude accommodative aide à vérifier une vision de loin trop concave ou une insuffisance accommodative et à dépister des atteintes du corps ciliaire, un glaucome ou une parésie ou paralysie accommodative.

📖 6. Méthodes de mesure de l’amplitude

🔑 Notions clés & Définitions

• PPA : Mesure subjective de l’amplitude accommodative en rapprochant une cible jusqu’au premier flou constant.

★ À maîtriser

• Les normes du PPA sont une différence OD-OG inférieure ou égale à 0,25 D, une valeur binoculaire supérieure à la valeur monoculaire d’au moins 0,50 D et une valeur monoculaire au moins égale au minimum attendu pour l’âge.

• La méthode de Sheard recherche l’accommodation maximale en monoculaire en interposant des verres convexes au réfracteur, puis en faisant défiler des verres concaves jusqu’au premier flou constant.

Compléments

• Pour le PPA, on mesure trois fois chaque œil en monoculaire, puis en binoculaire, en rapprochant la cible jusqu’au premier flou constant et en exprimant les résultats en dioptries.

📐 Formule - À 40 cm, si le test reste net, la méthode de Sheard calcule $A_{max}=2{,}50+\text{addition convexe}$ ; si le test est flou, elle calcule $A_{max}=2{,}50-\text{addition concave}$.

📌 Le PPA tend à surestimer l’amplitude par l’accommodation proximale, l’augmentation de la taille angulaire et la profondeur de champ, tandis que la méthode de Sheard réduit la taille de l’image rétinienne avec les verres convexes.

💡 Astuce mémo

PPA rapproche la cible ; Sheard ajoute des verres convexes

📖 7. Accommodations relatives

🔑 Notions clés & Définitions

• ARN : Capacité de désaccommoder avec des verres convexes en maintenant la vergence fixe et la fusion.
• ARP : Capacité d’accommoder avec des verres concaves en maintenant la vergence fixe et la fusion.

★ À maîtriser

• Les normes indiquées sont ARN de +1,75 à +2,00 D et ARP de −2,25 à −2,50 D.

Compléments

• L’ARN est en relation avec les réserves fusionnelles positives, tandis que l’ARP est en relation avec les réserves fusionnelles négatives.

• L’ARN se mesure en faisant défiler binoculairement des verres convexes jusqu’au flou constant ou à la diplopie, puis l’ARP se mesure en faisant défiler des verres concaves.

• Une ARN inférieure à +1,75 D peut être associée à un excès accommodatif, une inertie accommodative, un spasme accommodatif ou de faibles réserves fusionnelles positives.

• Une ARP inférieure à −2,25 D peut orienter vers une insuffisance accommodative, une inertie ou une fatigue accommodative, ou de faibles réserves fusionnelles négatives.

💡 Astuce mémo

ARN désaccommode avec des convexes ; ARP accommode avec des concaves

📖 8. Flexibilité accommodative

🔑 Notions clés & Définitions

• Flexibilité accommodative : Capacité à faire varier rapidement et brutalement l’accommodation.

★ À maîtriser

• Le rock accommodatif se réalise à 40 cm, à vergence constante, avec des variations sphériques en binoculaire puis éventuellement en monoculaire.

• La moyenne de flexibilité accommodative est de 12 cycles par minute en binoculaire et de 14 cycles par minute en monoculaire.

Compléments

• Le rock accommodatif utilise une face binoculaire de +2,00/−2,00 D et mesure le nombre de cycles complets en une minute.

📌 Le rock accommodatif impose des variations de 4 D et peut être hors norme même lorsque l’ARN et l’ARP sont dans les normes.

• Les facteurs qui influencent les flexibilités accommodatives sont :
  • la concentration
  • la coopération
  • la compréhension du test
  • la neutralisation
  • la fatigue
  • un problème accommodatif ou binoculaire
  • les pathologies
  • les traitements

📖 9. Vieillissement oculaire

★ À maîtriser

• Les causes proposées de la presbytie sont : la perte d’élasticité de la capsule, la rigidification et l’augmentation de taille du cristallin, les modifications du support vitréen et des attaches zonulaires, la diminution de l’efficacité du muscle ciliaire, la rigidité accrue de la choroïde

Compléments

• Avec l’âge, le cristallin augmente de diamètre équatorial et d’épaisseur, son métabolisme et sa transparence diminuent, et la densité des cônes, des cellules ganglionnaires et des fibres nerveuses du nerf optique baisse.

• Le vieillissement peut entraîner un myosis lié notamment à l’atrophie du dilatateur de l’iris, à une rigidité irienne accrue et à une diminution du tonus sympathique.

• Après 50 ans, l’acuité visuelle diminue, puis baisse de 7 % par an jusqu’à 80 ans selon le tableau du cours.

• La sensibilité aux couleurs diminue dans le bleu avec l’âge, en lien avec la diminution de la sensibilité des cônes et la sclérose du cristallin.

• La réfraction évolue vers une hypermétropie accrue entre 30 et 65 ans, avec une variation indiquée de +1,25 D, puis une myopie peut augmenter après 65 ans en lien avec l’indice cristallinien ou une cataracte.

• L’apparition de la presbytie est généralement plus précoce chez les hypermétropes que chez les myopes et dépend aussi de la température ambiante, de pathologies ou traitements affectant l’accommodation, ainsi que de la morphologie.

💡 Astuce mémo

Rigidification du cristallin → diminution de l’accommodation et presbytie

📖 10. Examen du presbyte et addition

★ À maîtriser

• Chez le presbyte, la distance des tests correspond à la distance de travail, sauf si celle-ci est inférieure à 30 cm, et le rock accommodatif n’est pas utilisable.

• La détermination de l’addition du presbyte utilise au moins deux tests parmi le PPA, le LAG et l’ARN/ARP, et nécessite impérativement un essai d’addition.

• L’estimation d’addition selon l’âge commence à +0,50 D à 40 ans, augmente de 0,25 D tous les deux ans et atteint +2,50 D après 58 ans.

Compléments

• Les plaintes du presbyte comprennent le flou de près, aggravé par une faible lumière ou une journée de travail, des asthénopies et une difficulté croissante à lire à courte distance.

• Les tests du presbyte sont adaptés pour le LAG, l’ARN/ARP, le PPA et la phorie de près ; une addition d’entrée est utilisée si le test est flou au départ.

• Selon la règle de la moitié, l’addition correspond à l’accommodation requise pour la distance de travail moins la moitié de l’amplitude accommodative maximale.

• Pour adapter l’examen binoculaire du presbyte, les phories dissociées, la disparité de fixation et les réserves fusionnelles sont mesurées avec l’addition déterminée au préalable.