QCM : Troubles urinaires et bilan urodynamique (31 questions)

Explication

L’hyperactivité vésicale associe une urgenturie et une pollakiurie diurne ou nocturne, avec ou sans fuite sur urgenturie. L’incontinence d’effort est liée à l’effort, la fuite insensible ne suppose pas une urgenturie, et la pollakiurie isolée ne rend pas compte de l’envie urgente.

Explication

Le prolapsus génital peut irriter la vessie ou démasquer des fuites, ce qui peut contribuer à l’hyperactivité vésicale. Une lésion centrale relève d’une origine neurologique, la lutte du détrusor d’une cause obstructive et l’infection d’une cause irritative intravésicale.

Explication

L’incontinence urinaire mixte associe une incontinence d’effort et une incontinence sur urgenturie. L’incontinence d’effort pure exclut cette association, l’incontinence sur urgenturie isolée ne comprend pas la composante d’effort, et une fuite insensible n’est pas définie par ces deux déclencheurs.

Explication

Dans les cas courants d’incontinence insensible non neurologique, l’insuffisance sphinctérienne représente 95 % des cas. L’atteinte médullaire est une cause neurologique, les anomalies anatomiques sont rares et l’hypermobilité cervico-urétrale est principalement associée à l’incontinence d’effort.

Explication

La dyssynergie vésico-sphinctérienne associe une contraction du détrusor à l’absence de relâchement du sphincter strié, notamment lors d’une lésion médullaire suprasacrée. L’hypoactivité correspond à un défaut de contraction, le défaut du col concerne son ouverture et la sténose est un obstacle anatomique urétral.

Explication

La polyneuropathie diabétique peut altérer l’innervation et entraîner une hypoactivité détrusorienne neurologique. L’hypertrophie prostatique est un obstacle, tandis que la lésion suprasacrée avec dyssynergie et la contraction persistante du sphincter décrivent un mécanisme obstructif différent.

Explication

Le bilan urodynamique évalue les pressions, le débit et l’activité musculaire pendant les phases de remplissage et d’évacuation. Se limiter aux pressions ou omettre le débit ou l’activité musculaire ne couvre donc pas l’ensemble des dimensions évaluées.

Explication

La pression détrusorienne est calculée par $P_{det} = P_{ves} - P_{abd}$ : $36 - 14 = 22$ cm d’eau. Additionner donne 50, inverser la soustraction donne −22, et 14 correspond à la pression abdominale mesurée.

Explication

La pression maximale de clôture est $P_{mu} = P_{ure} - P_{ves}$, soit $48 - 35 = 13$ cm d’eau : elle est positive et $P_{ure} > P_{ves}$, condition requise pendant le stockage pour garantir la continence. Le résultat négatif inverse la soustraction, tandis que 35 et 48 sont les pressions mesurées, pas leur différence.

Explication

La voie parasympathique d’origine S2-S4 emprunte le nerf pelvien et l’acétylcholine contracte le détrusor via M3. Les distracteurs attribuent à tort à cette contraction la voie sympathique, le nerf hypogastrique ou les récepteurs β3/α1.

Explication

Le sympathique vésical part de T11-L2, passe par le nerf hypogastrique et utilise la noradrénaline : β3 relâche le détrusor tandis qu’α1 ferme le col. Les distracteurs inversent les récepteurs, confondent les voies ou attribuent l’effet au parasympathique.

Explication

Le système somatique pudendal, d’origine S2-S4, est volontaire et dépend d’un motoneurone α pour contracter ou relâcher le sphincter strié. Les distracteurs confondent cette commande avec les voies autonomes, l’origine thoraco-lombaire ou le détrusor.

Explication

En phase de stockage, plusieurs structures suprapontiques régulent la substance grise périaqueducale, laquelle inhibe en permanence le centre pontique de la miction. Les distracteurs inversent la relation d’inhibition, retirent le relais périaqueducal ou changent le sens de l’action.

Explication

La compliance vésicale et l’inhibition parasympathique maintiennent le détrusor relâché, avec une pression de repos stable d’environ 15–20 cmH₂O. Les distracteurs confondent stockage et évacuation, ou attribuent la relaxation à l’activation parasympathique.

Explication

Lorsque les conditions sociales et environnementales sont réunies et que le remplissage atteint environ 300–400 mL, le cortex et la substance grise périaqueducale lèvent l’inhibition du centre pontique. Les distracteurs négligent le contexte, inversent les structures ou prolongent à tort l’inhibition.

Explication

La miction normalisée synchronise le relâchement pudendal du sphincter strié et le silence EMG, la contraction détrusorienne parasympathique avec hausse de $P_{det}$, puis l’ouverture conique du col. Les distracteurs inversent l’activité pudendale, l’ordre fonctionnel ou les effets sympathique et parasympathique.

Explication

La capacité fonctionnelle normale se situe entre 350 et 500 mL ; une valeur de 240 mL est réduite et peut évoquer une hyperactivité détrusorienne ou une micro-vessie radique ou spastique. L’intervalle normal confond la valeur avec la plage physiologique, le résidu élevé concerne la vidange et la pression de repos concerne la compliance.

Explication

Une augmentation progressive de la pression détrusorienne au remplissage évoque un défaut de compliance, même si la pression de repos reste dans la norme, sous 20 cmH₂O. L’insuffisance sphinctérienne concerne la clôture, la dyssynergie l’activité sphinctérienne pendant la miction, et la valeur de repos décrite n’est pas anormale.

Explication

Un résidu de 75 mL dépasse les repères de normalité, fixés à moins de 50 mL ou moins de 10 %, et la stase augmente les risques d’infection, de lithiase et d’atteinte du haut appareil. La capacité, la compliance et la pression de clôture correspondent à d’autres paramètres urodynamiques.

Explication

Une lésion suprasacrée peut associer hyperactivité détrusorienne neurogène, dyssynergie, mictions interrompues et pressions de détachement élevées. La vessie acontractile et la miction abdominale correspondent plutôt à une atteinte sacrée, tandis que l’hyperactivité isolée n’explique pas la dyssynergie et les pressions élevées.

Explication

Une lésion sacrée ou de la queue de cheval peut entraîner une vessie acontractile, une anesthésie vésicale et une rétention compensée par la poussée abdominale. La miction hachée à pressions élevées est associée au profil suprasacré, les contractions involontaires à l’hyperactivité, et la sensibilité préservée contredit l’anesthésie décrite.

Explication

Dans la sclérose en plaques, l’hyperactivité détrusorienne domine dans environ 60 à 80 % des cas, même si une hypoactivité ou une dyssynergie intermittente peut aussi survenir. La vessie acontractile correspond davantage à une atteinte sacrée, et la dyssynergie n’est pas le profil détrusorien dominant indiqué.

Explication

La dyssynergie vésico-sphinctérienne est possible lorsque la lésion siège entre le centre pontique de la miction et les centres sacrés S2–S4. Une atteinte suprapontique ou sous-sacrée se situe hors de cette zone, tandis que la vessie acontractile décrit un profil détrusorien différent.

Explication

Les antimuscariniques, dont l’oxybutynine et la solifénacine, sont utilisés en première intention pour réduire les contractions détrusoriennes et les pressions de remplissage. Le mirabégron relève d’une alternative ou association, la toxine botulique est envisagée en cas d’échec ou d’intolérance, et les alpha-bloquants agissent sur le tonus sphinctérien lisse.

Explication

Lorsque les anticholinergiques mettent le détrusor au repos, les auto-sondages intermittents sont nécessaires; un rythme de 4 à 6 par jour vise à garder le volume sous 400–500 mL. Un rythme de 1 à 2 sondages est trop espacé, 8 à 10 ne correspond pas au rythme indiqué, et dépasser 500 mL inverse l’objectif.

Explication

Les auto-sondages intermittents sont le moyen efficace de vidanger régulièrement une vessie aréflexique et de prévenir distension et infections. Le béthanéchol a une efficacité limitée et est souvent mal toléré, tandis qu’une bandelette traite l’insuffisance sphinctérienne et non la vidange.

Explication

En cas d’insuffisance sphinctérienne majeure, le sphincter artificiel urinaire est une option de référence chez l’homme comme chez la femme, après avoir assuré la vidange par auto-sondages. La bandelette est une option mentionnée chez la femme, le béthanéchol est peu efficace, et la prise en charge doit d’abord assurer la vidange vésicale.

Explication

L’injection dans le sphincter strié réduit la résistance à l’écoulement sans paralyser la vessie. Cibler le détrusor correspond à une injection intradétrusorienne, tandis que le col et la prostate sont visés par les alpha-1 bloquants.

Explication

Les auto-sondages intermittents contournent l’obstacle sphinctérien et permettent de vider la vessie sans provoquer de surpressions rénales dangereuses. Les alpha-1 bloquants réduisent la résistance urétrale, tandis que la chirurgie est une option réservée à certaines situations.

Explication

La perte de l’inhibition corticale entraîne des contractions involontaires du détrusor dès de faibles volumes, alors que la synergie vésico-sphinctérienne demeure préservée. L’absence de relâchement sphinctérien correspond à une dyssynergie, et non à cette forme isolée.

Explication

Le trospium est privilégié chez les patients parkinsoniens ou cérébro-lésés parce qu’il ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique, tout en étant un antimuscarinique oral de première ligne. Le mirabégron est une alternative d’une autre classe, et la toxine intradétrusorienne est une option de deuxième ligne.