QCM : Transmissions ciblées et dossier patient (30 questions)

Explication

Les transmissions donnent à chaque membre de l’équipe les informations utiles pour adapter les soins à l’évolution de l’état de santé. Les données administratives relèvent d’un autre objectif, le médecin n’est pas le seul destinataire et les transmissions ne se limitent pas aux actes réalisés.

Explication

L’infirmier doit transmettre les informations nécessaires à un suivi de qualité, notamment en assurant la traçabilité des soins dans le dossier du patient. L’échange oral ne remplace pas cette traçabilité, qui relève du suivi infirmier et ne se limite pas aux incidents.

Explication

L’article R. 4312-35 impose d’établir un dossier de soins infirmiers pour chaque patient, avec des éléments pertinents et actualisés de sa prise en charge et de son suivi. Une simple feuille ne remplace pas le dossier, et l’obligation ne dépend pas de la complexité du cas.

Explication

Les transmissions ciblées structurent la traçabilité des données observées, des actions réalisées et des résultats obtenus dans le dossier du patient. Un récit chronologique, une liste de prescriptions ou une relève orale ne correspondent pas à cette définition.

Explication

Les transmissions ciblées visent à améliorer la communication entre soignants, la continuité des soins et la sécurité du patient. L’organisation des effectifs, la réduction des échanges ou la sécurité des locaux ne constituent pas l’ensemble de leurs objectifs.

Explication

CDAR signifie Cibles, Données, Actions et Résultats, selon le schéma du processus de soins. L’ordre « Actions, Données » inverse les étapes, tandis que les prescriptions et les constats ne remplacent pas les termes du système.

Explication

Les objectifs comprennent le repérage des problèmes nouveaux ou événements importants, la continuité des soins sur 24 heures et entre services, ainsi que l’évaluation de l’efficacité des actions. La planification des effectifs et le classement des dossiers ne remplacent pas ces finalités.

Explication

La définition du dossier patient est attribuée à la Haute Autorité de Santé. L’Agence nationale de santé publique, l’Ordre des médecins et le ministère sont des institutions distinctes, mais ne sont pas l’auteur de cette définition.

Explication

Le dossier patient unique trace les actions, soutient la communication et la coordination et permet de suivre le parcours hospitalier. L’archivage passif néglige la transmission, la gestion administrative ne couvre pas le suivi des soins et la planification des ressources n’est pas sa fonction.

Explication

Le dossier patient comporte une partie administrative, une partie médicale et une partie paramédicale. La partie juridique, la partie financière ou la partie sociale ne remplacent aucune de ces trois composantes.

Explication

L’adresse, la personne de confiance et le nom du médecin traitant figurent parmi les éléments du dossier administratif. Les observations médicales relèvent du dossier médical, tandis que les interventions infirmières et les comptes rendus d’examens appartiennent à d’autres catégories.

Explication

Le dossier médical regroupe les éléments relatifs à la pathologie, dont le diagnostic, les hypothèses, les antécédents, l’évolution et les observations médicales. L’état civil relève du dossier administratif, les observations infirmières du dossier de soins, et les modalités de suivi de la fiche de liaison de sortie.

Explication

Le dossier de soins infirmiers contient les informations sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations du séjour et les interventions de soins. Les documents de pathologie relèvent du dossier médical, l’identité de l’administratif et les résultats biologiques des examens.

Explication

Les informations du dossier de soins doivent être signées et datées, et leur responsable doit être identifié par son nom et sa fonction. Le nom du service ne remplace pas celui de la professionnelle, une fonction sans nom ne suffit pas, et une validation orale ne remplace pas l’authentification écrite.

Explication

Le dossier contribue à une prise en charge globale et à la cohérence et à la continuité des soins. La preuve juridique relève de sa portée légale, la traçabilité n’épuise pas son rôle, et le transfert entre établissements n’est pas assuré.

Explication

Le dossier peut servir de preuve et joue un rôle juridique important lors d’une recherche de responsabilité. La continuité, les transferts et l’aide thérapeutique sont d’autres fonctions, mais ne désignent pas ce rôle juridique.

Explication

Chaque professionnel consigne l’intervention ou l’acte relevant de son champ de compétences et de sa responsabilité, puis le date et le signe. Une inscription non signée, non datée ou laissée à un collègue ne respecte pas cette règle.

Explication

Les écrits doivent être clairs, lisibles et fiables, datés et horodatés, signés par une signature enregistrée ou un code personnalisé, et rédigés en vocabulaire professionnel. Omettre l’heure, choisir un registre familier ou employer une signature générique contrevient à ces exigences.

Explication

Le diagramme ne doit pas être rempli à l’avance : il faut consigner les soins lorsqu’ils sont réalisés. Le remplissage anticipé, les abréviations hors glossaire et l’exposition du dossier au public sont des pratiques à proscrire.

Explication

La relève transmet les informations utiles à la continuité des soins et à l’analyse des situations, ce qui contribue à la sécurité du patient et des soignants. La formalité administrative, les horaires et l’évaluation des professionnels ne définissent pas cette fonction.

Explication

L’échange oral permet d’expliquer une situation, d’obtenir des réponses par le questionnement et de réajuster le projet de soins. La traçabilité objective relève des écrits, tandis qu’un constat sans réajustement ne rend pas compte de cette fonction.

Explication

L’inattention, le bruit, les oublis et les interprétations peuvent modifier une information orale, qui ne laisse aucune trace. L’illisibilité et la signature concernent les exigences des écrits, et l’oral ne permet pas de retrouver un message enregistré.

Explication

Une transmission écrite doit être compréhensible, lisible et fiable, reposer sur des données suffisantes et objectives, être horodatée et porter le nom et la fonction du soignant. La signature sans fonction ou l’absence d’horodatage ne répond pas à l’ensemble de ces exigences.

Explication

Les transmissions ciblées aident à repérer rapidement les nouveaux problèmes ou événements, à communiquer entre soignants et à adapter le projet de soins à l’évolution du patient. Le recueil initial est une étape distincte, et le diagramme ne remplace pas le projet de soins.

Explication

La macrocible est l’analyse-synthèse des données recueillies ; elle permet de déduire les problèmes de santé et de mettre en œuvre les soins. Le recueil rassemble les données, tandis que la cible et le diagramme correspondent à d’autres éléments des transmissions ciblées.

Explication

Une cible attire l’attention sur l’état de santé de la personne, de sa famille ou de son environnement en nommant un problème, une difficulté ou un événement. Le pansement est un acte de soins, la respiration une fonction et l’appréciation personnelle un jugement de valeur.

Explication

Une donnée doit être précise, mesurable et cohérente avec la cible ; une évaluation chiffrée de la douleur répond à ces critères. Une impression vague manque d’objectivité, tandis que l’administration d’un antalgique est une action et l’installation ne justifie pas directement la cible.

Explication

Le résultat décrit la réaction du patient aux soins et permet d’évaluer si le problème s’améliore, s’aggrave ou se maintient ; la baisse de 7 à 3 indique une amélioration. La valeur initiale est une donnée, l’administration est une action et « courageuse » est un jugement de valeur.

Explication

Le diagramme de soins prolonge les transmissions ciblées en enregistrant les activités répétitives et régulières ; il aide à visualiser l’évolution et évite les retranscriptions. La relève orale sert à communiquer, la macrocible synthétise le séjour et la prescription indique des soins à réaliser.

Explication

Les transmissions écrites rendent compte de l’analyse des problèmes, des décisions, des soins réalisés et de leur évaluation, dans le respect de l’objectivité, de l’éthique et du secret professionnel. L’absence d’évaluation, les impressions subjectives et l’oubli de la confidentialité contreviennent à ces principes.