Fiche de révision : Transmissions ciblées et dossier patient

📋 Plan du Cours

1. Origines et cadre des transmissions
2. Définition et objectifs des transmissions ciblées
3. Organisation du dossier patient
4. Contenu des dossiers administratifs et de soins
5. Rôles et portée du dossier de soins
6. Règles de tenue du dossier de soins
7. Relève et transmissions orales
8. Transmissions écrites et macrocibles
9. Cibles, données, actions et résultats
10. Diagramme de soins et traçabilité

📖 1. Origines et cadre des transmissions

🔑 Notions clés & Définitions

• Transmissions : Les informations orales et/ou écrites qui permettent à chaque membre de l’équipe soignante de disposer des éléments nécessaires à des soins infirmiers adaptés à l’évolution de l’état de santé de la personne soignée.

★ À maîtriser

📌 L’infirmier doit transmettre les informations nécessaires au suivi de qualité du patient, notamment en assurant la traçabilité des soins dans son dossier selon l’article R. 4311-1 du Code de la santé publique.

📌 L’article R. 4312-35 impose l’établissement d’un dossier de soins infirmiers pour chaque patient, afin de conserver les éléments pertinents et actualisés de sa prise en charge et de son suivi.

Compléments

• En 1986, deux constats motivent l’évolution des transmissions infirmières : la faiblesse de leur inscription narrative écrite et la place déficitaire du rôle infirmier dans les analyses de dossiers de soins.

• Suzanne LAMPE, infirmière canadienne, met au point l’outil des diagnostics infirmiers en 1980 à Saint Louis (Missouri) et le présente à la 7ème conférence de l’ANADI afin d’améliorer la rédaction des notes paramédicales.

• Cécile BOIVERT introduit les diagnostics infirmiers en France en 1986 pour rendre la démarche de soins plus opérationnelle pour les équipes.

• Les transmissions portent sur la personne prise en soins et sont destinées à autrui, tandis que l’expression « mes transmissions » suggère à tort une appartenance personnelle.

• Selon l’article R. 4311-2 du Code de la santé publique, les soins infirmiers contribuent au recueil d’informations utiles aux autres professionnels, notamment aux médecins pour établir leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions.

• L’article R. 4312-5 du code de déontologie infirmier impose le secret professionnel à tout infirmier dans les conditions établies par la loi.

• Selon l’article R. 4312-12 du code de déontologie, l’infirmier qui a accepté d’effectuer des soins est tenu d’en assurer la continuité.

• La circulaire du 15 mars 1985 rappelle que l’absence de note peut être interprétée comme l’absence de réalisation du soin, selon le principe « pas noté = pas fait ».

📌 Selon l’article R. 4312-41, l’infirmier communique au médecin toute information en sa possession susceptible de contribuer au diagnostic ou à l’adaptation du traitement ou de la prise en charge.

📖 2. Définition et objectifs des transmissions ciblées

🔑 Notions clés & Définitions

• Transmissions ciblées : Une méthode structurée pour tracer dans le dossier du patient les données observées, les actions réalisées et les résultats obtenus, selon Ripoche (2012).

★ À maîtriser

• Les transmissions ciblées visent à améliorer la communication entre soignants, la continuité des soins et la sécurité du patient, conformément au Code de la santé publique (2004) et au Décret n° 2013-1090 (2013).

• Le système CDAR signifie Cibles, Données, Actions et Résultats et suit le schéma du processus de soins.

• Les objectifs des transmissions ciblées sont : identifier les problèmes nouveaux ou événements importants, communiquer clairement entre soignants, assurer la continuité des soins sur 24 h et entre services, évaluer l’efficacité des actions, contribuer à la traçabilité et à la sécurité

Compléments

• Les transmissions ciblées donnent une vision globale et synthétique de l’état de santé du patient et rendent visibles ses problèmes prioritaires et son état clinique actuel.

• Les transmissions ciblées organisent la partie narrative du dossier autour des problèmes de santé du patient et facilitent la compréhension rapide de la situation et des soins à dispenser.

📌 Le soignant rédige des informations pertinentes et actualisées sur la personne prise en soins pour les transmettre, et non pour se couvrir.

📌 Dans les transmissions, il faut éviter l’abréviation « RAS » et décrire plutôt l’état clinique comme stable lorsque c’est le constat pertinent.

• Les transmissions écrites contribuent à la continuité et à la sécurité des soins ainsi qu’à une prise en charge pluridisciplinaire et personnalisée.

💡 Astuce mémo

CDAR : Cibles, Données, Actions, Résultats

📖 3. Organisation du dossier patient

🔑 Notions clés & Définitions

• Dossier patient : Le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales formalisées et actualisées pour tout patient accueilli dans un établissement de santé, selon la Haute Autorité de Santé.

★ À maîtriser

• Le dossier patient unique assure la traçabilité des actions, sert à la communication, à la coordination et à l’information entre acteurs de soins et avec les patients, et permet de suivre le parcours hospitalier.

• Le dossier patient est structuré en trois parties :

  • administrative
  • médicale
  • paramédicale

Compléments

• Le dossier patient regroupe les informations relatives au patient et à sa prise en charge dans un dossier pluridisciplinaire.

• Le dossier patient unique favorise la continuité des soins pluriprofessionnels et pluridisciplinaires et constitue un élément essentiel de la qualité et de la sécurité des soins.

📌 La tenue, l’accès et la conservation du dossier patient sont réglementés, notamment par l’article L. 1110-4 du Code de la santé publique, issu de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002.

• L’article R. 1112-2 du Code de la santé publique concerne le dossier de chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.

• Les articles R. 1111-1 à R. 1111-7 du Code de la santé publique portent sur l’accès aux informations de santé à caractère personnel.

• Les articles L. 1110-1 à L. 1110-13 du Code de la santé publique portent sur le droit au respect de la vie privée et du secret des informations, notamment l’article L. 1110-4.

• L’article R. 1112-7 du Code de la santé publique encadre les délais de conservation du dossier médical dans les établissements publics et privés.

• L’arrêté du 5 mars 2004 porte sur l’accès aux informations concernant la santé d’une personne.

📖 4. Contenu des dossiers administratifs et de soins

★ À maîtriser

• Le dossier administratif comprend :

  • l’identité et les éléments d’état civil
  • l’adresse
  • les personnes à prévenir ou à ne pas prévenir
  • la prise en charge financière
  • la personne de confiance
  • l’autorisation d’opérer pour un mineur
  • les protections juridiques éventuelles
  • le nom du médecin traitant
  • les directives anticipées éventuelles

• Les documents relatifs à la pathologie comprennent :

  • le diagnostic
  • les hypothèses diagnostiques
  • les antécédents médicaux
  • l’évolution
  • les observations médicales

• Le dossier de soins infirmiers contient :

  • les problèmes de santé
  • les diagnostics infirmiers
  • les observations pendant le séjour
  • les interventions de soins

📌 Toutes les informations du dossier de soins doivent être authentifiées par une signature et une date, et le responsable des écrits et des actes doit être clairement identifié par son nom et sa fonction.

Compléments

• Le certificat médical à l’origine d’un arrêté d’hospitalisation à la demande du représentant de l’État est également considéré comme une information administrative.

• Le dossier médical comprend notamment :

  • les résultats d’examens radiologiques
  • les résultats d’examens biologiques
  • les résultats d’examens anatomopathologiques
  • les comptes rendus opératoires
  • les comptes rendus d’accouchement
  • les comptes rendus d’hospitalisation
  • les courriers à des confrères
  • les avis de spécialistes

📌 Le dossier médical contient le consentement écrit du patient lorsque la loi ou un règlement exige cette forme de consentement, conformément à l’article L. 1111-4 du Code de la santé publique.

• Le dossier médical mentionne les actes transfusionnels pratiqués et, le cas échéant, contient une copie de la fiche d’incident transfusionnel dans un dossier transfusionnel.

• Le dossier médical comprend les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires.

• Le dossier de soins infirmiers comprend également : les fiches de liaison interservices, la fiche de synthèse élaborée à la sortie, la fiche de liaison des modalités de suivi à la sortie

• La fiche administrative relève du Décret n° 2002-780 du 3 mai 2002.

📖 5. Rôles et portée du dossier de soins

★ À maîtriser

• Le dossier de soins infirmiers favorise la prise en charge globale de la personne soignée et la cohérence et la continuité des soins.

• Le dossier de soins infirmiers peut servir de preuve et joue un rôle juridique important lors d’une recherche de responsabilité.

Compléments

• Le dossier de soins infirmiers suit le patient d’une unité à l’autre, mais pas d’un établissement à un autre.

• Le dossier de soins met à disposition les informations utiles à la prise en charge et au suivi, trace les soins et les actions réalisées, et soutient la continuité des soins.

• Le dossier de soins contribue à la décision thérapeutique, à l’analyse bénéfices-risques et à la traçabilité de la décision.

• Le dossier de soins contribue à l’évaluation de la qualité des soins, à l’enseignement et à la recherche.

• Le dossier de soins contribue à l’analyse médico-économique de l’activité, notamment au PMSI et à ses contrôles de qualité.

📖 6. Règles de tenue du dossier de soins

★ À maîtriser

📌 Tout professionnel intervenant dans le processus de soin enregistre, dans le champ de ses compétences et de sa responsabilité, son intervention ou son acte, le date et le signe.

📌 Les écrits doivent être clairs, lisibles et fiables, datés et horodatés, signés avec une signature enregistrée ou un code personnalisé, et rédigés en vocabulaire professionnel.

• Les pratiques à proscrire dans le dossier sont : rédiger des observations équivoques, utiliser du correcteur, utiliser des abréviations hors glossaire du service, laisser des espaces blancs, ajouter des informations antidatées, porter des jugements de valeur, remplir à l’avance le diagramme de soins, omettre de signer une intervention ou laisser le dossier visible au public

Compléments

• Les étudiants enregistrent leurs interventions sous le contrôle de leur référent, mais engagent aussi leur responsabilité.

• Les documents du dossier doivent identifier le patient par son nom, son prénom et sa date de naissance, être paginés et signés.

• Chaque intervenant actualise en temps réel les informations dont il est responsable afin de rendre appréciables la chronologie des soins et l’évolution de l’état de santé.

• Les professionnels doivent assurer la confidentialité des soins et respecter le secret professionnel.

📖 7. Relève et transmissions orales

🔑 Notions clés & Définitions

• Relève : Acte prioritaire et sécuritaire pour le patient comme pour les soignants, qui permet de communiquer les informations utiles à la continuité des soins et à l’analyse des situations des personnes prises en charge.

★ À maîtriser

• Les transmissions orales permettent d’expliquer, d’obtenir des réponses par le questionnement et de provoquer des réactions immédiates pour évaluer ou réajuster un projet de soins.

• Les transmissions orales peuvent être altérées par l’inattention, le bruit, les oublis, une mauvaise compréhension ou l’interprétation de l’information, et elles ne laissent aucune trace.

Compléments

• La relève permet d’énoncer les projets de soins, de les expliquer et d’en développer le contenu.

📌 À la relève, l’oral doit être synthétique et peut expliciter l’écrit, tandis que les transmissions écrites assurent la traçabilité objective.

💡 Astuce mémo

L’oral fait réagir et réajuster ; l’écrit laisse une trace.

📖 8. Transmissions écrites et macrocibles

🔑 Notions clés & Définitions

• Macrocible : Analyse-synthèse des données recueillies à propos du patient, qui permet de déduire ses problèmes de santé et de mettre en œuvre les soins.
• Recueil de données : Étape préliminaire de la démarche clinique infirmière ; il s’actualise en permanence et est alimenté par tous les membres de l’équipe soignante.

★ À maîtriser

📌 Les transmissions écrites doivent être compréhensibles, lisibles et fiables, reposer sur des données suffisantes et objectives, être horodatées et signées avec le nom et la fonction du soignant.

• Les transmissions ciblées servent à repérer rapidement les nouveaux problèmes ou événements, améliorer la communication entre soignants, assurer la continuité des soins, compléter le diagramme si nécessaire et adapter le projet de soins à l’évolution du patient.

Compléments

• La macrocible se structure en cinq parties :

  • Maladie ou motif d’admission
  • Traitements
  • Vécu
  • Environnement
  • Développement et Devenir

• La macrocible peut être une macrocible d’entrée, intermédiaire ou de sortie.

• La macrocible intermédiaire présente les informations prioritaires sur l’évolution des problèmes de santé, des capacités et du contexte social ou familial, notamment lors d’une évaluation périodique ou d’un changement de l’état de santé nécessitant un réajustement.

• La macrocible de sortie synthétise l’hospitalisation, présente le patient et les problèmes de santé persistants, et accompagne un transfert vers une autre unité ou la sortie de l’établissement.

💡 Astuce mémo

M.T.V.E.DD. : Maladie, Traitements, Vécu, Environnement, Développement-Devenir.

📖 9. Cibles, données, actions et résultats

🔑 Notions clés & Définitions

• Cible : Énoncé précis et concis qui attire l’attention sur l’état de santé de la personne ou de sa famille, ou sur son environnement, en nommant un problème, une difficulté ou un événement particulier.
• Données : Informations quantitatives ou qualitatives, mesurables et précises, objectives et cohérentes avec la cible, qui décrivent ou justifient un problème de santé réel ou potentiel.
• Actions : Interventions de soins infirmiers présentes ou futures, liées à la cible et aux données, décidées par l’IDE à partir de l’analyse de la situation pour améliorer l’état de la personne soignée.
• Résultats : Description de la réaction du patient aux actions de soins et évaluation de celles-ci afin de déterminer si le problème est maintenu, aggravé ou amélioré.

★ À maîtriser

• Une cible n’est pas :
  • un diagnostic médical
  • un acte de soins infirmiers
  • un besoin
  • un état
  • une fonction
  • un jugement de valeur

Compléments

• Une cible peut désigner : un événement de prise en charge, une préoccupation du patient ou de ses proches, une modification de comportement, un diagnostic infirmier, un changement de l’état de santé, une réaction à la maladie, aux soins ou aux traitements

• Les données peuvent inclure :

  • des signes cliniques
  • des signes biologiques
  • des signes psychologiques
  • les expressions de la personne
  • les étiologies
  • les facteurs favorisants
  • les paramètres vitaux

📌 Les actions de réajustement doivent être tracées et les actions peuvent être uniques, ponctuelles ou organisées sur plusieurs jours.

📌 Dans les transmissions ciblées, chaque action doit répondre à des données et chaque résultat doit évaluer les actions correspondantes.

💡 Astuce mémo

CDAR : Cible → Données → Actions → Résultat.

📖 10. Diagramme de soins et traçabilité

🔑 Notions clés & Définitions

• Diagramme de soins : Extension des transmissions ciblées qui enregistre les activités répétitives et régulières, permet de visualiser l’évolution de la personne et des soins et évite les retranscriptions.

📝 Points essentiels

• Le diagramme de soins trace le niveau de dépendance de la personne soignée, les soins effectués et leur auteur, et se renseigne tout au long de l’hospitalisation.

📌 Les transmissions écrites reflètent l’analyse des problèmes, les décisions des soignants, les soins réalisés et leur évaluation, dans le respect de l’objectivité, de l’éthique et du secret professionnel.

📊 Tableaux de synthèse

Transmissions orales et écrites