Fiche de révision : Traitements digestifs et antiémétiques

📋 Plan du Cours

1. Constipation et laxatifs
2. Diarrhée et antidiarrhéiques
3. Spasmes et antispasmodiques
4. Ulcère peptique et traitements
5. Inhibiteurs de la pompe à protons
6. Cytoprotecteurs et antiacides
7. Stratégies thérapeutiques de l’ulcère
8. Reflux gastro-œsophagien
9. Antiémétiques et leurs indications

📖 1. Constipation et laxatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Constipation : La constipation est définie par moins de 3 selles par semaine.
• Naloxégol : Antagoniste des récepteurs μ-opioïdes périphériques qui traite la constipation induite par les opioïdes sans altérer leurs effets antalgiques.

★ À maîtriser

• Les mesures hygiéno-diététiques sont la première intention dans la prise en charge de la constipation.

• Les laxatifs de lest, comme le psyllium, hydratent les selles en attirant l’eau, augmentent leur volume et stimulent le péristaltisme; ils les ramollissent également.

• Le macrogol est un laxatif osmotique de première intention; les laxatifs osmotiques diminuent la réabsorption d’eau et hydratent les selles.

• La prise en charge hygiéno-diététique de la constipation recommande une activité physique, 2 L de boisson par jour, une alimentation suffisante et 15 à 20 g de fibres par jour.

Compléments

• Les causes générales comprennent : l’âge avancé, la diminution des apports hydriques et alimentaires, l’inactivité ou l’immobilisation, le manque d’intimité ou d’accès aux toilettes, la dépression

📌 Les laxatifs de lest doivent être pris avec 2 grands verres d’eau en raison du risque de ballonnement et d’obstruction intestinale par compaction.

• Les contre-indications des laxatifs de lest sont :
  • la constipation due aux opiacés
  • le syndrome occlusif
  • l’atonie colique
  • une affection sténosante

📌 Les sels de magnésium sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale, car ils sont absorbés à 20 %.

• L’huile de paraffine enrobe les selles et facilite leur évacuation, mais peut provoquer un suintement anal ou une pneumopathie par inhalation en cas de fausse route.

📌 La prise d’huile de paraffine doit être éloignée des autres médicaments et avoir lieu au moins 2 heures avant le coucher; un usage prolongé diminue l’absorption des vitamines A, D, E et K.

• Les laxatifs stimulants, comme le bisacodyl et les glucosides anthraquinoniques, stimulent localement le plexus myentérique et augmentent la motilité ainsi que les sécrétions intestinales.

• Les laxatifs stimulants peuvent entraîner une hypokaliémie et des spasmes; leur usage dépendant peut provoquer une colopathie chronique appelée maladie des laxatifs.

📌 Le naloxégol est indiqué lorsque la réponse à un traitement laxatif optimisé est insuffisante.

• Les suppositoires d’EDUCTYL provoquent une effervescence qui dilate le rectum et déclenche le réflexe de défécation, tandis que MICROLAX et les suppositoires glycérinés ont un effet osmotique local.

📖 2. Diarrhée et antidiarrhéiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Diarrhée : La diarrhée est définie par plus de 3 selles par jour.

★ À maîtriser

• Le lopéramide est un agoniste des récepteurs μ et δ aux opiacés du système nerveux entérique; il diminue la motilité et les sécrétions intestinales et augmente le tonus du sphincter anal.

📌 Le lopéramide est contre-indiqué en cas de diarrhée liée aux antibiotiques, de diarrhée fébrile ou sanglante, chez l’enfant de moins de 2 ans pour la solution et de moins de 8 ans pour les gélules, ainsi qu’au premier trimestre de grossesse.

• Le racécadotril inhibe l’enképhalinase, l’enzyme qui dégrade les enképhalines endogènes, et diminue ainsi les sécrétions intestinales sans effets opioïdes centraux, car il ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique.

• Les solutions de réhydratation orale sont indiquées en cas de diarrhée chez les patients à risque élevé de déshydratation, notamment les nourrissons, les jeunes enfants et les personnes âgées.

Compléments

📌 Une diarrhée est chronique lorsqu’elle dure plus de 3 semaines; elle est autrement qualifiée d’aiguë dans cette distinction.

• Les causes citées comprennent : la gastro-entérite, la rectocolite hémorragique, la maladie de Crohn, les antibiotiques à large spectre qui détruisent la flore intestinale

• Le lopéramide ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique et n’entraîne donc pas d’effets opioïdes centraux.

📌 Le racécadotril est contre-indiqué pendant la grossesse et peut être utilisé chez l’enfant de plus d’un mois.

• La diosmectite et la montmorillonite sont des suspensions d’argile qui adsorbent l’eau, les gaz et les toxines bactériennes et exercent un effet de pansement digestif; ce ne sont pas des antidiarrhéiques.

📌 Les adsorbants doivent être pris à distance des autres médicaments, car ils limitent leur absorption, et ne sont pas recommandés par l’OMS chez l’enfant.

• Les solutions de réhydratation orale contiennent :
  • du sodium
  • du potassium
  • du chlorure
  • du citrate
  • du glucose

📖 3. Spasmes et antispasmodiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Antispasmodique : Un antispasmodique agit sur le muscle lisse et s’oppose aux contractions brutales et douloureuses appelées spasmes, qui peuvent être utérins, biliaires, digestifs ou urinaires.

★ À maîtriser

• La scopolamine antagonise les récepteurs muscariniques de l’acétylcholine, réduisant les sécrétions digestives et la contraction du muscle lisse.

• Les antispasmodiques musculotropes inhibent la phosphodiestérase, augmentent l’AMPc et le GMPc, puis entraînent le relâchement du muscle lisse.

Compléments

📌 Les antispasmodiques se répartissent en deux types : neurotropes et musculotropes.

• L’acétylcholine est le neuromédiateur du système nerveux parasympathique et active les récepteurs muscariniques des organes cibles.

• Dans le tube digestif, l’acétylcholine stimule le péristaltisme et les sécrétions.

• Les effets indésirables de la scopolamine comprennent :

  • sécheresse buccale
  • épaississement des sécrétions bronchiques
  • diminution de la sécrétion lacrymale
  • troubles de l’accommodation
  • tachycardie ou palpitations
  • constipation
  • rétention urinaire
  • excitabilité et irritabilité

• Les contre-indications de la scopolamine sont :

  • le glaucome à angle fermé
  • l’hypertrophie bénigne de la prostate
  • le dernier trimestre de grossesse
  • l’allaitement

• Les antispasmodiques musculotropes cités sont :

  • le phloroglucinol
  • la trimébutine
  • la mébévérine
  • le pinavérium

📌 Le pinavérium adhère à la muqueuse et expose à un risque d’œsophagite; il doit être pris avec beaucoup d’eau et sans s’allonger pendant une heure.

📖 4. Ulcère peptique et traitements

🔑 Notions clés & Définitions

• Ulcère peptique : Un ulcère peptique est une perte de substance de la paroi due à la destruction localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale, résultant d’un déséquilibre entre les facteurs d’agression et les facteurs de défense.

★ À maîtriser

• Les défenses de la muqueuse gastrique comprennent : le mucus, qui limite la diffusion de l’acide chlorhydrique, le bicarbonate, qui tamponne le pH près des cellules épithéliales de surface, le renouvellement fréquent des cellules à mucus

• Helicobacter pylori favorise l’ulcère et constitue un facteur de risque de cancer gastrique.

• Le traitement de l’ulcère vise à diminuer la production d’acide chlorhydrique par des antisécrétoires gastriques, à augmenter les défenses gastro-duodénales par des cytoprotecteurs et à éradiquer Helicobacter pylori lorsqu’elle est présente par une multithérapie antibiotique adaptée.

• Les antagonistes H2 bloquent les récepteurs H2 des cellules pariétales gastriques et réduisent la sécrétion acide.

• La cimétidine est un puissant inhibiteur enzymatique, associé à de nombreuses interactions médicamenteuses avec les AVK, les antiépileptiques et la ciclosporine.

• Les antagonistes H2 sont indiqués dans l’UGD pendant au moins 2 mois, l’œsophagite par reflux et l’hémorragie d’un UGD par voie injectable.

Compléments

• Le pH de l’estomac est compris entre 1 et 2.

• La prévalence rapportée est de 2 % pour l’ulcère gastrique et de 8 % pour l’ulcère duodénal.

• Les douleurs de l’ulcère peptique surviennent 30 minutes à 1 heure après un repas ou la nuit et sont soulagées par l’alimentation, particulièrement les produits laitiers.

• Les facteurs favorisants cités sont :

  • le tabac
  • le stress
  • l’alcool
  • le café
  • les anti-inflammatoires non stéroïdiens
  • les glucocorticoïdes
  • l’infection par Helicobacter pylori

• Les complications de l’ulcère gastro-duodénal comprennent : l’hémorragie digestive, pouvant se manifester par un méléna, une hématémèse ou une anémie, la perforation gastrique, le cancer gastrique en cas d’infection par Helicobacter pylori

• Les traitements antisécrétoires cités comprennent les antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine et les inhibiteurs de la pompe à protons.

• Les cytoprotecteurs cités sont les topiques antiacides et le sucralfate.

• Les antagonistes H2 cités sont la cimétidine (STOMEDINE), la ranitidine et la famotidine.

• La cimétidine inhibe le catabolisme des œstrogènes et peut provoquer gynécomastie, dysfonction érectile et galactorrhée.

💡 Astuce mémo

Déséquilibre entre agression acide et défenses muqueuses → ulcère

📖 5. Inhibiteurs de la pompe à protons

★ À maîtriser

• Les IPP inhibent irréversiblement la pompe à protons, réduisent la sécrétion acide et ont une durée d’action supérieure à 24 heures.

• Les IPP sont les médicaments les plus efficaces dans l’UGD et diminuent les sécrétions acides de 95 % en 24 heures.

• Les IPP inhibent le CYP 2C19 et peuvent interagir avec les AVK, la ciclosporine et le clopidogrel ; le lansoprazole est le plus inhibiteur et le pantoprazole le moins inhibiteur.

• Les IPP sont indiqués dans l’UGD, l’œsophagite par reflux et la prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez les personnes à risque.

Compléments

• Les IPP cités sont :

  • l’oméprazole (MOPRAL)
  • l’ésoméprazole
  • le lansoprazole
  • le pantoprazole
  • le rabéprazole

• La forme gastrorésistante des IPP est absorbée dans le sang au niveau du duodénum sous forme inactive, puis activée au niveau des cellules pariétales.

📌 Les IPP se prennent 30 minutes avant le repas, sans eau gazeuse ni laitage.

📖 6. Cytoprotecteurs et antiacides

🔑 Notions clés & Définitions

• Sucralfate : Sel complexe d’aluminium qui forme en milieu acide un polymère visqueux et adhésif faisant barrière à l’acidité gastrique.

★ À maîtriser

📌 Le sucralfate est indiqué dans l’UGD et est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale, car 2 % de l’aluminium sont absorbés et l’aluminium est neurotoxique.

• Les antiacides agissent localement en neutralisant les ions H+ par effet tampon ; leur action est immédiate mais de courte durée.

📌 Les antiacides sont à prendre à distance de tous les autres médicaments, car ils augmentent le pH gastrique, et leur utilisation prolongée est à éviter car elle augmente la production d’HCl.

Compléments

• La protection apportée par le sucralfate dure environ 6 heures et nécessite 2 à 4 prises par jour.

📌 Le sucralfate se prend à distance des repas et des autres médicaments.

• Les antiacides cités sont l’hydroxyde d’aluminium et l’hydroxyde de magnésium (MAALOX), ainsi que le phosphate d’aluminium (PHOSPHALUGEL).

• Les antiacides contenant de l’aluminium sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale en raison de la neurotoxicité de l’aluminium absorbé en faible proportion.

• L’aluminium des antiacides peut provoquer une constipation et le magnésium une diarrhée ; leur association dans MAALOX permet une compensation.

• Les antiacides traitent les symptômes de l’UGD ou du RGO en complément d’un traitement de fond par antagoniste H2, IPP ou sucralfate.

💡 Astuce mémo

Le sucralfate forme une barrière adhésive ; l’antiacide neutralise directement les ions H+.

📖 7. Stratégies thérapeutiques de l’ulcère

★ À maîtriser

📌 Pour un ulcère peptique non associé à H. pylori, l’IPP est le traitement de première intention pendant 4 semaines pour un ulcère duodénal et 4 à 8 semaines pour un ulcère gastrique.

📌 Pour un ulcère peptique associé à H. pylori, le traitement indiqué est PYLERA (bismuth, tétracycline et métronidazole) associé à l’oméprazole à double dose pendant 10 jours.

Compléments

📌 Après le traitement initial d’un ulcère non associé à H. pylori, sa prolongation est à discuter ; elle est envisagée à la dose minimale efficace en cas de complication ulcéreuse antérieure, de récidive ou de comorbidité sévère.

📌 En deuxième intention pour un ulcère peptique non associé à H. pylori, un antagoniste H2 ou le sucralfate peut être utilisé.

📖 8. Reflux gastro-œsophagien

🔑 Notions clés & Définitions

• Alginate : Polysaccharides qui gonflent en milieu acide et forment un gel visqueux alcalin surnageant à la surface du contenu gastrique, où il forme une barrière physique contre le reflux et protège l’œsophage.

★ À maîtriser

• Les mesures hygiéno-diététiques comprennent : surélever la tête du lit, attendre 2 heures entre le repas et la position couchée, éviter les repas lourds et gras, éviter la caféine, arrêter le tabac, arrêter l’alcool

📌 Chez une personne de moins de 50 ans ayant des symptômes typiques au moins une fois par semaine, un IPP à demi-dose ou un antagoniste H2 est prescrit pendant 4 semaines ; si le traitement est efficace, il est arrêté, et s’il est inefficace, une endoscopie est réalisée.

📌 Une endoscopie est obligatoire en cas de symptômes typiques du RGO chez une personne de plus de 50 ans ou de symptôme alarmant, notamment amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive ou anémie ; un IPP est ensuite prescrit pendant 4 semaines en l’absence d’œsophagite ou si elle est peu marquée, et pendant 8 semaines si elle est sévère.

Compléments

• Les associations d’alginates citées sont alginates et bicarbonate de sodium (GAVISCON) et alginates et hydroxyde d’aluminium (TOPAAL).

📌 Les alginates se prennent à distance des autres médicaments pour limiter leur absorption, après les repas ou avant le coucher.

• Les alginates sont utilisables chez l’enfant, le nourrisson et la femme enceinte.

📌 Si les symptômes typiques du RGO surviennent moins d’une fois par semaine, les mesures hygiéno-diététiques peuvent être associées à des antiacides, des alginates, des antagonistes H2 ou des IPP sans ordonnance, avec conseil du pharmacien.

💡 Astuce mémo

Le gel surnageant des alginates forme une barrière qui s’oppose au reflux.

📖 9. Antiémétiques et leurs indications

🔑 Notions clés & Définitions

• Vomissement : Réflexe physiologique consistant à régurgiter par la bouche le contenu gastrique et il est souvent précédé de nausées.

★ À maîtriser

📌 La cause des vomissements doit être recherchée dès le début du traitement antiémétique, et tous les antiémétiques sont contre-indiqués en cas d’hémorragie, d’obstruction ou de perforation intestinale.

• Les antagonistes dopaminergiques D2 bloquent les récepteurs D2 de l’area postrema et produisent un effet antiémétique.

• Les antagonistes 5-HT3 peuvent provoquer une constipation ou des céphalées et sont indiqués dans les nausées liées aux chimiothérapies ou radiothérapies anticancéreuses et dans les nausées postopératoires.

• Les antagonistes NK1 peuvent provoquer des troubles digestifs ou des céphalées et sont indiqués dans les nausées des chimiothérapies anticancéreuses.

• Les antihistaminiques H1 peuvent provoquer une sédation, une somnolence et des effets atropiniques ; ils sont indiqués contre le mal des transports.

• La scopolamine (SCOPODERM) est un antagoniste muscarinique qui produit un effet antiémétique périphérique et central.

Compléments

• Le vomissement est une réponse de protection de l’organisme contre un agent toxique ingéré.

• Les vomissements peuvent être secondaires : à la grossesse ou au mal des transports, à une maladie digestive comme une gastro-entérite, à une maladie neurologique comme une migraine, à une intoxication comme l’alcool, à la prise d’un médicament émétisant

📌 Les antiémétiques s’administrent avant les repas ; si le vomissement est lié à un médicament, l’antiémétique se prend 30 minutes à 1 heure avant le médicament émétisant.

📌 Un vomissement important impose une réhydratation, et une voie autre que la voie orale peut être utilisée : voie sublinguale, rectale ou injectable.

• Les antagonistes dopaminergiques D2 cités sont :

  • la métopimazine (VOGALENE)
  • la dompéridone (MOTILIUM)
  • le métoclopramide (PRIMPERAN)

• Les effets anti-D2 périphériques peuvent provoquer une hyperprolactinémie, une impuissance, une aménorrhée, une galactorrhée ou une gynécomastie ; les effets anti-D2 centraux, très faibles avec la dompéridone qui passe peu la barrière hémato-encéphalique, peuvent provoquer un syndrome extrapyramidal ou des dyskinésies.

📌 Les antagonistes dopaminergiques D2 sont contre-indiqués en cas de maladie de Parkinson et chez l’enfant, sauf la dompéridone.

• Les antagonistes sérotoninergiques 5-HT3 cités sont : l’ondansétron (ZOPHREN, SETOFILM), le granisétron (KYTRIL), l’association nétupitant-palonosétron (AKYNZEO)

• Les antagonistes 5-HT3 bloquent les récepteurs 5-HT3 par des effets périphériques et centraux et produisent un effet antiémétique.