Fiche de révision : Prise en charge de la douleur

📋 Plan du Cours

1. Généralités sur la douleur
2. Composantes et mécanismes douloureux
3. Évolution et facteurs influençant
4. Principes de l’évaluation
5. Échelles d’auto-évaluation
6. Échelles multidimensionnelles et spécifiques
7. Hétéro-évaluation pédiatrique
8. Hétéro-évaluation adulte et âgée
9. Démarche d’équipe et transmissions
10. Antalgiques et paliers thérapeutiques
11. Surveillance des opioïdes
12. Traitements des douleurs neuropathiques
13. Prévention des douleurs induites
14. MEOPA et anesthésie locale
15. Approches non médicamenteuses
16. Neurostimulation et stimulation médullaire
17. Alliance thérapeutique et pluridisciplinarité

📖 1. Généralités sur la douleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur : IASP, 2020 — Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou ressemblant à celle qui lui est associée.

📝 Points essentiels

📌 La douleur doit être recherchée, traitée ou prévenue systématiquement, sans attendre la plainte du patient, et considérée comme un symptôme à part entière.

📌 Les douleurs provoquées sont intentionnellement causées par le soignant à visée diagnostique, les douleurs iatrogènes sont causées involontairement par les traitements et les douleurs induites sont prévisibles, brèves et liées aux soins, mobilisations ou examens.

📖 2. Composantes et mécanismes douloureux

🔑 Notions clés & Définitions

• Composantes de la douleur : Ensemble de composantes sensorielle, émotionnelle, cognitive et comportementale correspondant respectivement à ce que le patient ressent physiquement, ressent moralement, pense et exprime.
• Douleur neuropathique : La douleur neuropathique est secondaire à une lésion du système nerveux périphérique ou central et se manifeste notamment par des décharges électriques, des fourmillements, des engourdissements ou des brûlures.
• Douleur nociplastique : La douleur nociplastique résulte d’une altération de la nociception avec dysfonctionnement des mécanismes de régulation, sans preuve claire de lésion tissulaire ou du système somatosensoriel.

📝 Points essentiels

📌 Les fibres Aα et Aβ, de gros diamètre et très myélinisées, conduisent rapidement les messages du toucher, tandis que les fibres Aδ et C, de petit diamètre et peu ou pas myélinisées, conduisent lentement les messages douloureux.

💡 Astuce mémo

Nociceptive : tissu lésé ; neuropathique : nerf lésé ; nociplastique : nociception altérée.

📖 3. Évolution et facteurs influençant

📝 Points essentiels

📌 La douleur aiguë, inférieure à 3 mois, est généralement transitoire, utile et protectrice, tandis que la douleur chronique, supérieure à 3 à 6 mois, devient un syndrome douloureux permanent, inutile et potentiellement destructeur.

• Le cercle vicieux de la douleur associe douleur, anxiété, angoisse et dépression, qui entretiennent à leur tour l’expérience douloureuse.

💡 Astuce mémo

Aiguë : alarme transitoire ; chronique : syndrome durable avec retentissement.

📖 4. Principes de l’évaluation

📝 Points essentiels

📌 L’évaluation de la douleur doit être systématique, tracée et porter sur son intensité, ses caractéristiques, sa localisation, ses facteurs d’aggravation ou de soulagement et son retentissement sur la qualité de vie.

• 🔄 La démarche d’évaluation suit plusieurs étapes:
  1. Identifier le patient douloureux et croire sa plainte
  2. Rechercher la cause, le mécanisme, l’intensité et le retentissement
  3. Administrer un traitement adapté
  4. Contrôler son efficacité
  5. Prévenir ses effets secondaires

💡 Astuce mémo

Identifier → caractériser → traiter → réévaluer.

📖 5. Échelles d’auto-évaluation

📝 Points essentiels

• Les principales échelles d’auto-évaluation sont:
  • EVA
  • EN
  • EVS
  • échelle des visages
  • échelle des jetons

📌 Pour l’EVA et l’EN, un score supérieur ou égal à 4 sur 10 constitue un seuil d’intervention antalgique, tandis que le seuil de l’EVS est supérieur ou égal à 2 sur 4.

💡 Astuce mémo

EVA, EN, EVS : trois façons de chiffrer la douleur.

📖 6. Échelles multidimensionnelles et spécifiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Allodynie : Sensation anormale et désagréable, spontanée ou provoquée par une stimulation normalement non douloureuse, comme une caresse.

📝 Points essentiels

• Le QDSA utilise des qualificatifs douloureux qui orientent vers le mécanisme nociceptif, neuropathique ou mixte et permettent d’adapter la prescription antalgique.

📌 Le DN4 permet de poser le diagnostic de douleur neuropathique lorsque le score est supérieur ou égal à 4 sur 10.

📖 7. Hétéro-évaluation pédiatrique

★ À maîtriser

📌 Chez l’enfant de 0 à 7 ans aux urgences, l’EVENDOL est recommandée et un score supérieur à 4 sur 15 indique un traitement antalgique.

📌 L’échelle FLACC évalue la face, les jambes, l’activité, les pleurs et la consolabilité chez l’enfant de 2 mois à 7 ans, avec un score total de 0 à 10.

Compléments

📌 Chez l’enfant, l’évaluation comportementale doit être associée à l’auto-évaluation dès que celle-ci devient possible.

📖 8. Hétéro-évaluation adulte et âgée

📝 Points essentiels

📌 Chez la personne âgée, un score ALGOPLUS supérieur ou égal à 2 sur 5 indique une prise en charge antalgique.

📌 La BPS évalue l’expression du visage, le tonus des membres supérieurs et l’adaptation au respirateur, et un score supérieur ou égal à 4 indique un traitement antalgique.

📖 9. Démarche d’équipe et transmissions

📝 Points essentiels

📌 Lorsque l’auto-évaluation est difficile, l’hétéro-évaluation doit être utilisée, mais l’auto-évaluation reste prioritaire dès qu’elle est possible.

• Les transmissions de la douleur doivent préciser le type, l’intensité, la localisation et la temporalité, puis rapporter les actions réalisées et les résultats après réévaluation.

💡 Astuce mémo

Données → actions → résultats dans la transmission DAR.

📖 10. Antalgiques et paliers thérapeutiques

★ À maîtriser

📌 La classification OMS distingue le palier I des non-opioïdes pour les douleurs faibles, le palier II des opioïdes faibles pour les douleurs modérées et le palier III des opioïdes forts pour les douleurs très sévères.

📌 Pour les douleurs sévères, les opioïdes à libération prolongée constituent le traitement de fond, tandis que les formes à libération immédiate traitent les accès douloureux paroxystiques et les douleurs provoquées.

Compléments

• Le palier I comprend notamment le paracétamol, l’aspirine et les AINS, le palier II comprend notamment la codéine et le tramadol, et le palier III comprend notamment la morphine, l’oxycodone, le fentanyl et la méthadone.

💡 Astuce mémo

Palier I non-opioïde → palier II opioïde faible → palier III opioïde fort.

📖 11. Surveillance des opioïdes

📝 Points essentiels

📌 La constipation liée aux opioïdes est l’effet indésirable le plus fréquent et doit être prévenue systématiquement quelle que soit la dose.

📌 En cas de dépression respiratoire avec une fréquence respiratoire inférieure à 10 par minute, il faut stimuler le patient, diminuer les morphiniques et administrer de la naloxone.

💡 Astuce mémo

Opioïde → constipation, sédation ou dépression respiratoire → surveillance et adaptation.

📖 12. Traitements des douleurs neuropathiques

★ À maîtriser

📌 Les antidépresseurs agissent surtout sur la composante continue à type de brûlures, tandis que les antiépileptiques agissent surtout sur la composante fulgurante faite de décharges électriques, fourmillements et picotements.

Compléments

• Le patch de lidocaïne Versatis est indiqué dans les douleurs neuropathiques post-zostériennes, s’applique 12 heures par jour et est limité à trois compresses simultanées.

💡 Astuce mémo

Antidépresseurs : brûlures continues ; antiépileptiques : décharges et fourmillements.

📖 13. Prévention des douleurs induites

📝 Points essentiels

• 🔄 La prévention d’un soin douloureux comprend:
  1. Identifier les soins douloureux
  2. Organiser et planifier les soins
  3. Choisir un matériel adapté
  4. Solliciter une prescription antalgique
  5. Évaluer systématiquement la douleur

💡 Astuce mémo

Prévenir → préparer → accompagner → évaluer après le soin.

📖 14. MEOPA et anesthésie locale

★ À maîtriser

• Le MEOPA est un mélange équimolaire composé de $50\%$ d’oxygène et de $50\%$ de protoxyde d’azote.

📌 Le MEOPA est administré pendant au moins 3 minutes pour l’induction, avec une surveillance clinique et un maintien du contact verbal.

Compléments

• L’EMLA est une crème ou un patch de lidocaïne et prilocaïne dont le délai d’action est de 1 heure à 1 heure 30 et la durée d’action de 2 heures.

📖 15. Approches non médicamenteuses

🔑 Notions clés & Définitions

• TENS : Méthode antalgique qui administre un courant électrique de très faible intensité par voie transcutanée au moyen d’électrodes.

★ À maîtriser

📌 La thermothérapie provoque une vasodilatation et une décontraction musculaire, tandis que la cryothérapie provoque une vasoconstriction, diminue l’œdème et exerce un effet anti-inflammatoire.

Compléments

• La balnéothérapie utilise une eau chaude à 35-36 °C et permet une mobilisation indolore grâce à ses effets décontractant et antalgique.

📖 16. Neurostimulation et stimulation médullaire

📝 Points essentiels

• Le TENS utilise une fréquence élevée de 80 à 100 hertz pour le Gate Control et une fréquence basse de 2 hertz pour stimuler la libération d’endorphines.

• La stimulation médullaire est une technique chirurgicale indiquée dans certaines douleurs neuropathiques chroniques rebelles lorsque les traitements de première intention ont échoué.

• L’implantation définitive d’un stimulateur médullaire est décidée après une phase test lorsque le soulagement atteint au moins 50 % et que la zone douloureuse est couverte à 80 %.

💡 Astuce mémo

TENS transcutané et réversible ; stimulation médullaire implantée pour douleurs neuropathiques rebelles.

📖 17. Alliance thérapeutique et pluridisciplinarité

📝 Points essentiels

• Les professionnels pouvant participer à la prise en charge sont:
  • médecins
  • infirmiers
  • aides-soignants
  • psychologues
  • kinésithérapeutes
  • assistants sociaux

📌 L’alliance thérapeutique repose sur le respect de la subjectivité du patient, sa participation active, la réévaluation de la douleur et une relation de confiance.

📊 Tableaux de synthèse

Types de douleur et mécanismes

Principales échelles de douleur