★ À maîtriser
Les voies biliaires intra-hépatiques convergent en canaux hépatiques droit et gauche, qui se réunissent au hile dans le confluent biliaire supérieur.
La voie biliaire principale comprend le canal hépatique commun, du confluent supérieur au confluent inférieur, puis le canal cholédoque jusqu’à la papille duodénale.
Compléments
Imaginez deux confluents successifs : le supérieur au hile, puis l’inférieur près du canal cystique.
★ À maîtriser
La bile est synthétisée par le foie et participe à la digestion des lipides ainsi qu’à l’élimination de certains déchets.
Entre les repas, la pression papillaire dépasse celle de la vésicule, ce qui entraîne le remplissage de celle-ci par le canal cystique.
Après les repas, la vésicule se contracte et la bile progresse par le canal cystique, le cholédoque puis la papille, dont l’ouverture permet son évacuation.
La vésicule ne fabrique pas la bile : elle la concentre en réabsorbant jusqu’à 90 % de son eau, ce qui concentre aussi une anomalie de composition.
Compléments
Entre les repas, la bile remplit la vésicule ; après le repas, la vésicule se contracte et expulse la bile.
★ À maîtriser
L’échographie évalue le calibre des voies biliaires, les calculs hyperéchogènes avec cône d’ombre, la paroi et l’environnement hépatique et pancréatique ; la voie biliaire principale est difficile à voir si elle n’est pas dilatée.
La CPRE, réalisée sous anesthésie générale et avec rayons X, est désormais presque exclusivement thérapeutique, notamment pour extraire un calcul cholédocien ou drainer les voies biliaires.
Le bilan biologique général comprend la NFS et la CRP pour rechercher une infection ou une inflammation, et le bilan hépatique comprend TGO, TGP, GammaGT, phosphatase alcaline et bilirubine pour rechercher un obstacle principal et une souffrance hépatique d’amont.
Compléments
📌 La bili-IRM visualise anatomiquement les voies biliaires jusqu’à la papille et le pancréas sans rayons X, mais son accès est différé et elle est surtout adaptée à la voie biliaire principale hors urgence.
L’écho-endoscopie détecte avec haute précision les mini-calculs et les calculs cholédociens, visualise le pancréas et peut être couplée à une sphinctérotomie ; elle nécessite une anesthésie générale et un médecin expérimenté.
Le scanner, accessible notamment en urgence et utilisant des rayons X, est choisi au cas par cas pour confirmer et documenter une complication biliaire.
La lipasémie est recherchée lorsqu’une pancréatite est suspectée.
★ À maîtriser
Les calculs cholestéroliques représentent 90 % des cas ; ils sont beige-sépia, de nombre et de taille variables, surtout vésiculaires et presque exclusivement observés chez l’adulte, et peuvent se calcifier.
Les calculs pigmentaires sont constitués de bilirubinate de calcium, sont noirs, siègent surtout dans le cholédoque et peuvent se rencontrer chez l’enfant.
La bile est constituée à 90 % d’eau et les substances qu’elle contient doivent être hydrosolubles pour ne pas précipiter.
📐 Formule - Le rapport doit être supérieur à 11 pour éviter la sursaturation de la bile en cholestérol.
La nucléation des calculs cholestéroliques nécessite un facteur tel qu’une impureté bactérienne, un grain de mucus ou un débris cellulaire, autour duquel les cristaux s’agrègent et grandissent.
Les calculs pigmentaires apparaissent en présence de bilirubine non conjuguée, non hydrosoluble, dans les voies biliaires, à la suite d’un excès de production, d’un défaut de conjugaison ou d’une déconjugaison locale.
Compléments
Les calculs cholestéroliques peuvent être uniques et volumineux ou très nombreux et minuscules, ces derniers pouvant former une boue biliaire appelée sludge.
Les sels biliaires fixent le cholestérol non hydrosoluble dans des micelles de solubilisation, qui comportent un pôle hydrophobe et un pôle hydrophile.
Bile sursaturée puis nucléation → cristaux qui s’agrègent et grandissent.
★ À maîtriser
Les œstrogènes augmentent l’élimination biliaire du cholestérol et la progestérone réduit la vidange vésiculaire par son effet antispasmodique sur le muscle lisse.
L’hérédité, l’ethnie et l’obésité favorisent la lithiase cholestérolique ; les cures d’amaigrissement répétées l’accentuent en augmentant l’excrétion biliaire du cholestérol.
L’excès de production de bilirubine non conjuguée, notamment lors d’une anémie hémolytique comme la sphérocytose ou maladie de Minkowski-Chauffard, peut provoquer des calculs pigmentaires, y compris chez l’enfant.
Compléments
La lithiase cholestérolique est environ deux à trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, et grossesse, grossesses répétées et traitements hormonaux peuvent accélérer son apparition chez une femme prédisposée.
Chez la femme, le risque de lithiase cholestérolique augmente brutalement à la puberté, tandis que chez l’homme il augmente plutôt linéairement avec l’âge ; la fréquence devient identique entre les sexes à un âge avancé.
La lithiase cholestérolique est rare en Afrique, fréquente en Scandinavie et en Amérique du Sud, atteint 100 % des femmes chez les Indiens Pima de l’Ouest américain et environ 15 à 20 % des femmes en France.
Chez le cirrhotique, le défaut de conjugaison hépatique et l’excès de production lié à l’hypersplénisme favorisent les calculs pigmentaires ; un ictère peut alors provenir d’une lithiase cholédocienne plutôt que d’une poussée d’insuffisance hépatique.
★ À maîtriser
Environ 80 % des patients porteurs d’une lithiase biliaire sont et resteront asymptomatiques.
La colique biliaire siège à l’épigastre et à l’hypocondre droit, et peut irradier vers le dos, la pointe de l’omoplate droite et l’épaule droite.
La colique biliaire peut durer quelques heures et ne s’accompagne pas de fièvre en l’absence de complication.
Compléments
La douleur de colique biliaire associe un fond douloureux permanent à des paroxysmes spasmodiques et peut s’accompagner de nausées, de vomissements non soulageants ou parfois de hoquet.
Le signe de Murphy est une interruption rapide de l’inspiration profonde provoquée par la douleur lors de la palpation appuyée de l’hypocondre droit ; il n’est pas spécifique.
★ À maîtriser
L’hydrocholécyste résulte du blocage du canal cystique par un calcul ; la vésicule continue à sécréter, se distend et devient douloureuse, sans fièvre ni anomalie habituelle de la NFS, de la CRP ou du bilan hépatique.
La cholécystite aiguë associe douleur intense, fièvre, empattement douloureux de l’hypocondre droit avec défense et bilan inflammatoire ou infectieux anormal ; le bilan hépatique reste le plus souvent normal car la voie biliaire principale est libre.
L’angiocholite aiguë survient lorsqu’un calcul migre de la vésicule vers le cholédoque ou s’y forme, et se manifeste classiquement par la succession douleur biliaire, fièvre avec frissons, puis ictère, même si le triptyque peut être incomplet.
L’angiocholite perturbe fortement le bilan biologique général et hépatique et peut entraîner un abcès du foie, une septicémie, une insuffisance rénale ou une pancréatite.
Un calcul enclavé dans la papille peut provoquer une pancréatite aiguë avec douleur, anomalie biologique et élévation de la lipasémie ; le scanner est indispensable.
Compléments
L’hydrocholécyste peut évoluer vers une cholécystite.
La cholécystite aiguë peut se compliquer de : abcès, péritonite biliaire, fistule, plus rarement, avec un segment du tube digestif
La cholécystite chronique expose rarement à un cancer agressif de la vésicule, diagnostiqué tardivement en raison d’un tableau clinique atypique.
Un empierrement progressif du cholédoque peut provoquer un ictère progressif qui mime une tumeur pancréatique obstructive, souvent chez un sujet âgé, et perturbe surtout le bilan hépatique.
Angiocholite : douleur, puis fièvre avec frissons, puis ictère.
★ À maîtriser
Une crise compliquée de cholécystite ou d’angiocholite requiert le traitement de la douleur, une hydratation et des antibiotiques à élimination biliaire : Rocephine ou Augmentin-Flagyl, avec Of locet-Flagyl en cas de contre-indication aux bêta-lactamines.
La chirurgie est indiquée en cas de crises répétées ou intenses et de complications telles qu’une cholécystite ; elle est si possible réalisée après refroidissement médical de l’inflammation.
La sphinctérotomie endoscopique sectionne au bistouri électrique le sphincter d’Oddi par voie endoscopique au travers de la papille, puis permet l’extraction des calculs par ballonnet ou panier de Dormia et éventuellement un drainage temporaire.
La sphinctérotomie endoscopique peut être réalisée en urgence, à froid ou en association avec la chirurgie ; ses principales indications sont l’urgence et la présence d’un patient sans vésicule, et l’atteinte du canal pancréatique expose à une pancréatite.
Compléments
La crise biliaire non compliquée est traitée par la diète et l’association d’antalgiques et d’antispasmodiques, notamment paracétamol et, au besoin, Spasfon en perfusion ; un AINS peut être utilisé avec protection gastrique selon l’âge.
Aucun traitement de fond n’est indiqué pour la lithiase pigmentaire, mais un traitement étiologique peut être entrepris, comme la splénectomie en cas de sphérocytose.
Les acides biliaires, notamment Delursan ou Cholurso, peuvent être discutés au cas par cas pour les calculs cholestéroliques, mais nécessitent plusieurs mois, sont inefficaces sur les calculs calcifiés ou de plus d’un centimètre et exposent à une rechute à l’arrêt.
La cholécystectomie, ablation de la vésicule, est réalisée presque exclusivement par cœlioscopie et parfois en ambulatoire chez un patient en bon état général avec une vésicule non compliquée.
En cas d’angiocholite, une exploration chirurgicale du cholédoque par le canal cystique ou un traitement endoscopique de la voie biliaire principale peut précéder une cholécystectomie différée.
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1. Où les canaux hépatiques droit et gauche se réunissent-ils après la convergence des voies biliaires intra-hépatiques ?
2. Quel trajet décrit correctement la voie biliaire principale, depuis le confluent supérieur jusqu’à son débouché ?
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Où convergent les canaux hépatiques droit et gauche ?
Au hile, dans le confluent biliaire supérieur.
Quelles structures composent la voie biliaire principale ?
Le canal hépatique commun et le canal cholédoque.
De quelle structure à quelle structure s’étend le canal hépatique commun ?
Du confluent biliaire supérieur au confluent biliaire inférieur.
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