QCM : Assurance complémentaire santé — 10 questions

Questions et réponses du QCM

1. Quelle condition doit généralement être remplie avant qu’une garantie de complémentaire santé puisse intervenir ?

Le régime de base doit avoir remboursé une partie des frais ou honoraires
L’assureur doit avoir validé un devis avant la réalisation du soin
Le soin doit avoir fait l’objet d’une déclaration préalable
L’assuré doit avoir transmis une facture à plusieurs organismes

Le régime de base doit avoir remboursé une partie des frais ou honoraires

Explication

En principe, le remboursement complémentaire intervient après celui du régime de base, selon le principe « pas de remboursement principal, pas de remboursement complémentaire ». La déclaration préalable concerne certains soins prévisibles et ne constitue pas la condition générale de toute intervention complémentaire.

2. Quel moyen peut être utilisé pour déclarer un sinistre de santé auprès de l’organisme concerné ?

La demande d’accord préalable pour toute dépense de santé engagée
La transmission d’une feuille de soins, d’une ordonnance ou d’une facture
La présentation d’un justificatif uniquement lorsque le soin est prévisible
L’envoi d’un devis après chaque acte médical réalisé

La transmission d’une feuille de soins, d’une ordonnance ou d’une facture

Explication

Un sinistre peut être déclaré par l’envoi de pièces comme une feuille de soins, une ordonnance ou une facture, ou par télétransmission via la carte Vitale. La déclaration préalable s’applique à certains soins prévisibles, et non à l’ensemble des dépenses de santé.

3. Comment déterminer le remboursement de l’assureur complémentaire pour un soin couvert par une formule exprimée en pourcentage ?

En additionnant la BRSS et les frais réels, puis en retirant la participation forfaitaire de l’assuré
En appliquant le pourcentage de la formule au montant déjà remboursé par le régime obligatoire
En appliquant le pourcentage de la formule aux frais réels, sans tenir compte du remboursement du régime obligatoire
En appliquant le pourcentage de la formule à la BRSS, dans la limite des frais réels, puis en déduisant les remboursements et participations prévus

En appliquant le pourcentage de la formule à la BRSS, dans la limite des frais réels, puis en déduisant les remboursements et participations prévus

Explication

Le calcul part de la BRSS multipliée par le pourcentage prévu, dans la limite des frais réels, puis tient compte des remboursements du régime obligatoire et des participations ou franchises. La BRSS sert de base de calcul et ne correspond pas nécessairement aux frais réels.

4. Un assuré engage 200 euros de frais réels, reçoit 120 euros du régime obligatoire et 50 euros de son assureur : quel est son restant à charge ?

50 euros
80 euros
170 euros
30 euros

30 euros

Explication

Le restant à charge se calcule en soustrayant les remboursements du régime obligatoire et de l’assureur aux frais réels : 200−120−50=30200 - 120 - 50 = 30 euros. La somme de 50 euros correspond au remboursement de l’assureur, et non au montant restant dû.

5. Quelle est la condition principale pour la mise en œuvre d’une garantie de complémentaire santé ?

La présentation d’un devis signé par le professionnel de santé.
L’acceptation de l’assuré par l’assureur après examen médical.
Le remboursement préalable d’honoraires ou de frais par le régime de base.
La déclaration de sinistre dans un délai de 48 heures.

Le remboursement préalable d’honoraires ou de frais par le régime de base.

Explication

La condition essentielle est le remboursement préalable par le régime de base, selon le principe « pas de remboursement principal, pas de remboursement complémentaire ». La déclaration de sinistre ou la présentation d’un devis ne sont pas des conditions obligatoires pour la mise en œuvre.

6. Quel est le rôle principal de la formule de calcul du remboursement par l’assureur dans le cadre des soins courants ?

Établir un plafond annuel de remboursement pour chaque type de soin.
Fixer un montant fixe pour tous les actes médicaux, indépendamment des frais réels.
Déterminer le montant remboursé en fonction du BRSS et du pourcentage choisi, dans la limite des frais réels.
Calculer le reste à charge de l’assuré en fonction du tarif de la sécurité sociale.

Déterminer le montant remboursé en fonction du BRSS et du pourcentage choisi, dans la limite des frais réels.

Explication

La formule permet de calculer le montant remboursé en multipliant la BRSS par le pourcentage de la formule, tout en respectant la limite des frais réels. Contrairement à un montant fixe, cette méthode adapte le remboursement au coût réel de l’acte.

7. Quand a été mis en place le dispositif 100 % Santé pour les lunettes de qualité, comprenant monture et verres ?

Depuis le 1er janvier 2019
Depuis le 1er juillet 2020
Depuis le 1er janvier 2020
Depuis le 1er juillet 2019

Depuis le 1er janvier 2020

Explication

Le dispositif 100 % Santé pour les lunettes a été instauré à partir du 1er janvier 2020, permettant une prise en charge intégrale par l’Assurance Maladie et la complémentaire. La date de janvier 2020 marque son entrée en vigueur, contrairement aux autres options qui sont incorrectes.

8. En quoi la prise en charge des équipements optiques dans le cadre du dispositif 100 % Santé diffère-t-elle de la prise en charge des autres soins médicaux ?

Le renouvellement des lunettes est limité à 2 ans, ce qui n'est pas le cas pour la plupart des autres équipements médicaux.
Les lunettes sont remboursées uniquement si elles sont de classe A ou B, alors que d'autres soins n'ont pas de classification spécifique.
La gamme de lunettes de qualité est intégralement prise en charge, contrairement à la plupart des autres soins qui nécessitent une participation financière.
Les lentilles de contact ne sont pas couvertes par le dispositif 100 % Santé, contrairement aux lunettes.

La gamme de lunettes de qualité est intégralement prise en charge, contrairement à la plupart des autres soins qui nécessitent une participation financière.

Explication

Le dispositif 100 % Santé offre une prise en charge intégrale pour une gamme spécifique de lunettes, ce qui est unique comparé à d'autres équipements visuels ou soins médicaux. La différence principale réside dans cette prise en charge totale, permettant de réduire le reste à charge.

9. Quelles sont les conséquences d’un recours exercé par l’assureur complémentaire contre un tiers responsable suite à un dommage corporel ?

L’assureur doit obligatoirement couvrir l’intégralité des frais, sans possibilité de recours contre le tiers responsable.
L’assureur ne peut exercer aucun recours si le dommage est causé par un accident de sport.
L’assureur peut uniquement exercer un recours si le dommage a été causé par une agression ou un acte de terrorisme.
L’assureur peut obtenir le remboursement des prestations versées en se substituant aux droits de l’assuré contre le responsable.

L’assureur peut obtenir le remboursement des prestations versées en se substituant aux droits de l’assuré contre le responsable.

Explication

Le recours subrogatoire permet à l’assureur de récupérer les sommes versées en se substituant aux droits de l’assuré contre le tiers responsable. La réponse incorrecte évoque une impossibilité qui n’est pas conforme à la législation en cas de prestations indemnitaires.

10. Comment l'assureur complémentaire doit-il appliquer le principe de remboursement en pratique lorsqu'il intervient après le régime de base pour un soin non pris en charge par ce dernier ?

Il doit rembourser directement le patient sans tenir compte du remboursement du régime obligatoire.
Il doit rembourser en premier lieu le montant total des frais, puis déduire sa part selon la formule de garantie.
Il doit appliquer un pourcentage fixe de 50 % sur le montant total des frais, indépendamment du remboursement du régime de base.
Il doit attendre le remboursement du régime de base, puis compléter jusqu'à la limite de la garantie souscrite.

Il doit attendre le remboursement du régime de base, puis compléter jusqu'à la limite de la garantie souscrite.

Explication

L'assureur complémentaire intervient après le remboursement du régime obligatoire, en complétant selon la formule de garantie. La pratique consiste à compléter le remboursement après que le régime de base a remboursé sa part, conformément au principe « pas de remboursement principal, pas de remboursement complémentaire ».

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Quelle est la première condition pour une garantie de complémentaire santé ?

Le remboursement préalable par le régime de base.

Comment peut-on déclarer un sinistre de santé ?

Par feuille de soins, ordonnance, facture, télétransmission via carte Vitale, ou déclaration préalable.

Comment se calcule le montant remboursé par l’assureur ?

Il correspond à BRSS×% de la formuleBRSS \times \%\ de\ la\ formule limité aux frais réels, moins le remboursement obligatoire et les franchises.

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