Fiche de révision : Troubles urinaires et bilan urodynamique

📋 Plan du Cours

1. Troubles de la phase de remplissage
2. Incontinences urinaires et causes
3. Troubles de la phase d’évacuation
4. Mesures du bilan urodynamique
5. Innervation vésico-sphinctérienne périphérique
6. Contrôle neurologique et phases mictionnelles
7. Repères urodynamiques et seuils
8. Profils urodynamiques neurologiques et dyssynergies vésico-sphinctériennes
9. Vessie centrale avec dyssynergie
10. Vessie périphérique aréflexique
11. Dyssynergie sphinctérienne prédominante
12. Hyperactivité détrusorienne isolée

📖 1. Troubles de la phase de remplissage

★ À maîtriser

• L’hyperactivité vésicale associe urgenturie et pollakiurie diurne ou nocturne, avec ou sans incontinence urinaire sur urgenturie.

Compléments

• L’hyperactivité détrusorienne neurologique peut résulter de lésions centrales suprasacrées, infrapontiques ou suprapontiques, notamment dans la SEP, la maladie de Parkinson, l’AVC, l’hydrocéphalie à pression normale, Alzheimer et les maladies neurodégénératives.

• Les lésions médullaires, notamment chez les blessés médullaires ASIA A, peuvent altérer la sensibilité et rendre les patients insensibles aux fuites ou au remplissage vésical.

• Les causes uro-gynécologiques d’hyperactivité vésicale comprennent le prolapsus génital, qui peut irriter la vessie ou démasquer des fuites.

• Les causes irritatives intravésicales comprennent :

  • l’infection urinaire
  • les calculs vésicaux
  • les tumeurs ou polypes intravésicaux
  • les cystites

• Les compressions extravésicales pouvant irriter la vessie comprennent un volumineux fibrome utérin et une masse pelvienne.

• Une obstruction telle qu’une HBP ou une sténose urétrale peut rendre le détrusor réactif lorsqu’il lutte contre l’obstacle.

📖 2. Incontinences urinaires et causes

★ À maîtriser

📌 L’incontinence urinaire d’effort pure est principalement liée à l’hypermobilité cervico-urétrale ou au déficit sphinctérien, tandis que l’incontinence urinaire mixte associe une incontinence d’effort et une incontinence sur urgenturie.

• Dans les cas courants d’incontinence insensible non neurologique, l’insuffisance sphinctérienne représente 95 % des cas.

Compléments

• La prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort peut comprendre la rééducation périnéale et des bandelettes sous-urétrales de type TVT ou TOT.

• L’incontinence urinaire insensible ou pervasive peut être neurologique, notamment en cas d’atteinte médullaire, périphérique, de syndrome de la queue de cheval ou de neuropathie.

• Chez la femme, les facteurs associés à l’insuffisance sphinctérienne comprennent la post-ménopause, la carence œstrogénique, la prise de poids de 15 kg et la multiparité.

• Chez l’homme, l’incontinence insensible non neurologique peut survenir après une chirurgie prostatique, notamment une prostatectomie radicale ou une résection d’adénome.

📖 3. Troubles de la phase d’évacuation

🔑 Notions clés & Définitions

• Dyssynergie vésico-sphinctérienne : Contraction du détrusor alors que le sphincter strié ne se relâche pas, typiquement lors de lésions médullaires centrales ou suprasacrées.

★ À maîtriser

• L’hypoactivité détrusorienne neurologique peut résulter d’une atteinte du plexus hypogastrique, des racines sacrées S2-S4 ou d’une polyneuropathie diabétique.

Compléments

• Les causes non neurologiques d’obstruction comprennent l’HBP chez l’homme âgé, la sténose urétrale et le prolapsus sévère chez la femme, qui produit un effet pelote.

• La maladie de Marion est un défaut d’ouverture du col vésical chez l’homme jeune; son diagnostic repose sur la débitmétrie ou l’échographie et son traitement peut être une incision cervico-prostatique.

• La phase aiguë de choc spinal peut entraîner une hypoactivité ou une aréflexie détrusorienne initiale.

• L’hypoactivité détrusorienne peut être associée à l’atrophie multisystématisée, à certaines formes évoluées de SEP ou à des AVC bihémisphériques destructeurs.

• Une rétention aiguë ou chronique peut survenir sur une vessie claquée après surdistension chronique, qui étire les fibres musculaires, notamment chez une personne âgée confuse en EHPAD.

• Le syndrome de Fowler touche une femme jeune, est souvent associé au SOPK et à des troubles anxieux ou psychiatriques, et comporte une anomalie de relaxation du sphincter strié visible à l’EMG périnéale.

• Le traitement de choix du syndrome de Fowler est la neuromodulation des racines sacrées.

💡 Astuce mémo

Obstacle au flux ≠ défaut de pompe

📖 4. Mesures du bilan urodynamique

★ À maîtriser

• Le bilan urodynamique évalue les pressions, le débit et l’activité musculaire au cours des phases de remplissage et d’évacuation.

📐 Formule - La pression détrusorienne propre au muscle vésical est calculée par $P_{det} = P_{ves} - P_{abd}$.

📐 Formule - La pression maximale de clôture urétrale est calculée par $P_{mu} = P_{ure} - P_{ves}$ et doit rester positive pendant toute la phase de stockage, donc $P_{ure} > P_{ves}$, pour garantir la continence.

Compléments

• La pression vésicale $P_{ves}$ est mesurée par une sonde intravésicale, tandis que la pression abdominale $P_{abd}$ est mesurée par une sonde rectale et sert de ligne de base et de zéro.

• La pression urétrale $P_{ure}$ est mesurée le long du canal urétral.

• L’EMG périnéale ou sphinctérienne mesure l’activité du sphincter strié urétral, dont le tracé interférentiel reste continu au repos en raison de son tonus permanent de continence.

• La débitmétrie mesure le débit instantané lors de la miction.

📖 5. Innervation vésico-sphinctérienne périphérique

📝 Points essentiels

• Le parasympathique vésical est d’origine sacrée S2-S4, centré sur S3, emprunte le nerf pelvien, utilise l’acétylcholine et contracte le détrusor via les récepteurs M3.

• Le sympathique vésical est d’origine thoraco-lombaire T11-L2, emprunte le nerf hypogastrique et utilise la noradrénaline pour relaxer le détrusor via β3 et fermer le col via α1.

• Le système somatique pudendal, d’origine sacrée S2-S4, est volontaire, dépend d’un motoneurone α et permet la contraction ou le relâchement du sphincter strié.

📖 6. Contrôle neurologique et phases mictionnelles

★ À maîtriser

• Le cortex préfrontal, le cortex cingulaire, les noyaux gris centraux et le cervelet régulent la substance grise périaqueducale, qui inhibe en permanence le centre pontique de la miction de Barrington pendant le stockage.

• Pendant le stockage, le détrusor reste relâché grâce à la compliance vésicale et à l’inhibition parasympathique, avec une pression détrusorienne de repos stable d’environ 15–20 cmH₂O.

• La miction normalisée débute lorsque les conditions environnementales et sociales sont réunies et que le remplissage atteint environ 300–400 mL; le cortex et la substance grise périaqueducale lèvent alors l’inhibition du centre pontique de la miction.

• La miction normalisée repose sur une synchronisation simultanée : inhibition pudendale avec relâchement du sphincter strié et silence EMG instantané, activation parasympathique pelvienne avec contraction du détrusor et hausse de $P_{det}$, puis ouverture en cône du col vésical visible à la VCU ou à l’UCRM.

Compléments

• Les tensiorécepteurs détrusoriens transmettent les informations de remplissage au système nerveux central par les fibres sensitives Aδ du nerf pelvien S2-S4.

• Pendant le stockage, le tonus sympathique T11-L2 et le tonus somatique pudendal S2-S4 maintiennent la fermeture du col vésical et la contraction continue du sphincter strié, avec une EMG positive.

• La miction physiologique produit une courbe de débit en cloche, continue et harmonieuse.

• En miction physiologique, le débit maximal est supérieur à 12 mL/s chez l’homme et à 13 mL/s chez la femme, avec une valeur idéale supérieure à 15 mL/s chez la femme.

• Le volume mictionnel physiologique est d’environ 300–400 mL.

• Le résidu post-mictionnel physiologique est nul ou inférieur à 50 mL.

💡 Astuce mémo

Remplissage inhibé → seuil atteint → inhibition levée → miction synchronisée

📖 7. Repères urodynamiques et seuils

★ À maîtriser

• La capacité vésicale fonctionnelle normale est de 350 à 500 mL ; une capacité réduite évoque une hyperactivité détrusorienne ou une micro-vessie radique ou spastique.

• La pression détrusorienne de repos normale est inférieure à 20 cmH₂O ; une augmentation progressive au remplissage évoque un défaut de compliance.

• Un résidu post-mictionnel normal est inférieur à 50 mL ou à 10 % ; une stase urinaire augmente les risques d’infection, de lithiase et d’atteinte du haut appareil.

Compléments

• Une pression maximale de clôture supérieure à 30–50 cmH₂O selon l’âge est attendue, tandis qu’une valeur inférieure à 20 cmH₂O évoque une insuffisance sphinctérienne.

• Pendant la miction, l’EMG sphinctérien normal présente un silence électrique complet ; des pics EMG contemporains de la contraction détrusorienne évoquent une dyssynergie vésico-sphinctérienne, notamment après une lésion médullaire suprasacrée.

• Un débit maximal supérieur à 12–15 mL/s est un repère physiologique, tandis qu’une courbe aplatie ou aplatie étalée évoque un obstacle sous-vésical ou une hypoactivité détrusorienne.

📖 8. Profils urodynamiques neurologiques et dyssynergies vésico-sphinctériennes

★ À maîtriser

• Une lésion médullaire suprasacrée peut entraîner une hyperactivité détrusorienne neurogène, une baisse de compliance, une sensibilité vésicale altérée, une dyssynergie vésico-sphinctérienne et des mictions interrompues à pressions de détachement élevées.

• Une lésion sacrée ou de la queue de cheval peut provoquer une vessie acontractile, une compliance souvent élevée puis un bas-fond fibreux, une anesthésie vésicale et une rétention avec miction poussée par la presse abdominale.

• Dans la sclérose en plaques, l’hyperactivité détrusorienne est dominante dans environ 60–80 % des cas, mais une hypoactivité ou une dyssynergie intermittente peut aussi survenir selon la charge lésionnelle.

• Une dyssynergie vésico-sphinctérienne est possible lorsque la lésion siège entre le centre pontique de la miction et les centres sacrés S2–S4.

• La dyssynergie vésico-sphinctérienne est absente dans le Parkinson, qui est suprapontique, et dans le syndrome de la queue de cheval, qui est sous-sacré.

• Dans une lésion suprasacrée, l’association hyperactivité détrusorienne–dyssynergie expose à une surpression vésicale et au risque rénal, notamment lorsque la pression détrusorienne dépasse 40 cmH₂O.

Compléments

• Une lésion médullaire suprasacrée expose le haut appareil au reflux vésico-urétéral, à l’hydronéphrose, à l’insuffisance rénale et, si la lésion est au niveau T6 ou au-dessus, à la dysréflexie autonomique.

• Une lésion sacrée peut entraîner un débit faible ou nul, un résidu post-mictionnel majeur, une hypotोनie ou une dénervation sphinctérienne et la perte du réflexe bulbocaverneux.

• Dans la maladie de Parkinson, l’hyperactivité détrusorienne précoce et fréquente s’accompagne d’une capacité vésicale réduite, tandis que la synergie vésico-sphinctérienne est généralement préservée.

📌 Dans une lésion sacrée ou périphérique, l’hypoactivité détrusorienne et l’insuffisance sphinctérienne exposent surtout à la rétention et aux fuites insensibles par débordement.

• La prise en charge neuro-urologique vise à protéger le haut appareil en maintenant les pressions détrusoriennes sous 40 cmH₂O et à restaurer une continence ainsi qu’une vidange vésicale efficaces.

💡 Astuce mémo

Suprasacré : vessie spastique à risque rénal ; sacré : vessie flasque à risque de rétention.

📖 9. Vessie centrale avec dyssynergie

★ À maîtriser

• Dans une vessie centrale avec dyssynergie, les antimuscariniques de première intention comprennent l’oxybutynine, la solifénacine, la darifénacine et la toltérodine ; ils visent à réduire les contractions détrusoriennes et les pressions de remplissage.

📌 Les auto-sondages intermittents sont nécessaires lorsque le détrusor est mis au repos par les anticholinergiques ou la toxine botulique ; un rythme de 4 à 6 sondages par jour vise à maintenir le volume vésical sous 400–500 mL.

Compléments

• Le mirabégron peut être utilisé comme alternative ou en association dans l’hyperactivité détrusorienne, en favorisant la relaxation détrusorienne par la voie β3 sans effets indésirables anticholinergiques.

📌 La toxine botulique A intradétrusorienne est indiquée si les antimuscariniques échouent, sont mal tolérés ou insuffisamment efficaces ; son effet dure temporairement 6 à 9 mois.

• Pour une vessie centrale, les options complémentaires comprennent les alpha-bloquants pour réduire le tonus du col, la sphinctérotomie chez certains patients réfractaires aux auto-sondages, la neuromodulation sacrée S3 chez certains patients incomplets et l’agrandissement vésical en dernier recours.

📖 10. Vessie périphérique aréflexique

★ À maîtriser

• Les auto-sondages intermittents sont le moyen efficace de vidanger régulièrement une vessie aréflexique et de prévenir sa distension ainsi que les infections.

Compléments

• Dans une vessie périphérique aréflexique, les parasympathomimétiques comme le béthanéchol ont une efficacité clinique limitée et sont souvent mal tolérés.

📌 Chez la femme présentant une insuffisance sphinctérienne associée, une bandelette sous-urétrale ou un agent comblant péri-urétral peut être envisagé.

📌 Le sphincter artificiel urinaire est une option de référence en cas d’insuffisance sphinctérienne majeure, chez l’homme ou la femme, après avoir assuré la vidange vésicale par auto-sondages intermittents.

📖 11. Dyssynergie sphinctérienne prédominante

★ À maîtriser

📌 La toxine botulique injectée dans le sphincter strié urétral diminue la résistance à l’écoulement sans paralyser la vessie, contrairement à une injection intradétrusorienne qui cible le détrusor.

📌 Les auto-sondages intermittents constituent la méthode de référence pour contourner l’obstacle sphinctérien et vider la vessie sans produire de surpressions rénales dangereuses.

Compléments

• Dans une dyssynergie vésico-sphinctérienne prédominante, les alpha-1 bloquants comme la silodosine, la tamsulosine et l’alfuzosine réduisent la résistance urétrale proximale en relâchant la musculature lisse du col vésical et de la prostate.

• Le baclofène ou le dantrolène peuvent réduire la spasticité générale et celle du sphincter strié urétral, par voie orale ou, pour le baclofène, par pompe intrathécale.

📌 La sphinctérotomie ou un stent urétral peut être envisagé chez les hommes ayant une dyssynergie sévère et refusant ou ne pouvant pas réaliser d’auto-sondages, avec port permanent d’un étui pénien.

📖 12. Hyperactivité détrusorienne isolée

★ À maîtriser

• Dans l’hyperactivité détrusorienne isolée, le détrusor se contracte involontairement à faible volume après perte de l’inhibition corticale, tandis que la synergie vésico-sphinctérienne reste préservée.

• Les antimuscariniques oraux sont le traitement de première ligne de l’hyperactivité détrusorienne isolée ; chez les patients parkinsoniens ou cérébro-lésés, le trospium est privilégié car il ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique.

Compléments

• Le mirabégron constitue une alternative chez le sujet âgé ou cérébro-lésé en raison de l’absence d’effets secondaires centraux tels que la confusion ou l’amnésie.

📌 La toxine botulique intradétrusorienne est une option de deuxième ligne si le traitement oral échoue ou est mal toléré.

📌 Les auto-sondages intermittents ne sont généralement pas nécessaires si la vidange est complète, mais deviennent indispensables si les anticholinergiques ou la toxine botulique provoquent une rétention urinaire.

• La neuromodulation des racines sacrées S3 est une option mini-invasive pour l’hyperactivité détrusorienne réfractaire, particulièrement chez les patients qui conservent une miction spontanée.