Fiche de révision : Vision de près

📋 Plan du Cours

1. Évaluation de la vision de près
2. Accommodation : anatomie et mécanismes
3. Convergence : anatomie et mécanismes
4. Vision de près du non-presbyte
5. Interprétation du lag accommodatif
6. Facteurs et écarts du lag

📖 1. Évaluation de la vision de près

★ À maîtriser

• L’évaluation de la vision de près est indispensable quel que soit l’âge du patient et fait partie de l’évaluation de ses capacités binoculaires.

📌 Face à une plainte ou à un résultat anormal en vision de près, il faut rechercher une cause accommodative ou un problème de convergence, deux fonctions liées neurophysiologiquement.

• Le bilan de vision de près comporte :
  • l’acuité visuelle
  • le retard accommodatif
  • l’amplitude d’accommodation
  • la disparité de près ou phorie associée

Compléments

• Les plaintes de vision de près peuvent être liées à une sollicitation importante et croissante, et les capacités de près varient notamment avec la fatigue, le stress et les conditions de travail.

• Les tests complémentaires possibles sont :

  • l’ARN/ARP
  • la flexibilité accommodative
  • les phories dissociées
  • les réserves fusionnelles

📖 2. Accommodation : anatomie et mécanismes

★ À maîtriser

• Le muscle ciliaire, innervé par le nerf oculomoteur commun (III), contrôle le processus actif de l’accommodation.

• L’accommodation est un processus binoculaire à la fois réflexe et volontaire, faisant intervenir quatre mécanismes neurophysiologiques distincts.

• L’accommodation tonique intervient en l’absence de stimulus visuel et explique le dark focus et la myopie nocturne ; dans l’obscurité, le sujet accommode d’environ 1,00 dioptrie.

Compléments

• Le corps ciliaire comprend une partie musculaire formée de fibres circulaires, radiaires et longitudinales, responsable de l’accommodation, et une partie sécrétoire composée des procès ciliaires qui sécrètent l’humeur aqueuse.

📌 L’accommodation réflexe répond à la perception d’un stimulus flou et au désir de le voir net ; pour les faibles accommodations, elle est uniquement réflexe.

• L’accommodation de vergence répond à un stimulus perçu binoculairement et au désir inné de fusion, tandis que l’accommodation de proximité répond à la conscience qu’un stimulus est proche et reste relativement faible.

📖 3. Convergence : anatomie et mécanismes

🔑 Notions clés & Définitions

• Convergence : Adduction simultanée des deux yeux, qui n’est pas nécessairement symétrique.

★ À maîtriser

📌 La convergence fusionnelle mobilise réflexement et volontairement les muscles adducteurs pour fusionner deux images disparates, tandis que la convergence accommodative est la réponse de vergence à un stimulus sollicitant l’accommodation selon la relation AC/C.

Compléments

• Les muscles adducteurs impliqués dans la convergence sont le droit interne (100 %) et les droits inférieur et supérieur (10 %).

• Les muscles adducteurs impliqués dans la convergence sont innervés par le nerf oculomoteur commun (III), qui innerve également le corps ciliaire.

📌 La convergence proximale répond à la conscience qu’un stimulus est proche, tandis que la convergence tonique est la composante de vergence présente en l’absence de stimulus fusionnel et correspond à la phorie dissociée.

📖 4. Vision de près du non-presbyte

★ À maîtriser

• Chez le non-presbyte, la vision de près est une composante visuo-motrice qui peut expliquer et aider à traiter de nombreuses plaintes.

📌 Un résultat anormal isolé à un test de vision de près ne suffit pas à établir un diagnostic précis ; les résultats normaux et anormaux doivent être confrontés pour isoler la cause, poser un diagnostic et choisir un testing adapté aux plaintes.

Compléments

• Pour une cible placée à 33 cm, l’accommodation théorique est de 3,00 D, car elle devrait correspondre à la proximité du stimulus fixé.

• La réponse accommodative ne suit pas la même courbe que la proximité du stimulus accommodatif.

📖 5. Interprétation du lag accommodatif

★ À maîtriser

• À 40 cm, la norme du lag accommodatif est de +0,50 δ ± 0,25 δ.

Compléments

📌 À 40 cm, le lag accommodatif de l’œil droit et celui de l’œil gauche doivent différer de 0,25 δ au maximum.

📌 Si la mesure du lag est anormale, une seconde mesure par une autre méthode est recommandée.

• La mesure du lag peut aider à confirmer ou à suspecter un problème de vergence, un dysfonctionnement accommodatif ou un doute sur la réfraction de loin.

📌 Le lead correspond à une réponse accommodative en avance, tandis que le lag correspond à une réponse accommodative en retard.

💡 Astuce mémo

Lag positif : réponse insuffisante ; lead : réponse en avance.

📖 6. Facteurs et écarts du lag

★ À maîtriser

• Un lag inférieur à la norme peut être associé à un spasme accommodatif, à un excès accommodatif ou à une exophorie mal compensée, cette dernière pouvant entraîner l’accommodation par la relation accommodation-convergence.

• Un lag supérieur à la norme peut être associé à :

  • une insuffisance accommodative
  • une presbytie débutante
  • une réfraction de loin trop concave
  • une ésophorie mal compensée

Compléments

• Les examens à réaliser comprennent :

  • l’ARN/ARP
  • les facilités accommodatives
  • les phories associées et dissociées de près
  • le gradient

• Les examens à réaliser comprennent :

  • l’ARN/ARP
  • la révision de la réfraction de loin
  • l’amplitude accommodative
  • les phories associées et dissociées de près
  • le gradient

• Une différence entre le lag de l’œil droit et celui de l’œil gauche peut relever d’un problème fonctionnel : forte anisométropie ou mauvais équilibre binoculaire.

• Les causes pathologiques possibles sont : l’amblyopie, la cataracte, l’anisocorie, la pupille tonique d’Adie, le dysfonctionnement du troisième nerf crânien

• Les facteurs influençant le lag sont :

  • la profondeur de champ
  • l’amétropie
  • l’acuité visuelle
  • la qualité du stimulus
  • la proximité du test
  • l’aspect psychologique
  • la vision binoculaire