Fiche de révision : Thrombose veineuse et embolie pulmonaire

📋 Plan du Cours

1. Mécanismes de la maladie thromboembolique
2. Facteurs de risque et prévention
3. Signes cliniques et probabilité diagnostique
4. Gravité et complications
5. Traitements et surveillance infirmière
6. Applications cliniques

📖 1. Mécanismes de la maladie thromboembolique

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie thromboembolique veineuse : Regroupe la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire, qui correspondent à deux localisations d'une même maladie.

📝 Points essentiels

• La triade de Virchow associe:

  • la stase veineuse
  • la lésion pariétale
  • l'hypercoagulabilité

• La thrombose débute le plus souvent dans les veines profondes du mollet ou de la cuisse, puis le thrombus migre par le cœur droit vers les artères pulmonaires où il provoque une occlusion.

• L'occlusion du lit vasculaire pulmonaire entraîne une hypoxémie puis une surcharge du ventricule droit pouvant provoquer un cœur pulmonaire aigu.

💡 Astuce mémo

SLH : stase, lésion, hypercoagulabilité

📖 2. Facteurs de risque et prévention

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque liés au patient comprennent:

  • l'âge avancé
  • un antécédent de TVP ou d'EP
  • un cancer actif
  • une thrombophilie constitutionnelle
  • l'obésité
  • l'insuffisance veineuse chronique
  • la grossesse ou le post-partum
  • la contraception œstroprogestative

• Les facteurs de risque transitoires comprennent: la chirurgie récente, surtout orthopédique, l'immobilisation, l'alitement prolongé ou le plâtre, un voyage de plus de 6 heures, la grossesse et le post-partum

Compléments

• Les facteurs de risque persistants comprennent:
  • le cancer actif
  • la thrombophilie constitutionnelle
  • un antécédent de TVP ou d'EP non provoquée
  • une maladie inflammatoire chronique

💡 Astuce mémo

Transitoire = réversible ; persistant = durable

📖 3. Signes cliniques et probabilité diagnostique

★ À maîtriser

• Les principaux signes de TVP sont:

  • la douleur du mollet ou de la cuisse
  • l'œdème unilatéral
  • la chaleur locale
  • la rougeur locale

• Les signes d'appel de l'EP comprennent:

  • la dyspnée brutale inexpliquée
  • la douleur thoracique souvent basithoracique
  • la tachycardie
  • la toux parfois hémoptoïque
  • l'anxiété
  • la sensation de mort imminente

• Les éléments du score de Wells pour l'EP sont: signes cliniques de TVP : 3 points, diagnostic alternatif moins probable que l'EP : 3 points, fréquence cardiaque supérieure à 100 par minute : 1,5 point, immobilisation ou chirurgie de moins de 4 semaines : 1,5 point, antécédent de TVP ou d'EP : 1,5 point, hémoptysie : 1 point, cancer actif : 1 point

📌 Un score de Wells inférieur ou égal à 4 indique une EP peu probable, tandis qu'un score supérieur à 4 indique une EP probable et conduit à l'imagerie.

📌 Un taux normal de D-dimères permet d'écarter l'EP lorsque la probabilité clinique est faible à intermédiaire, mais les D-dimères sont peu spécifiques car ils peuvent être élevés lors d'une infection, d'une grossesse, d'un cancer ou après une chirurgie.

• L'écho-doppler veineux confirme la TVP, tandis que l'angioscanner thoracique est l'examen de référence pour confirmer l'EP.

Compléments

• Le signe de Homans correspond à une douleur du mollet lors de la dorsiflexion du pied, mais il est peu sensible et peu spécifique et ne doit pas être utilisé seul.

💡 Astuce mémo

Clinique → score → D-dimères ou imagerie

📖 4. Gravité et complications

★ À maîtriser

• Une obstruction massive du lit vasculaire pulmonaire augmente brutalement la postcharge du ventricule droit, qui se dilate et peut devenir défaillant, entraînant une chute du débit cardiaque gauche.

• Les signes de gravité comprennent:

  • la syncope ou la lipothymie
  • l'hypotension artérielle ou l'état de choc
  • la désaturation marquée en oxygène
  • les signes de cœur pulmonaire aigu
  • l'arrêt cardio-respiratoire

• Devant une suspicion d'EP grave, il faut alerter l'équipe médicale, éviter de mobiliser inutilement le patient, surveiller les paramètres vitaux, préparer une voie veineuse et un bilan, puis débuter immédiatement la réanimation cardio-pulmonaire en cas d'arrêt cardio-respiratoire.

Compléments

• Les complications à distance comprennent: la récidive thromboembolique, la maladie post-thrombotique, l'hypertension pulmonaire post-embolique chronique

💡 Astuce mémo

Obstruction massive → défaillance du ventricule droit → choc

📖 5. Traitements et surveillance infirmière

★ À maîtriser

• Les HBPM, comme l'énoxaparine et la tinzaparine, sont utilisées initialement par injection sous-cutanée et nécessitent une surveillance de la numération plaquettaire et de la fonction rénale.

• Les anticoagulants oraux directs, comme le rivaroxaban et l'apixaban, sont utilisés d'emblée ou en relais et nécessitent la surveillance de l'observance, des signes hémorragiques et de la fonction rénale.

📌 La thrombolyse est réservée à l'EP à haut risque avec choc ou arrêt cardiaque, car elle dissout rapidement le thrombus mais expose à un risque hémorragique important.

• Le rôle infirmier comprend la surveillance des signes de gravité, de l'efficacité et de la tolérance du traitement, l'éducation à l'observance et aux signes d'alerte, la prévention par le lever précoce et la contention, ainsi que l'alerte médicale en cas de complication.

Compléments

• Les AVK, comme la warfarine et la fluindione, peuvent être utilisés au long cours et nécessitent un INR régulier ainsi qu'une éducation alimentaire et médicamenteuse.

• Un filtre cave est placé dans la veine cave inférieure pour prévenir la migration d'un thrombus lorsque les anticoagulants sont formellement contre-indiqués.

💡 Astuce mémo

Anticoaguler prévient l'extension ; thrombolyser dissout rapidement mais saigne davantage

📖 6. Applications cliniques

★ À maîtriser

• Chez une patiente présentant une pression artérielle de 78/50 mmHg, une fréquence cardiaque de 130 par minute, une SpO2 de 84 % sous oxygène et des marbrures, les signes indiquent une EP grave avec choc nécessitant une prise en charge immédiate et pouvant conduire à une thrombolyse.

Compléments

• Chez une patiente de 29 ans, cinq jours après une césarienne, présentant une douleur, un œdème, une chaleur et une rougeur du mollet, la grossesse ou le post-partum et la chirurgie récente sont des facteurs de risque de MTEV et les signes orientent vers une TVP.

• Chez un patient de 66 ans opéré d'une prothèse de hanche depuis 8 jours, une dyspnée brutale, une douleur thoracique, une fréquence cardiaque de 112 par minute et une SpO2 de 91 % orientent vers une EP sans signe de choc.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison TVP et EP