Fiche de révision : Vision de près et accommodation

📋 Plan du Cours

1. Mesure de la réponse accommodative
2. Skiascopie dynamique
3. Tests subjectifs du LAG
4. Amplitude accommodative
5. Évaluation de l’amplitude accommodative
6. Interprétation des amplitudes
7. Accommodation relative binoculaire
8. Facilité et flexibilité accommodatives
9. Choix de l’addition
10. Addition chez le presbyte

📖 1. Mesure de la réponse accommodative

★ À maîtriser

📌 La skiascopie dynamique est une méthode objective, tandis que le duochrome VP et les cylindres croisés fixes VP sont des méthodes subjectives.

• La skiascopie dynamique sollicite l’accommodation lorsque le sujet fixe une cible en vision de près, contrairement à la skiascopie en vision de loin.

• En skiascopie dynamique, un point neutre indique un lag nul, un mouvement direct indique un lag et un mouvement inverse indique un lead ou un lag négatif.

• La norme de réponse accommodative est un LAG de +0,50 ± 0,25 δ, avec un mouvement direct lorsque le skiascope est dans le plan du test.

Compléments

• Le dossier consigne :

  • les valeurs trouvées
  • la technique utilisée
  • les compensations apportées pendant la mesure
  • la distance de la cible

• En skiascopie dynamique, le sujet porte sa compensation sphéro-cylindrique maximale convexe, mesure en binoculaire en lisant un texte correspondant à 80 % de l’acuité visuelle de près, sous un éclairage contrôlé.

💡 Astuce mémo

Direct derrière le test : LAG ; inverse devant le test : LEAD.

📖 2. Skiascopie dynamique

★ À maîtriser

📌 La skiascopie isodynamique modifie binoculairement les sphères avec le skiascope fixe à 40 cm, tandis que la skiascopie hétérodynamique déplace le skiascope jusqu’au point neutre.

• En skiascopie isodynamique, on observe rapidement les deux yeux sans dépasser 2 secondes par œil, puis on modifie les sphères binoculairement par pas de 0,25 δ vers le point neutre : en ajoutant des convexes si le mouvement est direct et des concaves s’il est inverse.

• En skiascopie hétérodynamique, le reflet direct correspond à un LAG et impose de reculer le skiascope jusqu’au point neutre, tandis que le reflet inverse correspond à un LEAD et impose de l’avancer.

• En skiascopie hétérodynamique, la valeur du LAG ou du LEAD correspond à la différence entre la proximité de départ de 40 cm, soit 2,50 δ, et la proximité d’arrivée au point neutre.

Compléments

• En méthode MEM, le skiascope reste à 40 cm et l’examinateur estime le LAG ou le LEAD selon la luminosité, la rapidité et le sens du reflet, puis interpose très brièvement un verre devant chaque œil et essaie un autre verre si le point neutre n’est pas obtenu.

📌 La comparaison des méthodes indique que l’isodynamique est lente, difficile, imprécise et influence la réponse accommodative, l’hétérodynamique est rapide et précise mais dépend de la distance, et la MEM est rapide, facile et précise mais nécessite de l’expérience.

📖 3. Tests subjectifs du LAG

★ À maîtriser

• Au duochrome VP, une perception plus nette sur le vert que sur le rouge indique un LAG, une netteté identique indique un LAG nul et une perception plus nette sur le rouge indique un LEAD.

• Au duochrome VP, on modifie binoculairement les sphères jusqu’à l’équilibre rouge-vert, en retenant si nécessaire la préférence pour le vert juste avant l’inversion ; la valeur des sphères interposées correspond au LAG.

• Au test des cylindres croisés fixes, la perception plus nette des horizontales que des verticales indique un LAG, l’égalité indique un LAG nul et la perception plus nette des verticales indique un LEAD.

• La norme du test des cylindres croisés fixes à 40 cm est une préférence horizontale et un LAG de +0,50 ± 0,25 δ.

Compléments

• Au duochrome VP, le sujet porte sa compensation maximale convexe, regarde en binoculaire le test rouge-vert présenté à 40 cm ou à sa distance habituelle, et compare la netteté des lettres sur les deux fonds.

• Le test rouge-vert peut être faussé chez un sujet jeune qui focalise sur le rouge, notamment si la perception initiale est plus nette sur le rouge et que l’équilibre est difficile à obtenir.

• Au test des cylindres croisés fixes, on augmente les sphères binoculairement par pas de 0,25 δ jusqu’à l’égalité horizontales-verticales ; si les réponses fluctuent ou privilégient d’emblée les verticales, on brouille le sujet de 1,5 à 2 δ avant de recommencer.

📖 4. Amplitude accommodative

🔑 Notions clés & Définitions

• Amplitude d’accommodation : L’augmentation dioptrique maximale que le cristallin peut produire pour focaliser sur la rétine l’image d’objets rapprochés.

★ À maîtriser

• L’amplitude d’accommodation dépend directement des modifications de puissance du cristallin.

📐 Formule - Les normes statistiques de Hofstetter sont $A_{max}=25-\frac{2\times âge}{5}$, $A_{moy}=18{,}5-\frac{âge}{3}$ et $A_{min}=15-\frac{âge}{4}$.

Compléments

• Les capacités accommodatives régressent tout au long de la vie et pénalisent, chez l’emmétrope, la vision nette des objets rapprochés à partir de 45 ans.

• Vers 52 ans, à la fin de la presbytie, l’amplitude accommodative issue du cristallin est nulle et la mise au point dépend uniquement d’une profondeur de champ de 1,00 D.

📖 5. Évaluation de l’amplitude accommodative

★ À maîtriser

📌 Les méthodes d’évaluation de l’amplitude accommodative comprennent la skiascopie dynamique comme méthode objective et le test de Sheard et le PPA comme méthodes subjectives.

• 🔄 La mesure par skiascopie se déroule ainsi :

  1. Observer le mouvement dans le plan du test et reculer jusqu’au point neutre.
  2. Avancer le test sans déplacer le skiascope et rechercher le mouvement inverse.
  3. Répéter jusqu’à ce que le déplacement du test ne produise plus de mouvement inverse.
  4. Répéter pour l’autre œil puis en binoculaire.

• Au PPA par push-up, le sujet lit une échelle de près avec sa compensation maximale convexe, d’abord monoculairement puis en binoculaire ; on rapproche progressivement le test et on mesure la distance minimale de vision nette en répétant trois fois chaque mesure.

• La méthode de Sheard se réalise monoculairement en ajoutant des sphères négatives par pas de −0,25 δ jusqu’au premier flou constant ; l’amplitude est la proximité du test additionnée à la valeur de l’addition concave.

Compléments

• Pour les trois méthodes, le sujet porte sa compensation maximale convexe, lit un test correspondant à 80 % de l’acuité visuelle de près et l’éclairage est contrôlé comme pour une mesure d’acuité visuelle de près.

• L’amplitude mesurée par skiascopie est inférieure de 1 à 1,5 δ à celle mesurée par la technique du push-up.

• Le push-up, également appelé méthode de Donders, est le test de référence de l’amplitude accommodative et permet des mesures monoculaires et binoculaires dans des conditions naturelles avec un test de près et un mètre.

📐 Formule - La mesure de Sheard vérifie $\text{Amplitude accommodative}=\text{proximité du test}+\text{addition concave}$.

📖 6. Interprétation des amplitudes

★ À maîtriser

• Une différence entre les amplitudes accommodatives monoculaires doit d’abord être confirmée en répétant les mesures.

• Une amplitude binoculaire supérieure à l’amplitude monoculaire est attribuée à la stimulation de l’accommodation par la convergence.

Compléments

• Les causes possibles sont :

  • une réfraction de loin fausse
  • une forte anisométropie
  • une amblyopie unilatérale
  • un traumatisme
  • une inflammation oculaire
  • une pupille tonique d’Adie
  • un herpès zoster
  • une aplasie des corps ciliaires

• Une amplitude inférieure à la valeur attendue pour l’âge peut résulter d’une réfraction de loin incorrecte, d’une insuffisance accommodative, de médicaments, du diabète, d’un glaucome avec atrophie secondaire des corps ciliaires, d’une myasthénie gravis, d’une anémie, d’un alcoolisme chronique ou d’une consommation de marijuana.

• Une amplitude binoculaire égale ou inférieure à l’amplitude monoculaire peut être associée à une suppression, à un problème de vision binoculaire ou à une lunette d’essai mal ajustée.

• Les examens complémentaires comprennent :

  • les suppressions
  • les phories associées
  • les phories dissociées
  • les réserves fusionnelles
  • le point proche de convergence

📖 7. Accommodation relative binoculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Accommodation relative négative : Mesurée en ajoutant binoculairement des verres convexes jusqu’au premier flou constant et/ou à la diplopie.
• Accommodation relative positive : Mesurée en ajoutant binoculairement des verres concaves jusqu’au premier flou constant et/ou à la diplopie.

★ À maîtriser

• L’ARN et l’ARP mesurent l’amplitude binoculaire d’accommodation relative à un plan de convergence fixe et évaluent la flexibilité de l’accommodation par rapport à un angle de convergence constant.

• Les normes sont ARN = +2,00 δ ± 0,25 δ et ARP = −2,25 à −2,50 δ, avec ARN inférieur à ARP selon la convention de notation du cours.

Compléments

• La mesure de l’ARN et de l’ARP se fait en binoculaire à 40 cm, avec une cible correspondant à 80 % de l’acuité visuelle maximale de près ; on commence par l’ARN, puis on ajoute des sphères de 0,25 δ toutes les 1 à 2 secondes jusqu’au premier flou constant, en demandant au sujet s’il peut retrouver la netteté.

• Si l’ARN dépasse la norme, il faut revérifier la compensation de loin ; si l’ARN est inférieur à la norme, il faut examiner les phories, les réserves fusionnelles et la flexibilité accommodative.

• Si l’ARP est inférieur à la norme, il faut vérifier le PPA, les phories et les réserves fusionnelles ; s’il dépasse la norme, l’interprétation dépend des plaintes et des autres tests de vision binoculaire.

💡 Astuce mémo

ARN avec convexes : relâchement ; ARP avec concaves : effort accommodatif.

📖 8. Facilité et flexibilité accommodatives

★ À maîtriser

📌 La facilité de la liaison AC/A désigne la synergie entre accommodation et convergence, tandis que la flexibilité de la liaison A/C désigne la souplesse de l’influence d’une fonction sur l’autre.

• Le rock accommodatif utilise des variations de sphères, tandis que les fixations sautées utilisent des variations de distance ; un cycle correspond à un aller-retour.

• Au rock accommodatif binoculaire avec une face +2,00/−2,00 δ, les normes indiquées sont un minimum de 10 cycles par minute, une moyenne de 13 cycles par minute et 8 cycles par minute avec anti-suppressif.

• Si le rock accommodatif binoculaire est inférieur à la norme, le rock monoculaire isole la fonction accommodative ; si les résultats binoculaire et monoculaire sont tous deux inférieurs à la norme, le problème est accommodatif et/ou réfractif, tandis qu’un résultat binoculaire faible avec un résultat monoculaire normal indique un problème de vision binoculaire.

Compléments

• Le rock accommodatif binoculaire évalue la flexibilité de l’influence de l’accommodation sur la convergence ; les verres convexes testent la désaccommodation et les réserves fusionnelles positives, tandis que les concaves testent l’accommodation et les réserves fusionnelles négatives.

• Les normes du rock accommodatif monoculaire sont un minimum de 12 cycles par minute et une moyenne de 17 cycles par minute.

• Les fixations sautées évaluent le passage vision de loin-vision de près et le passage vision de près-vision de loin ; leurs normes binoculaires sont un minimum de 12 cycles par minute et une moyenne de 16 cycles par minute, et leurs normes monoculaires sont respectivement de 15 et 20 cycles par minute.

• Les facteurs de variation comprennent :

  • l’attention
  • l’intérêt
  • la motivation
  • la compréhension du test
  • la coopération
  • la présence d’une suppression
  • un problème de vergence
  • un problème accommodatif
  • la fatigue
  • l’état de santé

📖 9. Choix de l’addition

★ À maîtriser

📌 Chez le presbyte, l’addition est indispensable pour voir net de près ; chez le non-presbyte, elle peut viser à compenser certains problèmes de vision binoculaire, améliorer le confort ou préserver la performance visuelle.

• Le choix s’appuie sur les résultats de :
  • l’amplitude accommodative
  • la réponse accommodative
  • l’ARN et l’ARP
  • la vision binoculaire

📌 Une addition concave ne doit jamais être prescrite ; il faut tester l’addition dans des conditions proches des habitudes du sujet et vérifier son acceptation avant prescription.

• Les plaintes pouvant justifier une addition sont : une vision de loin floue après une vision de près prolongée, un embrouillement de près, des signes asthénopiques, des maux de tête

📌 En cas de LAG supérieur à 0,75 δ en skiascopie hétérodynamique ou en MEM, le premier essai d’addition vise à ramener le LAG à 0,25 δ ; si le LAG dépasse 1 δ en skiascopie isodynamique, il vise à le ramener à 0,50 δ ; un essai est également possible en présence d’un LEAD.

Compléments

📌 En cas d’amplitude accommodative inférieure aux normes, un essai d’addition peut être envisagé après exclusion d’une cause organique et examen de la possibilité ou de l’efficacité d’un entraînement visuel ; une vision de loin trop concave ne doit pas être compensée par une addition.

📌 Une addition peut être prescrite si l’ARN est inférieur à la norme afin de rééquilibrer l’ARN et l’ARP ; les sujets ésophores de près avec un rapport AC/A élevé peuvent en bénéficier après corrélation avec le LAG et les phories associées.

• L’essai d’addition comprend : une mesure de l’acuité visuelle de près avec et sans addition, une comparaison du confort avec des variations de ±0,25 δ, une mesure du parcours de vision nette de près, une vérification de l’adéquation entre addition et distance de travail, une mesure de l’acuité stéréoscopique avec et sans addition

📖 10. Addition chez le presbyte

★ À maîtriser

• Chez le presbyte, le rock accommodatif et les fixations sautées sont inutiles ; la réponse accommodative se mesure avec une addition juste suffisante pour lire le test, et le PPA se mesure de la même façon avec addition si nécessaire.

• Chez le presbyte, l’ARN et l’ARP se mesurent selon la même méthode que chez le non-presbyte et servent à vérifier l’adéquation de l’addition ; la norme utilisée est ARN ≥ ARP.

• Pour déterminer l’addition à partir du PPA, le sujet ne doit utiliser que les deux tiers ou la moitié de son accommodation maximale restante, et le PPA de référence est mesuré par push-up.

📐 Formule - L’addition calculée à partir du point neutre à 40 cm vérifie $\text{ADD}=\text{sphère de PN à 40 cm}-\text{sphère VL}-\text{LAG selon l’âge}$.

• Le LAG à soustraire dans le calcul de l’addition est de +0,75 δ avant 40 ans, +0,50 δ de 40 à 50 ans, +0,25 δ de 50 à 60 ans et plan après 60 ans.

📐 Formule - L’addition calculée à partir de l’ARN et de l’ARP vérifie $\text{ADD}=\frac{\text{ARN}+\text{ARP}}{2}+\text{addition de départ}$.

Compléments

📐 Formule - Chez le presbyte, l’amplitude accommodative mesurée au PPA vérifie $\text{Amplitude d’accommodation}=\text{proximité du test}-\text{ADD}$.

• Les tests de mesure du LAG sont :
  • la skiascopie dynamique
  • le duochrome binoculaire
  • les cylindres croisés fixes binoculaires