Fiche de révision : Surcharge en fer et hémoglobinopathies

📋 Plan du Cours

1. Suspicion de surcharge martiale
2. Physiopathologie de l’hémochromatose HFE
3. Diagnostic de l’hépatosidérose
4. Évolution et traitement HFE
5. Intoxication aiguë par le fer
6. Carence martiale chez le sportif
7. Structure et fonction de l’hémoglobine
8. Hémoglobines normales et électrophorèse
9. Thalassémies et anomalies quantitatives
10. Hémoglobinoses et drépanocytose
11. Dépistage et interprétation biologique
12. Situations cliniques et prise en charge

📖 1. Suspicion de surcharge martiale

🔑 Notions clés & Définitions

• Surcharge martiale : Accumulation excessive de fer dans l’organisme, souvent révélée par une asthénie, une hépatomégalie, des arthropathies ou des douleurs articulaires.

★ À maîtriser

📌 En cas de suspicion d’hypersidérose, le bilan initial associe le coefficient de saturation de la transferrine et la ferritine, puis peut être complété par un bilan hépatique et une IRM hépatique.

📌 Un CST inférieur à 45 % oriente vers une surcharge en fer non hémochromatosique, tandis qu’un CST supérieur à 45 % conduit à rechercher une mutation HFE.

Compléments

• L’IRM hépatique confirme et évalue la surcharge hépatique en fer, appelée hépatosidérose.

💡 Astuce mémo

Signes cliniques → CST/ferritine → IRM → recherche de cause

📖 2. Physiopathologie de l’hémochromatose HFE

🔑 Notions clés & Définitions

• HFE : Protéine membranaire exprimée par les entérocytes et les hépatocytes, qui participe au complexe hépatique détectant le statut martial.

📝 Points essentiels

• Lorsque le fer augmente, HFE se dissocie de TfR1, s’associe à TfR2 et stimule la production hépatique d’hepcidine, qui ferme la ferroportine et limite l’absorption, le transport et le recyclage du fer.

📌 La mutation HFE, principalement C282Y, est autosomique récessive et entraîne un déficit d’hepcidine, une ferroportine durablement ouverte et une surcharge progressive en fer.

💡 Astuce mémo

Mutation HFE → déficit d’hepcidine → ferroportine ouverte → surcharge en fer

📖 3. Diagnostic de l’hépatosidérose

🔑 Notions clés & Définitions

• Hépatosidérose métabolique : Association d’une hyperferritinémie à un CST normal ou légèrement augmenté dans le contexte d’un syndrome métabolique et d’une stéatose hépatique non alcoolique.

📝 Points essentiels

• Les principales causes secondaires sont:
  • Transfusions répétées
  • Traitements martiaux
  • Certaines dysérythropoïèses

💡 Astuce mémo

CST élevé : hémochromatose HFE possible ; CST normal : surcharge métabolique possible

📖 4. Évolution et traitement HFE

★ À maîtriser

• L’hémochromatose HFE a une prévalence estimée en France entre 1/200 et 1/1000 selon les régions et une pénétrance biologique incomplète.

• L’histoire naturelle de l’hémochromatose HFE comprend cinq stades : asymptomatique, biologique initial, biologique avec CST supérieur à 45 % et ferritine augmentée, clinique, puis viscéral.

📌 Le traitement principal de l’hémochromatose HFE repose sur des saignées régulières qui retirent du fer contenu dans l’hémoglobine des globules rouges.

Compléments

• La survie est comparable à celle de la population générale si la désaturation est obtenue avant l’installation d’une cirrhose.

💡 Astuce mémo

Asymptomatique → biologique → clinique → viscéral

📖 5. Intoxication aiguë par le fer

★ À maîtriser

• L’intoxication aiguë par le fer évolue d’une atteinte gastro-intestinale vers une phase de latence, puis vers une toxicité systémique pouvant provoquer un coma, une hépatite toxique ou une insuffisance rénale.

📌 Une concentration de fer circulant supérieure à 90 micromoles/L correspond à une toxicité sévère nécessitant une chélation par le Desféral, tandis qu’une concentration supérieure à 180 micromoles/L comporte un risque vital important.

Compléments

• Un comprimé de Tardyferon apporte environ 90 mg de fer, et l’ingestion d’environ 40 comprimés peut provoquer une surcharge aiguë importante.

💡 Astuce mémo

Digestive → latence → systémique → défaillance viscérale

📖 6. Carence martiale chez le sportif

★ À maîtriser

• Chez la triathlète étudiée, la ferritine à 20 µg/dL est inférieure aux valeurs de référence de 25 à 150 et confirme une carence martiale absolue.

📌 La prise en charge de cette carence martiale repose sur un traitement martial pendant au moins trois mois, jusqu’à normalisation de la ferritine, avec contrôle biologique précoce.

Compléments

• La course d’endurance favorise les pertes de fer par transpiration, saignements intestinaux occultes, hématurie et hémolyse.

💡 Astuce mémo

Endurance et pertes de fer → ferritine basse → traitement martial

📖 7. Structure et fonction de l’hémoglobine

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémoglobine : Protéine tétramérique dont chaque sous-unité contient un groupe hème avec un atome de fer Fe²⁺ capable de fixer réversiblement l’oxygène.

★ À maîtriser

• L’hémoglobine est localisée dans les hématies et les réticulocytes et transporte l’oxygène.

Compléments

• Les concentrations adultes normales d’hémoglobine sont de 12 à 16 g/dL chez la femme et de 13,5 à 17,5 g/dL chez l’homme.

💡 Astuce mémo

Hémoglobine = Hème + Globines

📖 8. Hémoglobines normales et électrophorèse

📝 Points essentiels

• Les hémoglobines normales sont:

  • HbA α2β2
  • HbF α2γ2
  • HbA2 α2δ2

• Après la naissance, les gènes gamma s’éteignent progressivement et les gènes bêta s’expriment, ce qui remplace principalement l’HbF par l’HbA.

• Chez l’adulte, l’électrophorèse montre environ 97 % d’HbA, 2 à 3 % d’HbA2 et moins de 1 % d’HbF.

💡 Astuce mémo

HbF fœtale → extinction gamma → HbA adulte

📖 9. Thalassémies et anomalies quantitatives

★ À maîtriser

📌 Les thalassémies sont des anomalies quantitatives dues à un défaut de synthèse d’une chaîne de globine, tandis que les hémoglobinoses sont des anomalies qualitatives produisant une hémoglobine structurellement anormale.

• Dans la bêta-thalassémie, la diminution des chaînes bêta crée un excès relatif de chaînes alpha qui précipitent dans les précurseurs érythroïdes, provoquant une hypochromie et une microcytose.

📌 Une bêta-thalassémie β0 correspond à un défaut total d’expression du gène bêta, tandis qu’une bêta-thalassémie β+ correspond à un défaut partiel d’expression.

Compléments

• Les quatre gènes alpha sont situés sur le chromosome 16, tandis que les gènes bêta, delta et gamma sont situés sur le chromosome 11.

• Les formes cliniques sont:

  • Bêta-thalassémie majeure : hémoglobine inférieure à 7 g/dL
  • Bêta-thalassémie intermédiaire : hémoglobine entre 7 et 10 g/dL
  • Bêta-thalassémie mineure : hémoglobine supérieure à 10 g/dL
  • Bêta-thalassémie silencieuse

💡 Astuce mémo

Thalassémie : quantité de chaînes diminuée ; hémoglobinose : structure modifiée

📖 10. Hémoglobinoses et drépanocytose

★ À maîtriser

• Dans la drépanocytose, une mutation du sixième codon de la chaîne bêta remplace l’acide glutamique par une valine et produit l’HbS.

• La désoxygénation de l’HbS favorise sa polymérisation, ce qui déforme les globules rouges et provoque une falciformation, une hémolyse et des crises vaso-occlusives.

📌 Le sujet hétérozygote A/S est généralement asymptomatique, tandis que le sujet homozygote S/S présente une anémie hémolytique chronique et des crises vaso-occlusives.

Compléments

• Les facteurs déclenchants sont:
  • Hypoxie
  • Acidose
  • Infection
  • Déshydratation

💡 Astuce mémo

Mutation β6 → HbS → polymérisation désoxygénée → falciformation

📖 11. Dépistage et interprétation biologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Électrophorèse de l’hémoglobine : Sépare et quantifie les différentes fractions d’hémoglobine selon leur mobilité électrophorétique et permet d’identifier des variants.

★ À maîtriser

• Les principales indications sont:

  • Anémie microcytaire
  • Enquête familiale
  • Grossesse
  • Dépistage néonatal
  • Origine géographique à risque

• Depuis le 1er novembre 2024, le dépistage néonatal de la drépanocytose est généralisé à tous les nouveau-nés.

Compléments

• L’électrophorèse capillaire utilise des capillaires de silice, un champ électrique et un courant d’électro-endosmose pour séparer rapidement les protéines, en environ cinq minutes.

💡 Astuce mémo

Hémogramme → ferritine → électrophorèse → enquête familiale

📖 12. Situations cliniques et prise en charge

★ À maîtriser

📌 Une anémie microcytaire persistante malgré la correction de la ferritine doit faire rechercher un syndrome thalassémique par électrophorèse de l’hémoglobine et dosage de la ferritine.

• Une HbA2 augmentée à l’électrophorèse oriente vers une bêta-thalassémie mineure.

• En cas de bêta-thalassémie mineure ou de trait drépanocytaire chez une personne ayant un projet de grossesse, l’enquête familiale et l’exploration du conjoint permettent d’évaluer le risque pour l’enfant.

Compléments

📌 Chez une femme enceinte anémique d’origine méditerranéenne, moyen-orientale, extrême-orientale, africaine, caribéenne ou de l’océan Indien, une hémoglobinopathie doit être recherchée par électrophorèse et éventuellement dosage de l’HbS.

📊 Tableaux de synthèse

Principales anomalies de l’hémoglobine

Repères du bilan martial