Fiche de révision : Vision de près

📋 Plan du Cours

1. Bilan de la vision de près
2. Mécanismes de l’accommodation
3. Composantes et réponse accommodatives
4. Interprétation du lag accommodatif
5. Mesures objectives de l’accommodation
6. Mesures subjectives du positionnement
7. Amplitude et valeurs de Hofstetter
8. Mesure de l’amplitude accommodative
9. Comparaison des méthodes accommodatives
10. Interprétation des amplitudes accommodatives
11. Réserves accommodatives et fusionnelles
12. Flexibilités accommodatives et vergentielles
13. Choix et validation d’une addition
14. Réfraction de près

📖 1. Bilan de la vision de près

★ À maîtriser

• Même sans plainte, il faut tester :

  • la perception
  • l’accommodation
  • la vision binoculaire

• Les incontournables du bilan sont : les plaintes et l’ergonomie de près à l’anamnèse, les acuités, les écarts pupillaires, le PPC, les phories et leur gradient, la flexibilité accommodative au Rock

Compléments

• L’examen de la vision de près est important parce que les activités de près prennent de plus en plus de place et que leur excès peut créer des dysfonctionnements visuels.

• L’examen se réalise en lumière ambiante et directionnelle, autant que possible avec des lunettes d’essai et selon la distance de Harmon, en recueillant les renseignements sur l’ergonomie visuelle habituelle de près.

📌 Les écarts de vision de près sont mesurés uniquement en cas de prescription de près, de fortes vergences ou d’évaluation des réserves fusionnelles positives.

• Les examens complémentaires comprennent :
  • les disparités de fixation
  • les réserves fusionnelles
  • le Rock prismatique
  • le positionnement accommodatif
  • les amplitudes d’accommodation
  • les amplitudes relatives d’accommodation
  • les fixations sautées

📖 2. Mécanismes de l’accommodation

🔑 Notions clés & Définitions

• Accommodation : Phénomène réflexe ; au-delà de 2,00 δ, une part volontaire peut intervenir, notamment chez un hypermétrope non compensé ou en cas de compensation trop concave.

📝 Points essentiels

• 🔄 Lors de l’accommodation : la voie efférente parasympathique passe par le III, les muscles circulaires de Rouget-Müller sont activés, la zonule de Zinn se relâche, le cristallin bombe

• 🔄 Lors de la désaccommodation : la voie efférente orthosympathique rejoint le ganglion de Gasser du trijumeau V, les muscles radiaires de Brücke-Wallace sont activés, la zonule de Zinn est tendue, le cristallin s’aplatit

📖 3. Composantes et réponse accommodatives

🔑 Notions clés & Définitions

• Accommodation réflexe : Réponse involontaire au flou et composante la plus importante lorsque l’accommodation est inférieure à 2,00 δ.

★ À maîtriser

📌 Le lag correspond à une sous-accommodation par rapport à la valeur requise, tandis que le lead correspond à une sur-accommodation ; un lag est généralement observé en vision intermédiaire et de près.

Compléments

• L’accommodation de vergence est la deuxième composante en quantité mise en jeu et est entraînée par la convergence, à partir d’une liaison accommodation-convergence structurée vers 2 à 3 ans.

• L’accommodation proximale est stimulée par la conscience de la proximité de la cible, intervient en deçà de 3 m et représente au maximum 10 % de l’accommodation.

• L’accommodation tonique correspond à la valeur de repos accommodatif, se met en jeu sans stimulus et vaut en moyenne de 0,75 δ à 1,00 δ.

• La focalisation ne se fait pas nécessairement sur la cible et l’accommodation n’est pas nécessairement égale à la valeur requise.

📖 4. Interprétation du lag accommodatif

★ À maîtriser

• Un lag élevé peut être associé à :

  • une hyperopie non compensée
  • une compensation hyperopisante
  • une ésophorie
  • des difficultés accommodatives

• Un lag faible ou un lead peut être associé à une exophorie ou à un excès accommodatif.

Compléments

• Le diagnostic d’un lag nécessite notamment :
  • la skiascopie
  • la réfraction
  • les phories et leur gradient
  • les réserves
  • les disparités
  • le Rock accommodatif
  • l’amplitude d’accommodation
  • l’ARN/ARP

📌 Une différence de lag entre l’œil droit et l’œil gauche inférieure ou égale à 0,25 δ peut correspondre à un écart physiologique ou à une erreur instrumentale.

• Une différence supérieure à 0,25 δ peut être liée à :

  • un déséquilibre bioculaire
  • une forte anisométropie compensée
  • une amblyopie
  • une cataracte
  • une anisocorie
  • une pupille tonique d’Adie
  • un problème du nerf oculomoteur commun III

• La qualité de la cible et la précision de l’accommodation dépendent de : le contraste, la fréquence spatiale et la netteté, la taille des détails, la luminance, la distance, l’effort à fournir

• Les petits diamètres pupillaires autorisent davantage de lag, les astigmatismes peuvent fausser les mesures, les hypermétropes ont une accommodation tonique plus grande et les amblyopes présentent un lag plus important.

• Les hétérophories décompensées influencent le lag, tandis que la concentration et l’attention le réduisent ; la fatigue visuelle peut aussi parfois le diminuer.

💡 Astuce mémo

Lag élevé : hyperopie non compensée ou ésophorie ; lag faible ou lead : exophorie ou excès accommodatif.

📖 5. Mesures objectives de l’accommodation

★ À maîtriser

• Les mesures objectives comprennent :

  • la skiascopie dynamique hétérodynamique
  • la skiascopie dynamique isodynamique
  • la méthode d’estimation monoculaire (MEM)

• En skiascopie dynamique, on utilise une cible éclairée correspondant à 80 % de la moins bonne acuité monoculaire, à la distance de Harmon, avec compensation de loin optimale et fixation binoculaire ; le patient lit à haute voix sans s’arrêter ni regarder la lumière, et le résultat de chaque œil ainsi que la méthode sont notés.

• La méthode de Nott replace le skiascope dans le plan d’accommodation sans déplacer la cible ni introduire de verre susceptible de modifier l’accommodation ; on recherche le point neutre de chaque œil en fixation binoculaire sur une cible immobile de la barre test.

• La méthode MEM teste des verres en monoculaire en moins d’une demi-seconde afin d’éviter tout ajustement accommodatif, avec une fixation binoculaire sur une cible placée sur le skiascope et des lunettes d’essai obligatoires.

Compléments

📌 En skiascopie dynamique, un effet direct indique que le plan d’accommodation est en arrière du skiascope : on recule le skiascope ou on ajoute un verre convexe pour rapprocher le plan d’accommodation du skiascope.

📌 En skiascopie dynamique, un effet inverse indique que le plan d’accommodation est en avant du skiascope : on avance le skiascope ou on ajoute un verre concave pour rapprocher le plan d’accommodation du skiascope.

• La méthode de Nott est décrite comme la plus simple et la plus fiable des méthodes de skiascopie dynamique.

• En MEM, on présente brièvement les verres, on ajuste selon le mouvement résiduel, on laisse un intervalle de 1 à 2 secondes entre les verres, puis on détermine le verre de neutralisation de chaque œil ; la méthode est efficace mais demande beaucoup d’expérience.

• Les sources d’erreur de la skiascopie dynamique sont :

  • l’erreur de réfraction de loin
  • les ajustements accommodatifs en isodynamique
  • le maintien de la distance
  • la parallaxe
  • une cible inappropriée
  • l’appréciation du reflet
  • une mauvaise coopération du patient
  • les pathologies
  • un myosis important

📖 6. Mesures subjectives du positionnement

★ À maîtriser

• Les méthodes subjectives de mesure du positionnement accommodatif sont le duochrome et la croix de Jackson.

📌 En vision binoculaire, une phorie décompensée peut influencer le positionnement accommodatif et les sphères sont modifiées simultanément devant les deux yeux ; en biocularité dissociée, le résultat n’est pas influencé par une phorie décompensée et permet d’apprécier un déséquilibre bioculaire de près en modifiant les sphères œil par œil.

Compléments

📌 Les tests subjectifs utilisent une cible de duochrome ou une croix de Jackson, à la distance de Harmon et avec une compensation de loin optimale ; si l’égalité n’est pas obtenue, on conserve le dernier lag et on note les résultats, la préférence sans égalité possible et la méthode utilisée.

• Le duochrome exploite la dispersion chromatique et les défocalisations symétriques entre les tonalités rouge et verte ; le point de focalisation correspond à une différence accommodative nulle.

• 🔄 Au duochrome : égaliser les perceptions sur fond rouge et vert, réaliser d’abord le test en biocularité dissociée, œil par œil, réaliser ensuite le test en vision binoculaire en modifiant simultanément les additions, vérifier que le patient maintient son accommodation

• La croix de Jackson utilise l’astigmatisme mixte direct recréé par des cylindres croisés fixes et demande d’égaliser les perceptions des lignes horizontales et verticales.

• Le duochrome et la croix de Jackson sont réservés aux cas où les méthodes objectives échouent, par exemple en raison d’un reflet terne ou d’un manque de coopération.

• Le stimulus accommodatif du duochrome est peu précis et entraîne souvent une accommodation plus importante ; il est encore moins fiable de loin, peut être altéré par des cristallins sclérosés et peut échouer si le patient fixe le rouge.

📌 La croix de Jackson exige une compensation initiale parfaite de l’astigmatisme ; son stimulus est peu précis, elle est encore moins fiable chez les jeunes et peut échouer si le patient fixe les verticales.

💡 Astuce mémo

Duochrome : égaliser rouge et vert ; Jackson : égaliser horizontales et verticales.

📖 7. Amplitude et valeurs de Hofstetter

★ À maîtriser

📐 Formule - Selon l’estimation moyenne de Hofstetter, l’amplitude maximale d’accommodation vaut $A_{max,moy} \approx 18{,}5 - 0{,}3 \times âge$, avec une décroissance annuelle de 0,3 δ entre 5 et 52 ans.

Compléments

📐 Formule - L’estimation minimale de Hofstetter est $A_{max,mini} \approx 15 - 0{,}25 \times âge$ et sert de valeur en-deçà de laquelle une pathologie affectant les muscles ciliaires peut être suspectée.

📐 Formule - L’estimation maximale de Hofstetter est $A_{max,maxi} \approx 25 - 0{,}4 \times âge$.

• Une amplitude inférieure à l’estimation minimale de Hofstetter peut faire suspecter une pathologie telle qu’un glaucome, une uvéite, une atteinte du nerf oculomoteur commun III ou une pathologie systémique.

📐 Formule - La performance moyenne binoculaire est estimée par $A_{max,bino} \approx A_{max,mono} + 0{,}50\ \delta$. - HOFSTETTER

• L’amplitude maximale d’accommodation peut être estimée par la proximité du proximum apparent avec une compensation parfaite au moyen du Push-up, et sa diminution liée à l’âge résulte de la sclérose cristallinienne, de façon lente et inéluctable.

📖 8. Mesure de l’amplitude accommodative

★ À maîtriser

• Les méthodes de mesure comprennent :
  • la skiascopie dynamique objective
  • le Push-up
  • la méthode de Sheard

📐 Formule - La méthode de Sheard estime l’amplitude maximale par $A_{max} \approx proximité\ de\ la\ cible + réserve\ accommodative$, la réserve étant mesurée avec une addition divergente.

• Au Push-up, on recherche le punctum proximum d’accommodation en rapprochant une cible éclairée correspondant à 80 % de l’acuité visuelle de près monoculaire la plus faible, sous compensation optimale en lunettes d’essai, jusqu’au premier flou.

Compléments

• Au Push-up, le test est rapproché d’environ 0,50 δ par seconde en ralentissant, trois fois par œil puis trois fois en binoculaire, et la moyenne est retenue.

📌 Les résultats monoculaires du Push-up sont comparés aux valeurs attendues pour l’âge selon Hofstetter, les deux yeux sont comparés entre eux, puis le résultat binoculaire est analysé.

• Avec la méthode de Sheard, on mesure la réserve accommodative monoculaire sous compensation optimale au réfracto, avec une cible éclairée correspondant à 80 % de l’acuité visuelle de près monoculaire la plus faible placée sur la barre test.

• Avec la méthode de Sheard, on ajoute des verres divergents par pas de 0,25 δ toutes les secondes jusqu’au premier flou ; si l’amplitude est inférieure à la proximité du test, des additions convergentes peuvent être utilisées jusqu’à la première netteté.

📖 9. Comparaison des méthodes accommodatives

★ À maîtriser

📌 Le push-up donne des résultats comparables aux moyennes de HOFSTETTER, tandis que les résultats du Sheard sont en moyenne inférieurs d’environ 2,00 δ et ceux de la skiascopie de 1,00 à 1,50 δ.

Compléments

• Le rapprochement de la cible au push-up et en skiascopie augmente l’angle apparent des symboles, ce qui peut retarder la sensation de flou et autoriser un lag important en skiascopie, ensuite retiré du résultat.

📌 Au push-up et en skiascopie, les composantes proximale et de vergence augmentent avec le rapprochement de la cible, tandis qu’elles stagnent au Sheard parce que la cible reste fixe.

• La profondeur de champ augmente avec le rapprochement au push-up et en skiascopie ; en skiascopie, son effet est déduit du résultat avec le lag.

📌 Le push-up et la skiascopie peuvent être réalisés en binoculaire, contrairement au Sheard, car la mesure binoculaire mesurerait l’ARP limitée par la convergence au lieu de la réserve accommodative.

💡 Astuce mémo

Push-up rapproche la cible ; Sheard fait défiler les verres ; la skiascopie observe la réponse.

📖 10. Interprétation des amplitudes accommodatives

★ À maîtriser

📌 Les deux valeurs monoculaires d’amplitude accommodative ne devraient pas différer de plus de 0,25 δ.

📐 Formule - L’amplitude accommodative minimale attendue est $A_{\max\,mini} \approx 15 - 0{,}25 \times âge$.

• Une amplitude accommodative inférieure au minimum attendu peut être liée à une compensation non optimale, une erreur de réfraction, une compensation hyperopisante, certains médicaments ou substances, une pathologie, une fatigue ou inertie accommodative, ou des capacités plus faibles dans certaines populations des tropiques.

📌 En binoculaire, l’amplitude accommodative attendue est au moins égale à l’amplitude monoculaire augmentée de 0,50 δ grâce à l’accommodation de vergence.

Compléments

• Avant de conclure à une différence monoculaire persistante, il faut refaire la mesure et revoir l’équilibre bioculaire de loin.

• Les causes possibles comprennent : une amblyopie, une anisométropie résiduelle de près, un traumatisme, une cataracte, une pupille tonique d’Adie, une atteinte, aplasie ou dysplasie du corps ciliaire, un glaucome, une uvéite ou un herpès zoster

📌 Si les pistes optiques et fonctionnelles sont écartées devant une amplitude accommodative inférieure au minimum attendu, il faut orienter le patient pour un examen pathologique et/ou une cycloplégie.

• Une amplitude binoculaire égale à l’amplitude monoculaire peut faire suspecter une neutralisation, tandis qu’une amplitude binoculaire inférieure peut évoquer un excès ou une insuffisance de convergence, une décompensation phorique ou un problème de réglage des lunettes d’essai.

📖 11. Réserves accommodatives et fusionnelles

🔑 Notions clés & Définitions

• Flexibilités accommodatives : Capacités à varier l’accommodation tout en maintenant la convergence fixe ; elles sont l’inverse des réserves fusionnelles.

★ À maîtriser

• 🔄 La mesure des réserves accommodatives relatives se déroule ainsi :
  1. Installer la compensation optimale au réfracto et la fixation binoculaire.
  2. Placer une cible de 80 % de l’AVP monoculaire inférieure, éclairée, sur la barre test.
  3. Faire défiler les verres convergents puis divergents par pas de 0,25 δ toutes les 1 à 2 secondes jusqu’au premier flou.
  4. Commencer par relâcher l’accommodation et solliciter les réserves fusionnelles positives.

Compléments

• Lors de leur mesure, le patient doit modifier son état accommodatif et compenser les variations de convergence accommodative par des ajustements de convergence fusionnelle.

• Les tests de flexibilités accommodatives ne permettent pas de distinguer les flexibilités accommodatives des réserves fusionnelles sollicitées.

• Une ARN supérieure à 2,00 δ indique une bonne capacité à relâcher l’accommodation et une réserve fusionnelle positive suffisante ; au-delà de 2,50 δ, une compensation de loin trop concave est possible.

• Une ARN inférieure à 1,75 δ indique une faible capacité à relâcher l’accommodation, pouvant relever d’un excès ou d’une inertie accommodative, voire de spasmes, et une réserve fusionnelle positive insuffisante.

• Une ARP supérieure à 2,50 δ indique une capacité suffisante à augmenter l’accommodation et une réserve fusionnelle négative suffisante ; seule la réserve accommodative permet de qualifier la capacité d’accommodation de bonne.

• Une ARP inférieure à 2,25 δ peut indiquer une compensation de loin trop concave, une réserve accommodative insuffisante liée à une fatigue, une inertie ou parfois une insuffisance accommodative, ainsi qu’une réserve fusionnelle négative insuffisante.

• Les examens utiles comprennent :

  • la skiascopie et la réfraction subjective
  • le rock accommodatif
  • le PPA
  • les réserves fusionnelles
  • la phorie de près
  • le gradient
  • éventuellement le lag ou les disparités

📖 12. Flexibilités accommodatives et vergentielles

★ À maîtriser

• Le rock accommodatif mesure la capacité phasique à faire varier rapidement l’accommodation, avec ou sans maintien de la convergence fixe.

• Les fixations sautées testent la variation phasique de l’accommodation et de la convergence en synergie en binoculaire, ou l’accommodation seule en monoculaire ; contrairement au rock, toutes les composantes accommodatives et vergentielles fluctuent sauf la composante tonique.

Compléments

• Pour le rock accommodatif, on utilise la compensation optimale, une cible éclairée de 80 % de l’AVP monoculaire inférieure maintenue à 40 cm ou selon HARMON, et des verres de +2,00 δ et −2,00 δ alternés pendant une minute ; on commence par les verres positifs et on compte les cycles complets lorsque la vision simple et nette revient avec eux.

• Le rock bino teste sans distinction les variations accommodatives de ±4,00 δ et les variations de convergence fusionnelle associées aux verres, de −4,00 δ × Gdt Δ/δ avec les verres convergents et de +4,00 δ × Gdt Δ/δ avec les verres divergents.

• Un score de rock bino inférieur aux moyennes statistiques, données comme 10 à 13 cycles par minute ou 8 cycles par minute, conduit à noter si le blocage survient avec les verres positifs ou négatifs et à refaire le test en monoculaire pour le diagnostic différentiel.

• Les causes possibles d’une performance binoculaire faussement bonne comprennent : une absence de sommation ou une neutralisation, une phorie décompensée, de faibles capacités fusionnelles, un gradient élevé, un PPC mauvais

• Les rocks monos sont réalisés uniquement si la performance binoculaire est mauvaise ; si les résultats monos sont satisfaisants, une insuffisance des vergences fusionnelles phasiques est suspectée.

• Si les résultats monos sont identiques à la performance bino, la défaillance est accommodative ou réfractive : un blocage avec des verres positifs évoque un excès accommodatif, avec des verres négatifs une compensation de loin trop concave ou rarement une insuffisance accommodative, et avec les deux une inertie accommodative ; des cycles qui s’allongent évoquent une fatigue accommodative.

• Pour les fixations sautées, on alterne pendant une minute une cible de près et une cible de loin, toutes deux éclairées et de 80 % de l’AVP monoculaire inférieure ; la cible de près est à 40 cm ou selon HARMON, celle de loin à 5 m, et seuls les cycles complets revenant à la distance de départ sont comptés.

• Les causes possibles comprennent :

  • une ou plusieurs phories décompensées
  • des réserves fusionnelles faibles
  • un problème de convergence
  • un problème de motilité
  • une mauvaise fusion sensorielle

• Aux fixations sautées, un résultat monoculaire inférieur aux valeurs attendues indique une défaillance accommodative ou réfractive ; un blocage en vision de loin évoque un excès accommodatif, un blocage en vision de près une compensation de loin trop concave ou rarement une insuffisance accommodative, et un blocage aux deux distances une inertie accommodative.

• Les facteurs d’influence comprennent :

  • une compensation non optimale
  • la coopération
  • des pathologies oculaires ou une iatrogénie
  • des anomalies accommodatives ou binoculaires
  • l’état de santé

💡 Astuce mémo

Rock bino, puis rocks monos si nécessaire ; les fixations sautées alternent VL et VP.

📖 13. Choix et validation d’une addition

★ À maîtriser

📌 Une addition doit être prescrite uniquement pour répondre à des plaintes ou éviter une évolution myopique, en compensant ou en évitant des dysfonctionnements tels qu’une ésophorie, une fatigue ou un excès accommodatif, voire une insuffisance accommodative, ou une myopie accommodative.

• La valeur d’une addition est estimée à partir des tests défaillants afin de retrouver des performances statistiquement moyennes, en prescrivant le minimum nécessaire à une vision confortable et sans dysfonctionnement ; un compromis peut être nécessaire.

📌 Seul l’essai permet de valider la valeur d’addition à prescrire, comme pour une compensation de loin.

Compléments

• Le choix de l’addition à tester peut s’appuyer sur un lag de 0,25 δ en hétérophorie et à la MEM, de 0,50 δ en isophorie, un ARN et une ARP équilibrés avec ARN ≤ ARP, et les résultats du SOP, du gradient, de l’esodisparité et du pseudo-IC.

• L’addition testée peut être guidée par le besoin de compenser confortablement la valeur au SOP par la convergence fusionnelle négative, d’annuler l’esodisparité, d’améliorer le bris et le recouvrement du pseudo-IC, ou de réduire le lag et les flous de près ou intermittents de loin.

• 🔄 L’essai et la validation de l’addition se déroulent ainsi :

  1. Utiliser des lunettes d’essai et un test de lecture dans des conditions proches des habitudes.
  2. Choisir une première addition de compromis, nettement inférieure à la proximité de travail.
  3. Comparer les acuités de près avec et sans addition et évaluer le nouveau parcours de lecture, le confort et la netteté.
  4. Comparer éventuellement l’acuité stéréoscopique avec et sans addition.
  5. Prescrire uniquement si les sensations s’améliorent.

📖 14. Réfraction de près

★ À maîtriser

📌 La réfraction de près suit un principe similaire à celle de loin, mais vise le maximum de confort plutôt que le maximum convexe.

Compléments

• Les indications possibles comprennent : l’équilibrage des états accommodatifs, la compensation d’astigmatismes de près, une acuité ou un confort insuffisants de près avec la compensation de loin, des activités de près particulières, une forte anisométropie, des performances accommodatives monoculaires différentes

• Les causes possibles comprennent : l’asphéricité ou l’irrégularité sectorielle des surfaces cristalliniennes, du corps ciliaire ou de la zonule de Zinn, l’inclinaison du cristallin pendant l’accommodation, l’hétérogénéité des milieux oculaires, un diamètre pupillaire irrégulier, la pression des tissus par la convergence ou les paupières

• Les forts astigmatismes peuvent être associés à une modification des axes par excyclovergence de près ou à des astigmatismes résiduels de près lorsque la sphère dépasse 4,00 δ et le cylindre 1,50 δ.

• La réfraction de près peut se réaliser en monoculaire, bioculaire ou binoculaire en recherchant une sphère de confort avec des symboles de taille habituelle de lecture, un duochrome ou un Jackson, puis en effectuant un CCR sur optotypes et en vérifiant la sphère pour chaque œil avant l’équilibre bioculaire.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des méthodes accommodatives