Fiche de révision : Préanalytique en chimie clinique

📋 Plan du Cours

1. Définition et portée du préanalytique
2. Influences biologiques et erreurs
3. Intervenants et communication
4. Facteurs propres au patient
5. Identification et conformité
6. Conditions de prélèvement sanguin
7. Tubes et anticoagulants
8. Ordre et remplissage des tubes
9. Stockage et transport des échantillons
10. Préparation et homogénéisation
11. Interférences dues à l’hémolyse
12. Interférences dues à l’ictère et la lipémie
13. Détection et gestion des interférences

📖 1. Définition et portée du préanalytique

🔑 Notions clés & Définitions

• Préanalytique : Ensemble des étapes précédant l’analyse et susceptibles d’influencer son résultat.

★ À maîtriser

• Le préanalytique comprend les étapes suivantes : la prescription, la préparation du patient, le prélèvement, le stockage, le transport, la prise en charge des échantillons avant analyse

• Environ 25 % des erreurs préanalytiques ont des conséquences pour le patient.

Compléments

• La phase préanalytique est celle où survient la plus grande proportion des erreurs du circuit de laboratoire.

• De 70 à 85 % des décisions cliniques reposent sur des résultats d’analyse de laboratoire.

💡 Astuce mémo

Prescription → préparation → prélèvement → transport → analyse

📖 2. Influences biologiques et erreurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Interférence analytique : Facteur endogène ou exogène qui perturbe directement une méthode analytique.

★ À maîtriser

📌 Les facteurs liés au patient modifient la concentration d’un paramètre indépendamment d’une pathologie et sont pris en compte dans les valeurs de référence.

Compléments

• Les variations biologiques peuvent être prises en compte lors de l’interprétation si les informations pertinentes sont transmises au laboratoire.

• Une glycémie de 7,8 mmol/l chez un patient non à jeun peut correspondre à une vraie valeur dans son contexte, sans indiquer à elle seule une maladie.

• Un délai de plus de 2 heures avant le dosage d’un prélèvement sanguin hépariné peut entraîner une pseudohypoglycémie par diminution de la glycémie mesurée.

💡 Astuce mémo

Variation biologique : contexte du patient ; erreur : résultat compromis

📖 3. Intervenants et communication

★ À maîtriser

• Les intervenants à l’extérieur du laboratoire sont :

  • le prescripteur
  • le patient
  • le préleveur
  • le transporteur

• Au laboratoire, le personnel prend en charge les échantillons, vérifie leur conformité et les fiches de prescription, les identifie et les prépare notamment par centrifugation.

• Une bonne communication entre les participants prévient les malentendus et les erreurs dues à des informations absentes ou erronées.

Compléments

• La standardisation de la préparation, du prélèvement, du stockage et du transport vise la sécurité du patient et la réduction du coût des processus.

📖 4. Facteurs propres au patient

★ À maîtriser

• Les facteurs non modifiables comprennent :

  • le sexe
  • l’origine géographique
  • les différences ethniques

• Les facteurs modifiables à long terme comprennent :

  • l’âge
  • le poids
  • la grossesse
  • le stress prolongé
  • l’altitude

• Les facteurs modifiables à court terme comprennent :

  • les rythmes circadiens
  • le stress aigu
  • les stimulants
  • les drogues
  • les médicaments
  • l’effort physique
  • l’alimentation

Compléments

• La créatininémie est plus élevée dans la population d’Afrique subsaharienne que dans la population européenne, différence liée à la masse musculaire.

• Un repas riche en graisses peut rendre le plasma trouble et limiter l’utilité de l’échantillon au laboratoire.

📖 5. Identification et conformité

★ À maîtriser

• Les erreurs d’identification incluent :

  • les informations patient manquantes
  • les fiches de prescription absentes
  • l’étiquetage illisible

• Une erreur d’identification peut retarder ou empêcher l’attribution des résultats au patient, même si elle n’altère pas directement la qualité de l’échantillon.

Compléments

• Une étiquette mal apposée, sale, illisible, incorrecte ou absente peut empêcher le contrôle de l’échantillon et le scannage du code-barres.

📌 Un échantillon portant une étiquette illisible ou incomplète peut être refusé par le laboratoire.

📖 6. Conditions de prélèvement sanguin

★ À maîtriser

• Le passage de la position allongée à la position assise entraîne le transfert d’environ 12 % du volume plasmatique et de composants sanguins de petit volume vers l’espace extravasculaire.

• Le garrot provoque une pression de filtration veineuse qui entraîne une hémoconcentration, dont l’importance dépend de la durée et de l’intensité de la stase.

📌 Une stase au garrot d’une durée maximale de 60 secondes est acceptable et n’a pas d’effet significatif sur l’échantillon.

• Les dix premiers millilitres de sang prélevés à partir d’un cathéter doivent être éliminés pour éviter la contamination par des résidus de perfusion.

Compléments

📌 Les prélèvements doivent être effectués dans la même position afin de produire des résultats comparables.

• Ouvrir et fermer le poing ou tapoter fortement le site de ponction peut provoquer une augmentation substantielle du potassium.

📌 Le désinfectant doit sécher complètement avant la ponction afin d’éviter qu’il passe dans l’échantillon et altère les résultats.

📖 7. Tubes et anticoagulants

★ À maîtriser

• L’EDTA contient des sels potassiques et chélate le calcium, ce qui peut produire un potassium très élevé et un calcium très bas en cas de contamination de l’échantillon.

• Les sels d’héparine sont largement utilisés pour obtenir du plasma en chimie clinique, mais le sel utilisé doit être pris en compte lors du dosage.

Compléments

• L’EDTA chélate aussi des ions métalliques de charge égale ou supérieure à 2+, notamment le magnésium et le zinc, dont dépend l’activité enzymatique de la phosphatase alcaline.

📌 L’héparine de lithium peut perturber le dosage du lithium, tandis que l’héparine de sodium peut perturber le dosage du sodium.

• L’héparine amplifie l’effet inhibiteur de l’antithrombine sur les facteurs activés IIa et Xa, qui deviennent inactifs après formation d’un complexe irréversible.

📖 8. Ordre et remplissage des tubes

★ À maîtriser

📌 L’ordre de prélèvement indiqué est C puis S puis H puis E et/ou F, et enfin X.

📌 Le tube citraté pour l’hémostase doit respecter un rapport anticoagulant-sang de 1:9, car un sous-remplissage dilue le sang et allonge faussement les temps de coagulation.

Compléments

• Les additifs des tubes comprennent : le citrate de sodium, l’EDTA, l’héparine, un activateur de coagulation, le fluorure de sodium avec l’oxalate de potassium

• Le fluorure inhibe principalement l’énolase et limite ainsi la glycolyse dans le tube antiglycolytique.

📌 Les tubes doivent être utilisés avant leur date de péremption, car le vide ne remplit sa fonction que jusqu’à cette date lorsque le stockage est correct.

💡 Astuce mémo

C-S-H-E/F-X : citrate, sérum, héparine, EDTA/fluorure, autres

📖 9. Stockage et transport des échantillons

★ À maîtriser

• Lorsque le sérum ou le plasma reste en contact avec les cellules après centrifugation, des substances diffusent vers le liquide et peuvent notamment augmenter la LDH et le potassium.

• La glycolyse continue dans les cellules sanguines in vitro et peut abaisser rapidement la glycémie si le sérum ou le plasma n’est pas séparé des cellules.

📌 Les échantillons doivent être transmis au laboratoire aussi rapidement que possible et dans de bonnes conditions de transport.

Compléments

• Un échantillon non fermé hermétiquement peut subir une évaporation qui en modifie la concentration.

📌 Les échantillons contenant de l’ammonium doivent être acheminés dans la glace pour éviter la formation in vitro d’ammonium par désamination de la glutamine.

📌 Les échantillons destinés au dosage de paramètres sensibles à la lumière, comme la bilirubine, doivent être protégés de la lumière pendant le transport et le stockage.

💡 Astuce mémo

Cellules non séparées → diffusion et métabolisme in vitro

📖 10. Préparation et homogénéisation

★ À maîtriser

• Le sang prélevé doit être mélangé doucement par 5 à 10 retournements lents afin d’homogénéiser les additifs, sans agiter le tube.

• Le sérum doit coaguler dans un tube placé en position debout avant sa centrifugation afin d’éviter une post-coagulation et la formation de fibrine.

• Les échantillons décongelés et ceux qui viennent d’arriver doivent être suffisamment mélangés avant l’analyse pour redistribuer les substances dissoutes.

Compléments

📌 La centrifugation doit respecter les durées d’attente, une température adéquate, la fermeture hermétique des tubes ainsi que la durée et la vitesse recommandées.

• Un refroidissement ou un réchauffement extrême dans la centrifugeuse peut provoquer une hémolyse, et la centrifugation en récipient ouvert peut entraîner une évaporation.

📖 11. Interférences dues à l’hémolyse

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémolyse : Lyse des érythrocytes qui libère leurs composants dans le plasma ou le sérum.

★ À maîtriser

• L’hémolyse perturbe les analyses par : la libération de composants intracellulaires, l’interférence de la coloration avec les mesures photométriques, la perturbation de réactions chimiques analytiques

Compléments

• L’hémoglobine libérée colore le sérum ou le plasma du rose au rouge, coloration perceptible à partir de 20 à 30 mg/dl d’hémoglobine libre.

• La concentration de LDH est 160 fois plus élevée dans les érythrocytes que dans le plasma.

• Les causes préanalytiques d’hémolyse comprennent : un garrot trop serré, une aiguille d’un diamètre trop petit, le transfert du sang à la seringue, l’agitation de l’échantillon, l’exposition à des températures extrêmes, un délai d’acheminement trop long et une séparation après plus de 2 heures, une centrifugation trop longue ou trop forte, la congélation du sang total

📌 L’hémolyse in vivo correspond à la destruction intravasculaire des érythrocytes, tandis que l’hémolyse in vitro survient dans l’échantillon après le prélèvement.

📖 12. Interférences dues à l’ictère et la lipémie

★ À maîtriser

• La bilirubine peut interférer par absorption spectrophotométrique et par interférence chimique avec les méthodes utilisant le H2O2.

• La lipémie peut augmenter l’absorbance apparente et diffuser la lumière, perturbant notamment les méthodes turbidimétriques et néphélométriques.

• Lors d’une hyperlipémie importante, l’augmentation de la fraction lipidique réduit la proportion aqueuse du plasma et peut entraîner une baisse artéfactuelle des concentrations mesurées de molécules hydrophiles.

📌 Une lipémie importante peut produire une pseudohyponatrémie avec la potentiométrie indirecte, contrairement à la potentiométrie directe.

Compléments

• La bilirubine agit comme molécule réductrice sur le H2O2 et produit un biais négatif dans les méthodes TRINDER/PAP de dosage du glucose, de l’acide urique, du cholestérol et des triglycérides.

• Le plasma est constitué d’environ 93 % d’eau et 7 % de constituants non aqueux, principalement des protéines et des lipides.

• Une lipémie importante peut rendre l’échantillon visiblement trouble à partir de 3,4 mmol/l de triglycérides.

• Après centrifugation d’un échantillon lipémique, les analytes liposolubles se concentrent davantage dans la partie supérieure et les analytes hydrosolubles dans la partie inférieure.

• La lipémie peut perturber l’électrophorèse, modifier l’accessibilité des analytes liposolubles aux réactifs et affecter des immunodosages en perturbant les interactions antigène-anticorps.

📖 13. Détection et gestion des interférences

★ À maîtriser

• Les indices HIL automatisés estiment semi-quantitativement l’hémolyse, l’ictère et la lipémie à partir de mesures spectrophotométriques et alertent l’opérateur sur des sources potentielles d’erreur.

📌 Selon le degré et l’impact de l’hémolyse, un échantillon peut être refusé comme non conforme ou accepté avec un résultat rendu sous réserve.

Compléments

• La lecture visuelle des interférences HIL dépend de leur concentration et peut varier selon l’expérience et la capacité de l’observateur à distinguer les couleurs.

• Les procédures de laboratoire définissent les critères d’acceptation ou de refus des échantillons selon leur conformité préanalytique.

• Les erreurs préanalytiques les plus fréquentes présentées sont l’hémolyse à 44 %, le sous-remplissage à 17 %, les caillots en hémostase à 31 % et les autres erreurs à 8 %.

💡 Astuce mémo

HIL : hémolyse, ictère, lipémie

📊 Tableaux de synthèse

Variations biologiques selon leur horizon

Mécanismes des interférences de la lipémie